寇麗紅,張淑青，蘇 琳

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成人白血病病人化療期間高滲鹽水霧化預防肺部感染的循證護理

寇麗紅,張淑青，蘇 琳

[目的]降低成人白血病病人化療期間肺部感染率。[方法]選取2016年1月—12月成人急性白血病化療病人213例，將前半年105例病人作為對照組，后半年108例為試驗組，對照組實施白血病病人常規(guī)護理，試驗組在此基礎上循證高滲鹽水霧化吸入療法，比較兩組病人肺部感染發(fā)生率。[結果]試驗組急性白血病病人化療期間肺部感染率為10.19%，較對照組24.76%降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]3%高滲鹽水霧化吸入療法預防成人白血病化療病人肺部感染效果較好，但高滲鹽水霧化吸入療法實施多久、對病人有無不良影響還需進一步研究。

循證；白血病；成人；化療期；肺部感染；高滲鹽水；霧化

白血病是一類起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為異常的白細胞惡性增殖。根據(jù)白血病細胞分化成熟程度和自然病程分為急性白血病和慢性白血病，急性白血病根據(jù)細胞受累的系列分為急性髓性白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL)，成人中最常見的急性白血病有急性髓細胞白血病，我國白血病的發(fā)病率是3/10萬～4/10萬[1]。我院是我省一所大型綜合醫(yī)院，我科2016年月平均收治白血病病人21例，其中多為急性髓性白血病，在化療期間發(fā)現(xiàn)常有病人出現(xiàn)肺部感染情況。李猛等[2]研究顯示，淋巴瘤、骨髓瘤和急性白血病3種常見血液病肺部感染率分別為3.40%、10.67%、20.67%,急性白血病肺部感染率最高。醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內肺炎(nosocomical pneumonia,NP)，是指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報道HAP發(fā)病率為0.5%～1.0%，在西方國家居醫(yī)院感染的第2位～第4位。我國HAP發(fā)病率為1.3%～3.4%，是第1位的醫(yī)院感染(占29.5%)[3]。白血病病人化療期間發(fā)生肺部感染也是醫(yī)院獲得性肺炎。章正華等[4-5]研究顯示，急性白血病醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率為15.6%和15．05%。為減少白血病病人化療期間肺部感染的發(fā)生，本研究于2016年5月進行護理循證，最終得到3%高滲鹽水高壓霧化吸入預防白血病病人化療期間肺部感染的護理措施，于2016年7月開始實施，效果良好?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院血液科2016年前半年白血病病人肺部感染發(fā)生率約為20%和預計新的護理措施實施后肺部感染發(fā)生率為5%計算樣本量約為90例。收集我院血液科2016年1月1日—12月30日住院的白血病病人213例，均符合白血病診斷標準[1]。將2016年7月1日—12月30日的108例作為試驗組,2016年1月1日—6月30日的105例作為對照組。入組標準：年齡18歲～60歲，無糖尿病、無肺部基礎病變的急性白血病病人。排除標準：中途死亡或轉院、轉科病人，氣管插管病人。對照組105例中男58 例，女 47 例；年齡18歲～60歲；急性髓性白血病99例，急性淋巴細胞白血病6例。試驗組108例中男 61 例，女 47 例；年齡18歲～60歲；急性髓性白血病102例，急性淋巴細胞白血病6例。兩組病人均按指南給予相應的化療方案，基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理措施 對照組給予我科白血病常規(guī)護理措施，主要包括：①病情觀察、動態(tài)監(jiān)測血象；②每日觀察容易感染部位情況，如口腔、肛周、皮膚以及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等；③預防肺部感染，指導病人有效咳嗽，每日翻身叩背，保持口腔衛(wèi)生等，中性粒細胞<0.5×109/L時戴無菌口罩，每天至少更換口罩2次；④預防交叉感染，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度，醫(yī)務人員及陪侍人員注意戴口罩、落實手衛(wèi)生；⑤病房環(huán)境保持清潔，每日擦拭床單元、地面、物體表面2次，每日開窗通風半小時2次，限制陪探視人員；⑥使用一次性醫(yī)療用品，體溫表、血壓計、聽診器等非一次性物品器械定期消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；⑦健康教育；⑧指導病人及家屬注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。試驗組在此基礎上進行高滲鹽水高壓霧化吸入。循證護理支持過程如下。

1.2.1 提出循證護理問題 依據(jù)目前國際通用的模式PICO格式[P(population)為特定人群,I(intervention/exposure)為干預或暴露，C(control/comparator)為可比較的干預措施，O(outcome)為結局][6]提出循證護理問題為“成年急性白血病病人化療期間給予高滲鹽水高壓霧化預防病人肺部感染的效果”，P為成人急性白血病病人，I為高滲鹽水高壓霧化，C為不霧化，O為肺部感染率。

1.2.2 證據(jù)檢索 檢索的主要數(shù)據(jù)庫有Cochrane Library,PubMed以及醫(yī)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括“白血病”“成人”“肺部感染”“呼吸道感染”“肺炎”“HAP”“NP”“霧化”“高滲鹽水”“指南”“專家共識”“系統(tǒng)評價”“系統(tǒng)綜述”“薈萃分析”“Meta”；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括“l(fā)eukemia”“pneumonia”“l(fā)ung infection”“guide”“guidebook”“fingerpost”“handbook”“nurse”“nursing”。依據(jù)PICO進行文獻檢索。以至少取其3項的原則，首先檢索臨床指南，其次是相關系統(tǒng)評價或Meta分析，最后查找原始研究(考慮本研究證據(jù)要應用于病人，故未檢索國外原始研究)。取3項檢索時未檢索到有關文獻，取其2項時檢索到最新白血病相關診斷治療的指南或專家共識、肺部感染的診斷治療相關指南或專家共識中均無具體預防護理措施；未檢索到相關護理指南。Cochrane Library中未檢索到相關系統(tǒng)評價，中文數(shù)據(jù)庫中以P+O或P+I或O+I檢索系統(tǒng)評價或Meta分析，閱讀文題均未得到相關文獻。中文數(shù)據(jù)庫中以P+O或P+I或O+I檢索原始文獻，經(jīng)過剔重，閱讀文題、摘要、全文逐步排除與本研究無關的、研究對象為18歲以下的、有藥物霧化吸入的文獻后，最終得到16篇文獻。

1.2.3 證據(jù)內容 周芳等[7-13]預防肺部感染措施與我科常規(guī)白血病護理措施相似。梁華紅[14]用高滲鹽水霧化吸入(7.5%，3．6%兩組)15 mL加溫至45 ℃，用恒溫器恒定溫度，每日2次，每次持續(xù)20 min；對照組常溫下應生理鹽水15 mL霧化吸入，其他治療與試驗組相同，結果認為：溫化高滲鹽水霧化吸入可達到促進炎癥消退、緩解癥狀、祛痰的目的，3．6%鹽水對氣管和肺泡內壁即有一定的濕潤作用也有刺激作用，可使肺深部的痰液得以引出；7．5%鹽水易引起刺激性嗆咳現(xiàn)象。徐霞等[15]治療組予3%高滲鹽水20 mL霧化吸入,對照組予生理鹽水 20 mL霧化吸入,兩組病人均采用同一超聲霧化器，均為每日2次，每次15 min，結果認為3%高滲鹽水優(yōu)于生理鹽水。范利好等[16]分別采用3%，5%，6%，7%，8%高滲鹽水對病人實施誘導排痰，誘導排痰成功率組間差異均無統(tǒng)計學意義，5%的高滲鹽水誘導排痰在哮喘病人中的成功率和安全性更高。周凱等[17]霧化器中加入高濃度鹽水20 mL，普通超聲霧化器吸入，刺激咳嗽排痰,每日2次或3次，每次20 min。郭彩利等[18]研究中用5%高滲鹽水5 mL，霧化吸入后叩背10 min,取坐位或半坐臥位,每日早晨進行1次，霧量的調節(jié)從小流量低濕度(2檔)開始，病人適應后逐漸調至3擋至吸完所需液量，一般每次吸入時間不超過10 min。鄒燕[19]采用 5 mL的 5% 高滲鹽水霧化吸入后做有效深部咳嗽排痰，沒有說明具體時間。傅鐵軍[20]研究采用3%的高滲鹽水用于慢性阻塞性肺疾病病人祛痰效果較好。許新舉[21]研究提示，吸入3%高滲鹽水可因呼吸道水分喪失致鈉鹽附著在氣管、支氣管黏膜上，成為新的氣道刺激因素，加重呼吸困難；而滲透壓梯度升高或高滲液體直接刺激哮喘病人氣道會誘發(fā)哮喘加重，相對于生理鹽水是安全的。臨床常用的霧化方法有超聲霧化、空氣壓縮霧化和氧氣驅動霧化,一般呼吸道病變選用壓縮霧化吸入，上呼吸道感染宜選用超聲霧化吸入進行痰液誘導，病人一般采取低半臥位[22-23]。

1.2.4 證據(jù)評價 由研究組兩人分別應用Cochrane手冊5.1.0版[6]評價隨機對照試驗研究，應用澳大利亞JBI循證保健中心對類試驗性研究的真實性評價量表[6]評價類試驗研究，如結果不同協(xié)商確定。結果為高質量的只有2篇，其余為低質量文獻。

1.2.5 證據(jù)應用 由于白血病造成正常白細胞減少以及質和量的顯著性異常，尤其是中性粒細胞減少及趨化作用和吞噬功能降低，免疫功能異常，加之化療對機體免疫功能的影響，使病人易發(fā)生嚴重的感染或敗血癥。多項研究[4-5，24-26]認為,白血病病人肺部感染易感因素為免疫功能低下,呼吸道清除功能障礙，粒細胞明顯減少，化療、免疫抑制劑及廣譜抗生素應用，抗生素不敏感，血紅蛋白、 白蛋白低，空氣潔凈度差等。針對這些因素，本研究的常規(guī)白血病護理基本都有應對措施，在護理過程中嚴格實施，但是白血病肺部感染發(fā)生率仍為24.76%，因此循證新的護理措施。呼吸道黏液清除障礙，痰液的滯留增加了病原體繁殖感染的機會，從而引起呼吸道感染性疾病的發(fā)生[27]，肺部感染早期有效排痰，有利于后續(xù)的治療[22]。循證過程中沒有直接的證據(jù)，而高滲鹽水誘導排痰證據(jù)較多，根據(jù)證據(jù)質量，結合病人意愿和護理人員實施能力選擇應用證據(jù)。最終確定為：化療期間用3%高滲鹽水3 mL高壓霧化吸入，每日2次，每次15 min，病人取坐位或半坐位，病人血小板低于10×109/L，痰中有血絲時即刻停止霧化，或病人有其他因霧化吸入引起的不適也停止霧化。

1.3 觀察指標 觀察病人化療期間肺部感染情況，診斷依據(jù)為①臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、嗽咳、咯痰，②聽診肺部有羅音，③痰培養(yǎng)陽性，④胸片或CT提示有異常中的①+②+③或①+②+④。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，病人肺部感染率比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組均無脫落病例，試驗組病人化療期間均完成霧化吸入治療，兩組病人化療期間肺部感染情況見表1。

表1 兩組病人肺部感染情況比較 例(%)

3 討論

JBI循證衛(wèi)生保健模式認為：循證實踐是臨床決策過程，在該過程中應著重考慮的是最新、最佳證據(jù)，提供照護者的情景，病人的需求和偏好，衛(wèi)生保健人員的專業(yè)判斷。循證護理是一種理念，也是一種護理工作方法，可以定義為護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結論與臨床經(jīng)驗以及病人愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程[6]。白血病病人化療后，機體免疫水平下降，對細菌、病毒及寄生蟲感染的耐受性降低，病人抵抗能力降低，進而導致各種嚴重感染；同時由于白血病病人化療期間骨髓抑制中性粒細胞常達到粒細胞缺乏狀態(tài)，極易發(fā)生感染，加之大量抗生素的應用易出現(xiàn)菌群失調、真菌感染等，有可能使感染進一步加重。HAP的預防指南中明確指出避免呼吸道局部應用抗生素[3]。高滲鹽水誘導排痰的機制與其高滲透壓、促進氣道內水分外滲、刺激咳嗽反射、直接刺激氣道加速黏液纖毛清除、腺體分泌增加有關，3%～5%的高滲鹽水可刺激氣道主要黏液成分的合成和分泌，促進黏液排出，與高滲鹽水霧化吸入祛痰及排痰治療的方式相符[27-29]。因此，循證護理小組確定不應用藥物霧化來預防白血病病人肺部感染，只循證高滲鹽水霧化的證據(jù)。臨床實踐證據(jù)更多的是高滲鹽水誘導排痰或治療呼吸系統(tǒng)疾病，尚無預防呼吸系統(tǒng)炎癥的、特別是預防白血病肺部感染的文獻。本研究經(jīng)過循證護理團隊的集體構思，在查閱大量文獻的基礎上應用高滲鹽水預防白血病病人化療期間肺部感染，經(jīng)過嚴格的循證程序應用3%的高滲鹽水為病人霧化，雖然有一定的效果，但是本研究不是同期的對照試驗，同時還缺乏遠期的觀察，還需大樣本的臨床研究。

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(本文編輯崔曉芳)

Evidence- based nursing of hypertonic saline spray for prevention of pulmonary infection in patients with adult leukemia during chemotherapy

Kou Lihong,Zhang Shuqing，Su Lin

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To reduce the rate of lung infection in patients with adult leukemia during chemotherapy.Methods:A total of 213 patients with acute leukemia chemotherapy were enrolled in this study from January to December in December,and 105 patients in the first half of the year were selected as the control group.The patients in other half of the year were selected as the experimental group.The patients in control group were treated with routine care of leukemia patients.Besides that the patients in experimental group

the evidence-based hypertonic saline inhalation therapy,and then the incidence of pulmonary infection in both groups was compared.Results:The infection rate of lung infection was 10.19% in the experimental group of acute leukemia patients,which was lower than that in the control group (24.76%),the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions:Hypertonic saline aerosol inhalation therapy was superior to our routine nursing method in the prevention of lung infection in adult patients with leukemia.However,it needed to be studied further how long the hypertonic saline inhalation therapy was carried out,that has no adverse effect on the patients or not.

evidence-based;leukemia;adult;chemotherapy;pulmonary infection;hypertonic saline;atomization

寇麗紅，主管護師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；張淑青、蘇琳單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院。

信息 寇麗紅,張淑青，蘇琳.成人白血病病人化療期間高滲鹽水霧化預防肺部感染的循證護理[J].護理研究，2017，31(17)：2108-2111.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.018

1009-6493(2017)17-2108-04

2017-02-20；

2017-06-01)