韓遵海,席修明

?

人性化關懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人中的應用價值

韓遵海,席修明

[目的]探討人性化關懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人中的應用價值。[方法]選擇94例膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人采用隨機信封抽簽原則分為觀察組和對照組各47例，對照組在治療期間給予常規(guī)護理干預，觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予人性化關懷，兩組均于干預14 d后進行療效評價、白蛋白與總蛋白檢測、降鈣素原測定，并觀察兩組治療期間感染、腹瀉、出血、凝血并發(fā)癥的發(fā)生情況。[結果]干預14 d后，觀察組治療總有效率為97.9%，高于對照組的87.2%；并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，低于對照組的34.0%；血清清蛋白(61.34 g/L±6.81 g/L)與總蛋白(113.74 g/L±8.56 g/L)高于對照組(45.98 g/L±5.91 g/L,78.14 g/L±9.14 g/L)，血清降鈣素原值(2.67 ng/mL±0.89 ng/mL)低于對照組(5.87 ng/mL±1.23 ng/mL)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]對膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人應用人性化關懷能降低病人血清降鈣素原含量，改善機體營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效。

膿毒癥；急性腎損傷；人性化關懷；重癥監(jiān)護室；降鈣素原；療效；并發(fā)癥

膿毒癥(sepsis)是指微生物入侵機體感染后所致的全身炎癥反應綜合征，多伴隨有急性腎損傷，在臨床上主要表現(xiàn)為腎功能損害、多器官功能衰竭、休克等，病情比較危重，需要在重癥監(jiān)護室(ICU)進行治療[1-3]。在治療方面，血液透析易造成低血壓和殘余腎功能快速喪失，而連續(xù)血液凈化克服了常規(guī)血液透析的弊端，能促進腎功能的改善；腸內、腸外營養(yǎng)支持能夠減輕負氮平衡，增強機體免疫功能，有利于病人的康復[4]。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為一種生物學指標，能夠反映膿毒癥病人的病情狀況，血清降鈣素原越高，病情越重，且在膿毒癥早期診斷方面具有較高的靈敏性和特異性[5-6]。而伴隨著醫(yī)學模式的改變和健康內涵的不斷擴展，心理健康已經成為人們關心的重點內容，生活質量已成為評價病人預后優(yōu)質性評價指標[7-8]。人性化關懷是以教育、干預、傳播健康知識為手段，以幫助個體和群體建立健康行為為目標，以促進健康為目的所進行的護理方法，其能使病人自覺地采取有利于健康的行為，以維持和促進個體健康[9-10]。本研究旨在探討人性化關懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年6月—2016年1月在我院治療的94例膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的病人，納入標準：臨床、實驗室檢查或腎活檢確診為膿毒癥并發(fā)急性腎損傷；預計生存期大于3個月；病人知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：精神病病人；合并有心、腦、肝、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者；妊娠或者哺乳期婦女；合并惡性腫瘤者。根據(jù)隨機信封抽簽原則分為觀察組和對照組各47例，兩組病人的性別、年齡、體重指數(shù)、病程、尿量等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組都給予連續(xù)血液凈化、腸內腸外營養(yǎng)支持、改善腎功能等治療，在連續(xù)血液凈化中，常規(guī)建立頸內靜脈置管通路，透析器為雙醋醇高通量透析器，愛德華床旁血濾機置換液由濾器后口輸入，血流量120 mL/min～150 mL/min，用低分子肝素鈣封管。腸內營養(yǎng)選擇經鼻放置腸營養(yǎng)管，腸外營養(yǎng)經中心靜脈輸注，營養(yǎng)液按照每日104 kJ/kg～146 kJ/kg熱量和氮0.15 g/kg～0.20 g/kg標準進行營養(yǎng)支持，包括中長鏈脂肪乳劑、電解質微量元素、維生素等，能量組成為蛋白質15%、脂肪30%、糖類55%，能量含量4.184 kJ/mL。同時兩組均釆用止血、臥床休息、利尿、限制液體量、維持水/電解質酸堿平衡等治療。

1.2.2 護理方法 對照組在治療期間給予常規(guī)護理，主要由ICU醫(yī)護人員提供日常護理與常規(guī)信息咨詢和處理。觀察組在治療期間給予人性化關懷，給予專業(yè)的人性化護理干預。即選擇具有腎內科與ICU工作經驗的醫(yī)師2人、?？谱o士2人、心理咨詢師1人和責任護士3人組成人性化關懷小組，負責關懷教育講座、匯編關懷教育宣傳冊、心理測評與干預、健康評估及心理干預等。干預內容：①心理支持，對膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的基本知識進行講解和示范，告知病人隨時可通過電話與新媒體方法向人性化關懷小組進行咨詢，人性化關懷小組成員對病人積極進行面對面的心理護理，講解心理、情緒對自身健康的影響，使病人能夠正確面對病人和疾病。②功能康復訓練，護理人員指導病人在力所能及的范圍內進行自主功能鍛煉，如體位管理、軀干與肢體活動管理能。③社會支持，向病人家屬闡述膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的治療過程以及預后服務，讓病人家屬、同事、親友在病情允許的情況下給予主動關懷以及探視，建立病患交流QQ群與微信群，及時向病人及家屬傳輸治療的最新進展，分享治療成功案例。

1.2.3 效果評價 兩組均于干預14 d后進行療效評價、白蛋白與總蛋白檢測、降鈣素原測定，并觀察兩組治療期間感染、腹瀉、出血、凝血并發(fā)癥的發(fā)生情況。①療效標準：顯效為主要癥狀及陽性體征完全消失，腎功能和尿量符合正常標準；有效為主要癥狀及陽性體征基本消失，尿量與腎功能改善；無效為病癥出現(xiàn)惡化或者沒有滿足以上標準[3]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100.0%。②干預前后檢測白蛋白與總蛋白，檢測時病人均要保持空腹狀態(tài)，抽取靜脈血，低溫低速離心分離血清后檢測白蛋白、總蛋白的含量。③血清降鈣素原的測定采用酶聯(lián)熒光法(ELFA)，嚴格按照說明書進行操作，試劑盒由梅里埃診斷產品(上海)有限公司提供，血清降鈣素原<0.5 ng/mL為正常。

2 結果

2.1 兩組干預14 d后療效比較(見表2)

表2 兩組干預14 d后療效比較

2.2 兩組干預前后白蛋白與總蛋白含量比較(見表3)

表3 兩組治療前后白蛋白與總蛋白含量比較 g/L

2.3 兩組干預前后血清降鈣素原比較(見表4)

表4 兩組干預前后血清降鈣素原比較 ng/mL

2.4 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)。

表5 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

膿毒癥是指微生物入侵機體感染后所致的全身炎癥反應綜合征，在臨床上容易并發(fā)急性腎損傷，是ICU的常見病例。膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人需要積極改善或緩解臨床癥狀，防止或延緩腎功能進行性惡化[11-12]。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，連續(xù)血液凈化治療能有效改善病人的預后，降低病人的死亡率。但是在治療中會因對病情的錯誤預判耽誤治療周期，治療中的能量消耗也比較大。采用腸內腸外營養(yǎng)支持治療能緩解病人高代謝反應，保證適當?shù)哪芰考暗鞍踪|，對于維持機體的正常生理功能十分重要[13]。在改善腎功能治療中需要降低受損腎小管細胞的氧耗和代謝需求，減輕缺血再灌注損傷。隨著當代醫(yī)學的發(fā)展，單純的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式過渡，就要求護理人員通過多種方法和途徑將膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的基本知識、疾病給家庭和社會帶來的影響、自我行為干預與功能鍛煉的重要性傳授給病人，加強病人對自身健康的責任感，促進病人的康復[14-15]。本研究顯示：干預后觀察組的治療總有效率高于對照組(P<0.05)，表明人性化關懷的應用能促進臨床療效的提高。

我國膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的發(fā)病人數(shù)為世界第一，年發(fā)病人數(shù)達到10萬以上。膿毒癥并發(fā)急性腎損傷除會導致腎臟損傷外，還會導致病人出現(xiàn)肝功能異常、肺損害、糖代謝紊亂等全身多臟器受累，造成機體營養(yǎng)狀況不佳。并且很多膿毒癥病人確診后，普遍缺乏與疾病長期斗爭的信心，疾病的治療和護理只是單純地依賴醫(yī)護人員，不利于預后康復[16]。而本研究在人性化關懷中，成立了病人之間的互助小組，建立病人的多種交流平臺，尊重病人與家屬的意愿，對不同病人及家屬的心理和行為特點充分了解，幫助病人及家屬建立健康恢復的信念[17-18]。本研究顯示：干預后觀察組與對照組的白蛋白與總蛋白含量高于干預前(P<0.05)，且觀察組干預后的血清清蛋白與總蛋白含量高于對照組(P<0.05)，表明人性化關懷能促進病人機體營養(yǎng)狀態(tài)的改善。

在傳統(tǒng)指標中，體溫、中性粒細胞與白細胞很難有效診斷膿毒癥，也不能反映疾病的預后。降鈣素原是降鈣素的一個前肽糖蛋白，能反映機體細菌感染狀況[19]。在血清降鈣素原的閾值分析中，正常血清降鈣素原應<0.5 ng/mL，超過此含量代表機體異常[20]。本研究結果顯示：觀察組與對照組干預后的血清降鈣素原值都低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，表明通過對病人實施連續(xù)的人性化關懷干預能夠降低血清降鈣素原含量，從而促進疾病的康復。

膿毒癥并發(fā)急性腎損傷具有侵犯宿主多種器官的特點，故病變累及全身各系統(tǒng)，在治療期間會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。臨床治療的過程中，需要及早確診病情，并根據(jù)臨床各個階段出現(xiàn)的身心情況進行針對性預防干預[21-23]。本研究結果顯示：觀察組治療期間的感染、腹瀉、出血、凝血并發(fā)癥的發(fā)生率為6.4%，對照組為34.0%，觀察組低于對照組(P<0.05)。主要在于人性化關懷能使病人進行自我行為的監(jiān)督和修正，從生活方式的改變、健康行為的建立等方面建立認知和行為支持，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 黃美紅,黃可可,林茂恩.膿毒癥心肌損傷的早期診治與護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(2):122-125;129.

[2] Pruinelli L,Yadav P,Hangsleben A,etal.A data mining approach to determine sepsis guideline impact on inpatient mortality and complications[J].AMIA Jt Summits Transl Sci Proc,2016,20(16):194-202.

[3] 祁芳園,林浙兵,李之訴.創(chuàng)傷弧菌膿毒癥早期連續(xù)血液凈化技術的應用與護理[J].中華臨床感染病雜志,2016,9(1):72-74.

[4] Kleinpell RM,Schorr CA,Balk RA.The new sepsis definitions:implications for critical care practitioners[J].Am J Crit Care,2016,25(5):457-464.

[5] 黎進飛.降鈣素原對膿毒癥患兒早期診治的臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(15):43-44.

[6] Luk S,Wong WK,Ho AY,etal.Clinical features and molecular epidemiology of plasmid-mediated DHA-type AmpC β-lactamase-producing klebsiella pneumoniae blood culture isolates,Hong Kong[J].J Glob Antimicrob Resist,2016,28(7):37-42.

[7] 胡穎穎,何春雷,丁慧慧,等.膿毒癥患者合并急性腎損傷的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(5):697-700.

[8] 程春梅,張志堅,彭禮波,等.品管圈活動預防膿毒癥患者意外拔管的效果觀察[J].護理實踐與研究,2016,13(5):126-127.

[9] Van Niekerk AM,Cullis RM,Linley LL,etal.Feasibility of pulse oximetry pre-discharge screening implementation for detecting critical congenital heart lesions in newborns in a secondary level maternity hospital in the Western Cape,South Africa:the POPSICLe’ study[J].S Afr Med J,2016,106(8):817-821.

[10] 榮光,胡佳卉,孟慶剛,等.重癥急性腎損傷早期與晚期應用腎臟替代法療效的Meta分析[J].首都醫(yī)科大學學報,2016,37(2):188-195.

[11] Bishop BM,Bon JJ,Trienski TL,etal.Effect of introducing procalcitonin on antimicrobial therapy duration in patients with sepsis and/or pneumonia in the intensive care unit[J].Ann Pharmacother,2014,48(5):577-583.

[12] 艾燕,周虹.原發(fā)性淀粉樣變性患者行自體外周血干細胞移植并發(fā)急性腎損傷的護理[J].東南國防醫(yī)藥,2016,18(2):201-202；221.

[13] Tiru B,DiNino EK,Orenstein A,etal.The economic and humanistic burden of severe sepsis[J].Pharmacoeconomics,2015,33(9):925-937.

[14] Wijnia JW,Oudman E,van Gool WA,etal.Severe infections are common in thiamine deficiency and may be related to cognitive outcomes:a cohort study of 68 patients with wernicke-korsakoff syndrome[J].Psychosomatics,2016,1(18):4-9.

[15] 嚴瑩,劉穎,孫加奎,等.血管外肺水監(jiān)測對膿毒癥急性腎損傷的應用研究[J].護士進修雜志,2016,31(10):873-876.

[16] Salahuddin N,Amer L,Joseph M,etal.Determinants of deescalation failure ill critically ill patients with sepsis:a prospective cohort study[J].Crit Care Res Pract,2016,7(12):861-869.

[17] McMullen SL.Arrhythmias and cardiac bedside monitoring in the neonatal intensive care unit[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2016,28(3):373-386.

[18] 洪霞,徐慧,黃小平,等.特重度燒傷合并急性腎損傷患者行連續(xù)性腎臟替代治療護理一例[J].實用醫(yī)技雜志,2016,23(1):103-105.

[19] 王霞,王金泉.急性腎損傷生物標記物的作用機制及潛在治療意義[J].醫(yī)學研究生學報,2015,22(3):318-322.

[20] Yirgu R,Molla M,Sibley L,etal.Perinatal mortality magnitude,determinants and causes in west gojam:population-based nested case-control study[J].PLoS One,2016,11(7):390-399.

[21] 閆磊,孟蕾.非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術后并發(fā)急性腎損傷的警示及護理[J].中國實用護理雜志,2015,13(2):14.

[22] Oh H,Bae E,Lim S,etal.Temporal changes in physiological parameters of systemic inflammatory response syndrome during the three days prior to a diagnosis of sepsis:a case-control study[J].J Clin Nurs,2016,7(19):452-459.

[23] Newnam KM.Surveillance and isolation of methicillin-resistant staphylococcus aureus colonization in the neonatal intensive care unit[J].Adv Neonatal Care,2016,16(4):298-307.

(本文編輯崔曉芳)

Application value of humanistic care in patients with sepsis complicated with acute kidney injury

Han Zunhai,Xi Xiuming

(Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical Universrty,Beijing 100730 China)

國家科技支撐計劃課題，編號：2012BAI11B05。

韓遵海，主管護師，本科，單位：100730，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院；席修明單位：100038，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院。

信息 韓遵海,席修明.人性化關懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人中的應用價值[J].護理研究，2017，31(17)：2159-2161.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.039

1009-6493(2017)17-2159-03

2016-09-27；

2017-05-05)