韓遵海,席修明

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人性化關(guān)懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人中的應(yīng)用價值

韓遵海,席修明

[目的]探討人性化關(guān)懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人中的應(yīng)用價值。[方法]選擇94例膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人采用隨機(jī)信封抽簽原則分為觀察組和對照組各47例，對照組在治療期間給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予人性化關(guān)懷，兩組均于干預(yù)14 d后進(jìn)行療效評價、白蛋白與總蛋白檢測、降鈣素原測定，并觀察兩組治療期間感染、腹瀉、出血、凝血并發(fā)癥的發(fā)生情況。[結(jié)果]干預(yù)14 d后，觀察組治療總有效率為97.9%，高于對照組的87.2%；并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，低于對照組的34.0%；血清清蛋白(61.34 g/L±6.81 g/L)與總蛋白(113.74 g/L±8.56 g/L)高于對照組(45.98 g/L±5.91 g/L,78.14 g/L±9.14 g/L)，血清降鈣素原值(2.67 ng/mL±0.89 ng/mL)低于對照組(5.87 ng/mL±1.23 ng/mL)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人應(yīng)用人性化關(guān)懷能降低病人血清降鈣素原含量，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效。

膿毒癥；急性腎損傷；人性化關(guān)懷；重癥監(jiān)護(hù)室；降鈣素原；療效；并發(fā)癥

膿毒癥(sepsis)是指微生物入侵機(jī)體感染后所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，多伴隨有急性腎損傷，在臨床上主要表現(xiàn)為腎功能損害、多器官功能衰竭、休克等，病情比較危重，需要在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行治療[1-3]。在治療方面，血液透析易造成低血壓和殘余腎功能快速喪失，而連續(xù)血液凈化克服了常規(guī)血液透析的弊端，能促進(jìn)腎功能的改善；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持能夠減輕負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有利于病人的康復(fù)[4]。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為一種生物學(xué)指標(biāo)，能夠反映膿毒癥病人的病情狀況，血清降鈣素原越高，病情越重，且在膿毒癥早期診斷方面具有較高的靈敏性和特異性[5-6]。而伴隨著醫(yī)學(xué)模式的改變和健康內(nèi)涵的不斷擴(kuò)展，心理健康已經(jīng)成為人們關(guān)心的重點內(nèi)容，生活質(zhì)量已成為評價病人預(yù)后優(yōu)質(zhì)性評價指標(biāo)[7-8]。人性化關(guān)懷是以教育、干預(yù)、傳播健康知識為手段，以幫助個體和群體建立健康行為為目標(biāo)，以促進(jìn)健康為目的所進(jìn)行的護(hù)理方法，其能使病人自覺地采取有利于健康的行為，以維持和促進(jìn)個體健康[9-10]。本研究旨在探討人性化關(guān)懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年6月—2016年1月在我院治療的94例膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床、實驗室檢查或腎活檢確診為膿毒癥并發(fā)急性腎損傷；預(yù)計生存期大于3個月；病人知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病病人；合并有心、腦、肝、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；妊娠或者哺乳期婦女；合并惡性腫瘤者。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則分為觀察組和對照組各47例，兩組病人的性別、年齡、體重指數(shù)、病程、尿量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組都給予連續(xù)血液凈化、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、改善腎功能等治療，在連續(xù)血液凈化中，常規(guī)建立頸內(nèi)靜脈置管通路，透析器為雙醋醇高通量透析器，愛德華床旁血濾機(jī)置換液由濾器后口輸入，血流量120 mL/min～150 mL/min，用低分子肝素鈣封管。腸內(nèi)營養(yǎng)選擇經(jīng)鼻放置腸營養(yǎng)管，腸外營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈輸注，營養(yǎng)液按照每日104 kJ/kg～146 kJ/kg熱量和氮0.15 g/kg～0.20 g/kg標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)支持，包括中長鏈脂肪乳劑、電解質(zhì)微量元素、維生素等，能量組成為蛋白質(zhì)15%、脂肪30%、糖類55%，能量含量4.184 kJ/mL。同時兩組均釆用止血、臥床休息、利尿、限制液體量、維持水/電解質(zhì)酸堿平衡等治療。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組在治療期間給予常規(guī)護(hù)理，主要由ICU醫(yī)護(hù)人員提供日常護(hù)理與常規(guī)信息咨詢和處理。觀察組在治療期間給予人性化關(guān)懷，給予專業(yè)的人性化護(hù)理干預(yù)。即選擇具有腎內(nèi)科與ICU工作經(jīng)驗的醫(yī)師2人、?？谱o(hù)士2人、心理咨詢師1人和責(zé)任護(hù)士3人組成人性化關(guān)懷小組，負(fù)責(zé)關(guān)懷教育講座、匯編關(guān)懷教育宣傳冊、心理測評與干預(yù)、健康評估及心理干預(yù)等。干預(yù)內(nèi)容：①心理支持，對膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的基本知識進(jìn)行講解和示范，告知病人隨時可通過電話與新媒體方法向人性化關(guān)懷小組進(jìn)行咨詢，人性化關(guān)懷小組成員對病人積極進(jìn)行面對面的心理護(hù)理，講解心理、情緒對自身健康的影響，使病人能夠正確面對病人和疾病。②功能康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員指導(dǎo)病人在力所能及的范圍內(nèi)進(jìn)行自主功能鍛煉，如體位管理、軀干與肢體活動管理能。③社會支持，向病人家屬闡述膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的治療過程以及預(yù)后服務(wù)，讓病人家屬、同事、親友在病情允許的情況下給予主動關(guān)懷以及探視，建立病患交流QQ群與微信群，及時向病人及家屬傳輸治療的最新進(jìn)展，分享治療成功案例。

1.2.3 效果評價 兩組均于干預(yù)14 d后進(jìn)行療效評價、白蛋白與總蛋白檢測、降鈣素原測定，并觀察兩組治療期間感染、腹瀉、出血、凝血并發(fā)癥的發(fā)生情況。①療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效為主要癥狀及陽性體征完全消失，腎功能和尿量符合正常標(biāo)準(zhǔn)；有效為主要癥狀及陽性體征基本消失，尿量與腎功能改善；無效為病癥出現(xiàn)惡化或者沒有滿足以上標(biāo)準(zhǔn)[3]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100.0%。②干預(yù)前后檢測白蛋白與總蛋白，檢測時病人均要保持空腹?fàn)顟B(tài)，抽取靜脈血，低溫低速離心分離血清后檢測白蛋白、總蛋白的含量。③血清降鈣素原的測定采用酶聯(lián)熒光法(ELFA)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，試劑盒由梅里埃診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供，血清降鈣素原<0.5 ng/mL為正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)14 d后療效比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)14 d后療效比較

2.2 兩組干預(yù)前后白蛋白與總蛋白含量比較(見表3)

表3 兩組治療前后白蛋白與總蛋白含量比較 g/L

2.3 兩組干預(yù)前后血清降鈣素原比較(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后血清降鈣素原比較 ng/mL

2.4 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)。

表5 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

膿毒癥是指微生物入侵機(jī)體感染后所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在臨床上容易并發(fā)急性腎損傷，是ICU的常見病例。膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人需要積極改善或緩解臨床癥狀，防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化[11-12]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)血液凈化治療能有效改善病人的預(yù)后，降低病人的死亡率。但是在治療中會因?qū)Σ∏榈腻e誤預(yù)判耽誤治療周期，治療中的能量消耗也比較大。采用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療能緩解病人高代謝反應(yīng)，保證適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)，對于維持機(jī)體的正常生理功能十分重要[13]。在改善腎功能治療中需要降低受損腎小管細(xì)胞的氧耗和代謝需求，減輕缺血再灌注損傷。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式過渡，就要求護(hù)理人員通過多種方法和途徑將膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的基本知識、疾病給家庭和社會帶來的影響、自我行為干預(yù)與功能鍛煉的重要性傳授給病人，加強(qiáng)病人對自身健康的責(zé)任感，促進(jìn)病人的康復(fù)[14-15]。本研究顯示：干預(yù)后觀察組的治療總有效率高于對照組(P<0.05)，表明人性化關(guān)懷的應(yīng)用能促進(jìn)臨床療效的提高。

我國膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的發(fā)病人數(shù)為世界第一，年發(fā)病人數(shù)達(dá)到10萬以上。膿毒癥并發(fā)急性腎損傷除會導(dǎo)致腎臟損傷外，還會導(dǎo)致病人出現(xiàn)肝功能異常、肺損害、糖代謝紊亂等全身多臟器受累，造成機(jī)體營養(yǎng)狀況不佳。并且很多膿毒癥病人確診后，普遍缺乏與疾病長期斗爭的信心，疾病的治療和護(hù)理只是單純地依賴醫(yī)護(hù)人員，不利于預(yù)后康復(fù)[16]。而本研究在人性化關(guān)懷中，成立了病人之間的互助小組，建立病人的多種交流平臺，尊重病人與家屬的意愿，對不同病人及家屬的心理和行為特點充分了解，幫助病人及家屬建立健康恢復(fù)的信念[17-18]。本研究顯示：干預(yù)后觀察組與對照組的白蛋白與總蛋白含量高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后的血清清蛋白與總蛋白含量高于對照組(P<0.05)，表明人性化關(guān)懷能促進(jìn)病人機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的改善。

在傳統(tǒng)指標(biāo)中，體溫、中性粒細(xì)胞與白細(xì)胞很難有效診斷膿毒癥，也不能反映疾病的預(yù)后。降鈣素原是降鈣素的一個前肽糖蛋白，能反映機(jī)體細(xì)菌感染狀況[19]。在血清降鈣素原的閾值分析中，正常血清降鈣素原應(yīng)<0.5 ng/mL，超過此含量代表機(jī)體異常[20]。本研究結(jié)果顯示：觀察組與對照組干預(yù)后的血清降鈣素原值都低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，表明通過對病人實施連續(xù)的人性化關(guān)懷干預(yù)能夠降低血清降鈣素原含量，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。

膿毒癥并發(fā)急性腎損傷具有侵犯宿主多種器官的特點，故病變累及全身各系統(tǒng)，在治療期間會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。臨床治療的過程中，需要及早確診病情，并根據(jù)臨床各個階段出現(xiàn)的身心情況進(jìn)行針對性預(yù)防干預(yù)[21-23]。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療期間的感染、腹瀉、出血、凝血并發(fā)癥的發(fā)生率為6.4%，對照組為34.0%，觀察組低于對照組(P<0.05)。主要在于人性化關(guān)懷能使病人進(jìn)行自我行為的監(jiān)督和修正，從生活方式的改變、健康行為的建立等方面建立認(rèn)知和行為支持，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯崔曉芳)

Application value of humanistic care in patients with sepsis complicated with acute kidney injury

Han Zunhai,Xi Xiuming

(Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical Universrty,Beijing 100730 China)

國家科技支撐計劃課題，編號：2012BAI11B05。

韓遵海，主管護(hù)師，本科，單位：100730，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院；席修明單位：100038，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院。

信息 韓遵海,席修明.人性化關(guān)懷在膿毒癥并發(fā)急性腎損傷病人中的應(yīng)用價值[J].護(hù)理研究，2017，31(17)：2159-2161.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.039

1009-6493(2017)17-2159-03

2016-09-27；

2017-05-05)