萬(wàn)玉紅, 劉紅梅, 楊玉紅

(鞍山鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院, 1. 腎臟內(nèi)科; 2. 透析中心; 3. 腹膜透析中心, 遼寧 鞍山, 114002)

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預(yù)防性護(hù)理對(duì)腹膜透析患者導(dǎo)管感染率的影響

萬(wàn)玉紅1, 劉紅梅2, 楊玉紅3

(鞍山鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院, 1. 腎臟內(nèi)科; 2. 透析中心; 3. 腹膜透析中心, 遼寧 鞍山, 114002)

預(yù)防性護(hù)理; 腹膜透析; 導(dǎo)管感染; 生活質(zhì)量

慢性腎衰竭的早期癥狀不顯著，許多患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已處于病情的終末期，即尿毒癥。透析是治療尿毒癥的重要手段，尤其是近年來(lái)隨著人們生活水平和醫(yī)療保障制度的不斷完善，進(jìn)行透析治療的尿毒癥患者越來(lái)越多。選擇合理有效的透析方式是降低尿毒癥患者病死率，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。腹膜透析是治療尿毒癥的一種重要方式，其作用原理是利用腹膜的彌散以及超濾作用，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分。但腹膜透析導(dǎo)管出口處感染已成為腹膜透析的主要并發(fā)癥，可誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生，影響了治療順利進(jìn)行[1]。因此，在腹膜透析的過(guò)程在積極預(yù)防導(dǎo)管感染是十分必要的。本科室于2015年1月—2016年8月對(duì)腹膜透析的患者采用預(yù)防性護(hù)理，有效降低了導(dǎo)管感染的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

220例腹膜透析的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性腎衰竭終末期的診斷標(biāo)準(zhǔn); 均知情同意參與本研究; 透析時(shí)間>3個(gè)月; 血紅蛋白<110 g/L; 近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂; 近3個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定; 未合并惡性腫瘤; 無(wú)嚴(yán)重的感染、心力衰竭、肝功能損害、消化道出血等合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他免疫性疾病; 近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)免疫制劑、輸血、激素等治療者; 治療期間轉(zhuǎn)為腎移植治療或死亡病例; 重度營(yíng)養(yǎng)不良者; 嚴(yán)重的精神、心理疾病; 已合并有感染者。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，分為觀察組和對(duì)照組各110例。觀察組男66例，女42例，年齡18～75歲，平均(55.2±15.5)歲; 透析時(shí)間7～60個(gè)月，平均(37.8±15.0)個(gè)月; 每天透析時(shí)間12～24 h, 平均(18.5±6.5) h; 體質(zhì)量47～75 kg, 平均(61.5±14.2) kg; 原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎52例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病34例。對(duì)照組男69例，女41例，年齡18～75歲，平均(56.5±16.2)歲; 透析時(shí)間3～56個(gè)月，平均(36.2±14.5)個(gè)月; 每周透析時(shí)間8～12 h, 平均(10.2±2.3) h; 體質(zhì)量45～74 kg, 平均(61.2±13.5) kg; 原發(fā)性疾病：慢性腎小球腎炎59例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病30例。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均采用葡萄糖濃度為1.5%～2.5%的腹膜透析液, 2L/次，每天更換4袋，留腹時(shí)間根據(jù)水鈉潴留情況決定。根據(jù)腹膜平衡實(shí)驗(yàn)、超濾情況對(duì)透析方案進(jìn)行調(diào)整。每周2～3次。對(duì)照組透析期間采用常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行腹膜透析規(guī)范護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用預(yù)防性護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管感染。

1.2.1 集中健康教育：由科室相關(guān)工作年齡≥5年、溝通能力好、有同情心、專(zhuān)業(yè)知識(shí)過(guò)硬、責(zé)任心強(qiáng)的高年資護(hù)士對(duì)家屬實(shí)施健康教育。干預(yù)時(shí)間選擇在每次透析前，每周3次，根據(jù)患者的透析時(shí)間安排決定。干預(yù)的地點(diǎn)選擇科室會(huì)議室，采用集中講課的形式。時(shí)間為30～40min。健康教育的內(nèi)容制成多媒體課件、圖文形式或者視頻形式便于拷貝給患者。發(fā)放給患者圖文并茂的宣傳資料，結(jié)合事先制作好的多媒體課件進(jìn)行講解。分為2個(gè)部分，首先進(jìn)行基礎(chǔ)理論鞏固，講解患者的原發(fā)病、腹膜透析的相關(guān)知識(shí)。了解患者對(duì)知識(shí)的掌握情況，根據(jù)不足進(jìn)行針對(duì)性講解。幫助患者勾畫(huà)講解的重點(diǎn)[2], 有利于患者自行復(fù)習(xí)。第二個(gè)階段進(jìn)行腹膜透析的個(gè)人護(hù)理、導(dǎo)管感染預(yù)防的理論和技能教學(xué)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管感染的危害性，告知患者如何預(yù)防觀察和預(yù)防感染。多采用示范和教學(xué)視頻的方式，培訓(xùn)患者的飲食衛(wèi)生、導(dǎo)管出口護(hù)理、個(gè)人手衛(wèi)生、無(wú)菌原則等內(nèi)容，教會(huì)患者ISPD指南中關(guān)于“出口處護(hù)理”的方法[3]。同時(shí)建立護(hù)理關(guān)懷微信平臺(tái)，指導(dǎo)有智能手機(jī)、可使用微信的家屬掃二維碼加入。平臺(tái)中分享腹膜透析的相關(guān)護(hù)理、保健知識(shí)，可反復(fù)閱讀。

1.2.2 飲食指導(dǎo)：講解合理飲食的重要性，根據(jù)患者的膳食標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者合理控制蛋白質(zhì)的攝入量，推薦優(yōu)質(zhì)蛋白食物(雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，少吃植物性蛋白)和新鮮蔬果。告知患者注意控制體質(zhì)量，體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)原來(lái)的3%～4%[4]。指導(dǎo)患者注意補(bǔ)充維生素和鐵劑，適量進(jìn)食含鉀高的食物(香蕉、橘子、西紅柿等)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抵抗力。指導(dǎo)患者根據(jù)自己病情選擇食物數(shù)量和品種，推薦食譜和營(yíng)養(yǎng)搭配，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者日常生活中參加力所能及的活動(dòng)，根據(jù)患者體力、年齡和興趣推薦所適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、如散步、瑜伽、太極拳等，以增強(qiáng)身體抵抗力。注意控制運(yùn)動(dòng)的量和強(qiáng)度，避免感冒的發(fā)生。

1.2.4 改進(jìn)導(dǎo)管出口處的護(hù)理：采用美皮康敷料護(hù)理導(dǎo)管出口處，每次用0.5%的溫和、無(wú)刺激的聚維酮碘清洗液以出口處為圓心由里向外擦洗3次后，用無(wú)菌棉簽吸干清洗液，將美皮康敷料(6cm×8.5cm)覆蓋于出口處，視敷料的情況每5～7d更換1次。

1.2.5 延續(xù)性護(hù)理：患者在院外時(shí)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)微信、電話(huà)、短信等形式繼續(xù)交流病情、不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及日常護(hù)理的情況，及時(shí)回答患者的疑問(wèn)，幫助患者解決遇到的問(wèn)題。告知患者注意休息，保持良好的睡眠和作息習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

于護(hù)理6個(gè)月后對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。導(dǎo)管感染預(yù)防知信行情況：以KAP理論框架設(shè)計(jì)知信行各模塊量表，設(shè)計(jì)腹膜透析患者的導(dǎo)管感染預(yù)防知信行調(diào)查問(wèn)卷，其中認(rèn)知因素的評(píng)估問(wèn)卷包括8項(xiàng)內(nèi)容，以“是”或“否”回答，滿(mǎn)分為8分。信念及理解狀況問(wèn)卷包括10項(xiàng)內(nèi)容，以“是”或“否”回答，滿(mǎn)分為10分。執(zhí)行行為問(wèn)卷包括9項(xiàng)內(nèi)容，以“是”或“否”回答，滿(mǎn)分為9分。導(dǎo)管出口處評(píng)分：采用《腹膜透析相關(guān)感染治療指南》的“出口評(píng)分系統(tǒng)(ESS)”進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括腫脹、皮膚紅腫、結(jié)痂、疼痛以及引流物5個(gè)方面，每個(gè)方面評(píng)分0、1、2分，表示程度逐漸嚴(yán)重，總評(píng)分>4分認(rèn)為發(fā)生感染。生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表包括5個(gè)維度(角色功能、社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能), 36個(gè)條目，各個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者導(dǎo)管感染預(yù)防知信行行為的比較

觀察組護(hù)理6個(gè)月后的導(dǎo)管感染預(yù)防的知識(shí)、信念和行為方面的得分以及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組患者ESS評(píng)分及導(dǎo)管感染發(fā)生率的比較

觀察組護(hù)理6個(gè)月后的ESS評(píng)分低于對(duì)照組，導(dǎo)管感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組患者導(dǎo)管感染預(yù)防知信行行為比較分

與對(duì)照組比較, *P<0.05

表2 2組患者ESS評(píng)分及導(dǎo)管感染發(fā)生率的比較([n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者生活質(zhì)量的比較

觀察組護(hù)理6個(gè)月后的角色功能、社會(huì)功能、軀體功能等方面的生活質(zhì)量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

腹膜透析需要進(jìn)行腹腔灌注，為滿(mǎn)足經(jīng)常性治療方便，而在腹壁留置導(dǎo)管。導(dǎo)管留置增加了患者腹膜、腹腔及腹壁的感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管感染是腹膜透析比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，感染可誘發(fā)嚴(yán)重的腹膜炎。研究[5-6]報(bào)道，導(dǎo)致腹膜炎的原因有13%是由于導(dǎo)管出感染所致。腹膜炎的出現(xiàn)增加了患者的死亡率。雖然腹膜透析的日益創(chuàng)新，但由導(dǎo)管出口處感染所導(dǎo)致的頑固性腹膜炎及復(fù)發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率卻有所增加[7]。減少腹膜透析所帶來(lái)的并發(fā)癥，減低導(dǎo)管感染的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為護(hù)理工作所追求的目標(biāo)。

表3 2組患者的生活質(zhì)量比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

預(yù)防性護(hù)理是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題，給予超前的護(hù)理措施以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。預(yù)防性護(hù)理對(duì)于防范各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。本研究為了降低腹膜透析患者導(dǎo)管感染的發(fā)生，實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施，包括集中健康教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、改進(jìn)導(dǎo)管出口處的護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理5項(xiàng)措施。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的護(hù)理6個(gè)月后患者預(yù)防導(dǎo)管感染的知信行行為較好, ESS評(píng)分較低，導(dǎo)管感染率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明預(yù)防性護(hù)理能夠改善腹膜透析患者的知信行行為和導(dǎo)管出口處的狀況，減少導(dǎo)管感染的發(fā)生。集中式健康教育是將患者組織起來(lái)進(jìn)行健康教育的一種模式，患者作為個(gè)體處于集體之中，在別人面前，自身的行為能力和水平會(huì)得到一定程度的提高?；颊咄ㄟ^(guò)反復(fù)參加集中式健康教育的講課，使健康教育的目標(biāo)更容易達(dá)到。而且健康教育采用階段式的模式，不同時(shí)期的健康教育有所側(cè)重，層層遞進(jìn)，持續(xù)不斷，更符合患者的需求，更有利于患者掌握。美皮康具有防菌和防水作用，能夠溫和地粘著傷口周?chē)つw，已經(jīng)被研究所證實(shí)能夠減少腹膜透析導(dǎo)管感染的發(fā)生[8]。同時(shí)采用聚維酮碘直接消毒導(dǎo)管出口處能顯著降低出口處感染的發(fā)生率[9]。

研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組護(hù)理6個(gè)月后的角色功能、社會(huì)功能、軀體功能等方面的生活質(zhì)量評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明預(yù)防性護(hù)理能夠通過(guò)減少導(dǎo)管感染的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。生活質(zhì)量已經(jīng)成為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理的目的不僅僅是為了挽救患者的生命，更重要的是獲得良好的生活環(huán)境、能力和情緒等。預(yù)防性護(hù)理通過(guò)集中健康教育，通過(guò)視頻、幻燈、示范等直觀的宣教方式，將個(gè)人護(hù)理和衛(wèi)生技能作為重點(diǎn)，為患者提供了良好的知識(shí)、技能和心里及社會(huì)支持環(huán)境，使患者掌握了正確的相關(guān)技能，后續(xù)通過(guò)延續(xù)性護(hù)理形成院外的持續(xù)干預(yù)以及監(jiān)督效果，減少了導(dǎo)管感染的發(fā)生[10]。同時(shí)通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)增強(qiáng)了患者的抵抗能力，改善了體質(zhì)，不僅預(yù)防了感染的發(fā)生，也有利于提高生活質(zhì)量。

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2016-12-25

R 473.5

A

1672-2353(2017)10-158-03

10.7619/jcmp.201710050