陶新華, 田鳳琴, 張 聰, 萬小倩, 洛 欣, 賈 珍, 李 潔, 唐艷萍, 王 維

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院, 1.胃腸外科; 2.肝膽外科, 湖北 應(yīng)城, 432400)

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快速康復(fù)外科護(hù)理在加速肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

陶新華1, 田鳳琴1, 張 聰1, 萬小倩1, 洛 欣1, 賈 珍1, 李 潔1, 唐艷萍2, 王 維2

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院, 1.胃腸外科; 2.肝膽外科, 湖北 應(yīng)城, 432400)

目的 探討快速康復(fù)外科護(hù)理在加速肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用效果。方法 將本科收治的160例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各80例。對(duì)照組圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采用快速康復(fù)外科護(hù)理，比較2組手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后康復(fù)情況及住院費(fèi)用。結(jié)果 觀察組術(shù)后1d的皮質(zhì)醇、腎上腺素、CRP水平低于對(duì)照組, HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(下床活動(dòng)、排氣、排便等)均短于對(duì)照組，并發(fā)癥、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)外科護(hù)理能夠降低肝膽外科手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激，加快患者的術(shù)后康復(fù)，降低治療費(fèi)用，值得推廣。

快速康復(fù)外科護(hù)理; 肝膽外科; 手術(shù)應(yīng)激; 術(shù)后康復(fù)

肝膽外科的手術(shù)患者術(shù)后由于機(jī)體處于高分解狀態(tài)，加之炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、免疫功能抑制等，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及生命安全。護(hù)理是輔助治療的重要手段，快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理為加速患者康復(fù)發(fā)展起來的一種護(hù)理模式，將已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效措施整合在一起，以提高護(hù)理效率。研究[1]顯示，快速康復(fù)外科在肝外科圍術(shù)期中的應(yīng)用給護(hù)理帶來了新的變革，降低患者的并發(fā)癥和死亡率。選取肝膽外科2016年2—5月收治的160例為研究對(duì)象，探討圍術(shù)期中實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

160例肝膽外科的手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均明確臨床癥狀、B超診斷確診; 均簽署知情同意書; 無手術(shù)禁忌癥; 擇期手術(shù); 無肝腎功能異常等; 未合并嚴(yán)重的肝腎疾病; 近期未使用影響胃腸動(dòng)力的藥物; 認(rèn)知、溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡病質(zhì); 糖尿病、嚴(yán)重心血管疾病; 肺部合并癥; 有肝炎、肝硬化、黃疸、嚴(yán)重感染、腹膜炎以及免疫系統(tǒng)疾病; 嚴(yán)重的心理疾病、精神疾病。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分2組各80例。觀察組男42例，女38例，年齡22～40歲，平均(46.45±13.26)歲。疾病種類：膽囊結(jié)石52例，膽囊息肉12例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例。對(duì)照組男44例，女36例，年齡20～72歲，平均(45.95±14.03)歲。疾病種類：膽囊結(jié)石49例，膽囊息肉13例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石18例。2組的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者的麻醉手術(shù)方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組圍術(shù)期采用肝膽外科護(hù)理常規(guī)開展護(hù)理工作，觀察組采用快速康復(fù)外科護(hù)理。1.2.1 常規(guī)護(hù)理：術(shù)前1天告知患者手術(shù)方式、準(zhǔn)備方法，常規(guī)禁食12 h, 禁水6 h, 行常規(guī)腸道清潔、備皮。留置導(dǎo)尿管、胃管。術(shù)中不特意保暖，不控制液體輸入量。術(shù)后根據(jù)情況給予止痛，肛門排氣后進(jìn)食少量水，拔除胃管。術(shù)后24～48 h把除引流管，不限制補(bǔ)液，根據(jù)患者的意愿下床活動(dòng)。

1.2.2 快速康復(fù)外科護(hù)理: ① 術(shù)前護(hù)理：加強(qiáng)術(shù)前健康教育，結(jié)合宣傳資料(宣傳畫冊(cè)及相關(guān)視頻資料)告知患者疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法，對(duì)所要進(jìn)行的手術(shù)方式給予詳細(xì)介紹，讓患者了解手術(shù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括術(shù)前準(zhǔn)備方法、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、麻醉的配合和手術(shù)的體位、術(shù)中注意事項(xiàng)等。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者要突出微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。利用成功治療的病例安撫患者緊張情緒，幫助其建立手術(shù)信心，使患者由被動(dòng)配合變?yōu)橹鲃?dòng)參與。告知患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容，讓患者心中有數(shù)，并取得起配合。術(shù)前不備皮，僅對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒，不做常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備?？s短禁食水時(shí)間。術(shù)前6 h禁食, 3 h禁水, 2 h口服10%葡萄糖[2], 以緩解患者饑餓、緊張、口渴等不適。胃管、尿管不放置或根據(jù)術(shù)中實(shí)際需要放置。② 術(shù)中護(hù)理：迎接患者到手術(shù)室，熱情的接待患者，介紹手術(shù)室環(huán)境。告知患者自己會(huì)一直陪在其身邊，減輕患者的緊張情緒。采用氣管插管全麻的麻醉方式，使用短效的靜脈或吸入麻醉劑。術(shù)中做好保溫護(hù)理，除控制好手術(shù)室的溫度和濕度外，手術(shù)臺(tái)加墊加熱毯以維持正常體溫，術(shù)中需要使用33～36 ℃的加溫液體，使用的腹腔沖洗液溫度在40 ℃左右[3]。擺放好患者的體位，做好骨隆突部位的護(hù)理，預(yù)防術(shù)中壓瘡。術(shù)中對(duì)補(bǔ)液的速度和用量(30～40 mL/kg)嚴(yán)格控制。不進(jìn)行輸血，不進(jìn)行吻合口架管。③ 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后48 h內(nèi)給予PCA止痛或硬膜外持續(xù)止痛，應(yīng)用保溫毯，防止體溫下降。引流管的拔除時(shí)間為12～24 h。為促進(jìn)患者的排氣和排便可于術(shù)后8～12 h使用緩瀉劑?；颊咔逍押蠊膭?lì)其早期活動(dòng)，幫助患者翻身, 3 h/次。術(shù)后2 d后床邊活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)由護(hù)理人員輔助，以自主活動(dòng)為主。靜脈輸液時(shí)應(yīng)做好保溫處理，限制24 h的補(bǔ)液量, 24 h內(nèi)≤2 000 mL, 具體根據(jù)患者的尿量決定[4], 胃腸功能恢復(fù)后停止靜脈輸液。術(shù)后6 h少量飲水, 24～36 h內(nèi)流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d后逐漸過度到正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)激指標(biāo)：從生理和心理進(jìn)行考察。生理應(yīng)激指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇、腎上腺素。統(tǒng)一在檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)，檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后1 d。心理應(yīng)激采用患者的焦慮情緒評(píng)定，焦慮情緒采用采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA), HAMA評(píng)分>14分為肯定有焦慮，評(píng)定時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后1 d。手術(shù)時(shí)間。術(shù)后康復(fù)時(shí)間：術(shù)后肛門排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥：有感染(肺部感染、切口感染以及尿路感染)、膽漏及膽道出血、咽喉疼痛等。住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較

2組術(shù)前的4項(xiàng)手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 觀察組術(shù)后1 d的CRP、腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組, HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較±s)

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2組患者的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 觀察組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(下床活動(dòng)、排氣、排便等)均短于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較±s)

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

肝膽系統(tǒng)屬于人體的重要系統(tǒng)，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)難度較大?；颊咝g(shù)后的康復(fù)水平不僅決定于外科手術(shù)醫(yī)生的水平，有效控制圍術(shù)期的外科印記以及各種損傷因素也是其中的重要因素。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變，肝膽外科圍術(shù)期不僅是護(hù)理方案的制定和實(shí)施，還要以患者術(shù)后快速康復(fù)、改善生活質(zhì)量以及提高手術(shù)整體療效為目標(biāo)?？焖倏祻?fù)外科理念發(fā)展至今已經(jīng)成為已成功應(yīng)用于胃腸外科、胸外科、關(guān)節(jié)外科、泌尿外科、肝膽外科等，成為比較推崇的護(hù)理理念[4]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理主要是通過整合圍術(shù)期護(hù)理策略，包括圍術(shù)期處理、優(yōu)化外科學(xué)以及早期恢復(fù)，盡可能的減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，快速康復(fù)外科護(hù)理有效改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對(duì)和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系也具有積極意義。

本研究將快速康復(fù)外科護(hù)理與常規(guī)護(hù)理在肝膽外科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科組的手術(shù)應(yīng)激輕，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(下床活動(dòng)、排氣、排便等)短，并發(fā)癥和住院費(fèi)用少，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的因素較多，包括手術(shù)引起的心理應(yīng)激、術(shù)后行動(dòng)不便、疼痛、引流管的使用等[7-8]。快速康復(fù)外科護(hù)理從以上影響因素入手，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行優(yōu)整合，以減少患者的手術(shù)應(yīng)激。在術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和健康教育，增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度，減輕因疾病和手術(shù)帶來的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立起一個(gè)積極的心態(tài)迎接手術(shù)的到來。為了減少長(zhǎng)時(shí)間禁食水的饑餓、口渴的發(fā)生，縮短常規(guī)禁食、禁飲的時(shí)間。術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，既減少了灌腸對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的影響，而且也減少了術(shù)中結(jié)腸脹氣，有利于術(shù)后恢復(fù)胃腸功能[9]。為了減少圍術(shù)期侵入性操作帶給患者的刺激，術(shù)前不留置尿管、胃管或根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況放置。手術(shù)時(shí)選用的麻醉方式也是有利于術(shù)后清醒和術(shù)后鎮(zhèn)痛，且能減少腸道干擾的全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。為了減少術(shù)中低溫、出血和術(shù)后感染，術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者的保暖以及所用液體加溫[10-12]。術(shù)后早期活動(dòng)是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要措施，其能加速術(shù)后血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，還有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)格控制輸液量的目的為了減少過多輸液量造成的鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷[13-14]。手術(shù)應(yīng)激是普遍存在于整個(gè)手術(shù)期的，影響著患者的術(shù)后康復(fù)。術(shù)后48h內(nèi)給予PCA止痛或硬膜外持續(xù)止痛可有效避免交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放，而且也有利于患者的早活動(dòng)[15]。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理能夠降低肝膽外科手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激，加快患者的術(shù)后康復(fù)，降低治療費(fèi)用，值得推廣。

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Application of rapid rehabilitation surgery nursing in the postoperative rehabilitation of patients in the department of hepatobiliary surgery

TAO Xinhua1, TIAN Fengqin1, ZHANG Cong1, WAN Xiaoqian1, LUO Xin1, JIA Zhen1, LI Jie1, TANG Yanping2, WANG Wei2

(1.DepartmentofGastrointestinalSurgery; 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,YingchengPeople′sHospital,Yingcheng,Hubei, 432400)

Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgery nursing in patients in the department of hepatobiliary surgery.Methods A total of 160 patients in our department were randomly divided into observation group and control group, with 80 cases in each group. The control group was given routine nursing during perioperative period, and the observation group was given rapid rehabilitation surgery nursing, and surgical stress, postoperative rehabilitation and hospital costs of the two groups were compared. Results The levels of cortisol, epinephrine, CRP, HAMA after 1 d of the operation in the observation group was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Postoperative bed-off time, anal exhaust time, defecation time, hospitalization time in the observation group were shorter than that in the control group, complications, hospitalization costs were less than that in the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion Rapid rehabilitation surgical nursing can reduce the surgical stress of patients in department of hepatobiliary surgery, accelerate the postoperative recovery, reduce the treatment cost, so it is worth promoting.

rapid rehabilitation surgery nursing; department of hepatobiliary surgery; surgical stress; postoperative rehabilitation

2016-12-25

田鳳琴, E-mail:2583693999@qq.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-057-03

10.7619/jcmp.201710018