馬揚(yáng) 石鑫 孫恩華 張帆 翟茜 丁士芳

溺水導(dǎo)致急性侵襲性肺地霉屬感染個(gè)案報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬揚(yáng)1石鑫2孫恩華3張帆1翟茜1丁士芳1

血清半乳甘露聚糖抗原(Galactomannan antigen，GM)陽性，特別是肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF) GM陽性被認(rèn)為是臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病(Invasive pulmonary aspergillosis, IPA)的重要依據(jù)之一[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，地霉屬感染同樣導(dǎo)致血清和/或BALF GM陽性[2]。本文報(bào)道國內(nèi)首例溺水導(dǎo)致侵襲性肺地霉屬感染合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)并回顧分析有關(guān)該類疾病診斷與治療的文獻(xiàn)。

病例資料

25歲男性，貨車司機(jī)，既往體健。2015年1月22日遇車禍被甩至路旁污水中，伴意識喪失。以“多發(fā)性肋骨骨折、吸入性肺炎”收住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。1月22日23:00，呼吸窘迫伴氧飽和度持續(xù)性下降，急癥給予氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣，自氣管插管內(nèi)吸出大量血性分泌物。機(jī)械通氣后氧和改善，伴神智清醒。1月23日16:35就診我院急診科，患者煩躁不安，RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)評分4分，復(fù)查CT示顱腦、腹、盆腔未見異常，創(chuàng)傷性濕肺(圖A、圖B)。動脈血?dú)馐荆篜H 7.20，PaCO250mmHg，PaO248mmHg，肌酐365μmol/L。1月24日16:30，以“多發(fā)肋骨骨折、吸入性肺炎、感染性休克、重度ARDS、急性腎功能不全”收住重癥醫(yī)學(xué)科。查體：T 39.3℃，P 112次/分，R 34次/分，BP 140/88mmHg，身高175cm，體重80kg。住院期間，相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)提示患者存在重癥感染，給予聯(lián)合美羅培南(0.5g靜滴 q6h)、左氧氟沙星(0.6g 靜滴 qd)、伏立康唑片劑(400mg鼻飼 q12h 第一天200mg 鼻飼 q12h)、卡泊芬凈(70mg/50 mg靜滴方案)抗感染治療。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：A/C模式，F(xiàn)iO21.0，VT 450mL，R 15次/分，PEEP 15cmH2O?；颊吆粑贝?，50-55次/分，給予靜脈聯(lián)合注射嗎啡、咪達(dá)唑侖、阿曲庫銨改善人機(jī)同步性。血壓低，80/42mmHg，持續(xù)靜脈推注去甲腎上腺素200μg/h，維持平均動脈壓65mmHg?；颊呒◆掷m(xù)上升伴尿量減少，1月24日21:15連續(xù)脈搏輪廓心排量 (pulse-induced contour cardiac output, PiCCO) 監(jiān)測和持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)。1月25日胸片示雙肺嚴(yán)重滲出樣改變(圖C)，伴氧合功能持續(xù)惡化。1月25日18:00纖維氣管鏡檢查示各段支氣管充血、水腫、散在出血點(diǎn)，左肺下葉基底段氣道管壁可見灰色附著物，局部灌洗，標(biāo)本送檢。血清學(xué)軍團(tuán)菌IgM抗體陰性，1月24日、1月25日血培養(yǎng)無微生物生長。1月26日1,3-β-D葡聚糖190.0 pg/mL(陽性標(biāo)準(zhǔn)> 151.5pg/mL)，1月26日和1月27日血清GM分別為1.63和1.84，1月27日肺泡灌洗液GM 8.76。治療期間，連續(xù)三天液體平衡分別為正平衡1010mL、負(fù)平衡2500mL、正平衡2600mL，伴血管外肺水含量(15-20)和通透指數(shù)(3.7-9.6)進(jìn)行性上升，PaO2下降(< 80mmHg)與PaCO2上升(60-115mmHg)。由于經(jīng)濟(jì)原因，無法實(shí)施體外循環(huán)膜肺呼吸支持(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)。1月27日10:42，臨床死亡。征得家屬同意行氣管鏡肺活檢，病理報(bào)告：肺泡腔內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤和紅細(xì)胞滲出(圖D)、小灶性纖維素樣壞死物伴少量泡沫細(xì)胞反應(yīng)(圖E)，PAS染色未見真菌菌絲與孢子(圖 F)。連續(xù)兩次下呼吸道分泌物分別送細(xì)菌室和皮膚科真菌實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，2月5日培養(yǎng)均為地霉屬(圖 G)。

討 論

地霉屬為酵母樣真菌，廣泛寄生在土壤、腐爛蔬菜、污水中。在白血病或長期使用糖皮質(zhì)激素等嚴(yán)重免疫低下的患者發(fā)生致命性院感，以累及皮膚、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)多見，甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染。該患者為健康青年男性，不存在免疫功能受損。因車禍短時(shí)間大量吸入污水中的地霉屬，超過肺泡巨噬細(xì)胞等機(jī)體防御清除能力。地霉屬釋放過敏原、毒素等多種致病因素，是導(dǎo)致急性侵襲性肺真菌病、重度肺源性ARDS的直接因素。地霉屬血培養(yǎng)陽性具有臨床診斷價(jià)值[3]，本例患者血培養(yǎng)無微生物生長，可能與血培養(yǎng)送檢率低有關(guān)。鑒于有創(chuàng)性肺活檢的風(fēng)險(xiǎn)，較少對接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的重度ARDS患者實(shí)施肺活檢。國內(nèi)尸檢率極低[4]，作者僅在該患者死亡后實(shí)施一次經(jīng)氣管鏡肺活檢。受取材率低等因素影響，肺活檢未檢測到地霉屬菌絲。既往認(rèn)為血清GM陽性主要見于IPA感染，特別是BALF GM在診斷IPA方面具有極高的敏感性、特異性和陰性預(yù)測值[1]。 Giacchino M[2]報(bào)道，地霉屬培養(yǎng)過程中釋放半乳甘露聚糖抗原。與Gao G[5]病例報(bào)道一致，同是地霉屬感染，無曲霉菌生長，且血清和肺泡灌洗液GM陽性，符合侵襲性肺地霉屬病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖A、圖B：創(chuàng)傷性濕肺。 圖C：雙肺嚴(yán)重滲出樣改變

圖D：肺泡腔內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤和紅細(xì)胞滲出。圖E：小灶性纖維素樣壞死物伴少量泡沫細(xì)胞反應(yīng)。圖 F：PAS染色未見真菌菌絲與孢子。 圖 G：地霉屬

國內(nèi)較少開展地霉屬藥敏測定，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性借鑒侵襲性曲霉菌病原則治療侵襲性地霉屬感染[6]。兩性霉素B被推薦用于治療侵襲性地霉屬感染。該患者存在嚴(yán)重橫紋肌溶解和急性腎損傷，導(dǎo)致無法使用兩性霉素B。Schuermans C報(bào)道[7]血液病患者化療期間，應(yīng)用棘白菌素類藥物導(dǎo)致繼發(fā)地霉屬感染。鑒于地霉屬對棘白菌素藥物耐藥性風(fēng)險(xiǎn)，不建議經(jīng)驗(yàn)性選用此類藥物治療[8]。伏立康唑治療地霉屬感染，療效不一。膿毒癥休克時(shí)，影響伏立康唑片劑在胃腸道的吸收和難以達(dá)到有效的血藥濃度。CRRT期間，應(yīng)用伏立康唑針劑有助及早達(dá)到有效血藥濃度。未測定藥敏情況下，經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合卡泊芬凈和伏立康唑片劑治療侵襲性肺地霉屬感染，導(dǎo)致肺部感染持續(xù)惡化，是治療失敗的原因之一。

重度肺源性ARDS治療原則，包括在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥物減少氧耗基礎(chǔ)上，實(shí)施保護(hù)性機(jī)械通氣策略，其死亡率仍居高不降。CRRT有助合并急性腎損傷患者液體管理[9]。受既往早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(Early goal directed treatment, EGDT)影響[10]CVP<8mmHg改善膿毒癥休克患者預(yù)后的價(jià)值未被重視[11]。在肺部感染導(dǎo)致膿毒癥休克以及高通透性肺水腫同時(shí)存在情況下，實(shí)施限制性液體管理存在極大難度[12]。這可能是導(dǎo)致患者血管外肺水含量進(jìn)行性上升和氧合與通氣功能進(jìn)行性惡化的重要原因之一[13]。此時(shí)，實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣和ECMO有可能改善患者預(yù)后[14]。

缺陷與不足：未保留地霉屬菌種，導(dǎo)致無法進(jìn)一步鑒定菌種和抗真菌藥物MIC。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.056

1. 250000 山東 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2. 276200 山東 臨沂，蒙陰縣中醫(yī)院急診科 3. 250000 山東 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院微生物室

2016-11-10]