張 琳，施 雁，朱曉萍

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基于業(yè)務(wù)流程再造理論的急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓流程的現(xiàn)況分析

張 琳，施 雁，朱曉萍

[目的]基于業(yè)務(wù)流程再造理論分析急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓流程的現(xiàn)狀及其院內(nèi)延誤的影響因素。[方法]以現(xiàn)場(chǎng)追蹤調(diào)查法對(duì)47例急性缺血性腦卒中靜脈溶栓病人進(jìn)行調(diào)查，并繪制因果分析圖分析院內(nèi)延誤關(guān)鍵環(huán)節(jié)的影響因素。[結(jié)果]病人入院至CT出報(bào)告、入院至檢驗(yàn)結(jié)果出報(bào)告、入院至溶栓用藥中位時(shí)間分別為47.0 min，92.0 min，112.5 min，均高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，且入院至溶栓用藥時(shí)間≤60 min的百分比僅為5%；因果分析圖顯示院內(nèi)延誤的影響因素為醫(yī)院急救組織管理體系缺失、腦卒中信息化平臺(tái)未完善、專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足和質(zhì)量監(jiān)控有待改進(jìn)等。[結(jié)論]構(gòu)建急救組織管理體系、研發(fā)急診腦卒中信息化共享平臺(tái)、加強(qiáng)專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃等措施是縮短院內(nèi)延誤時(shí)間的關(guān)鍵因素。

業(yè)務(wù)流程再造理論；急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；院內(nèi)延誤；影響因素；急救組織管理體系；信息化共享平臺(tái)；業(yè)務(wù)培訓(xùn)

靜脈注射重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(intravenous tissue plasminogen activator，IV-tPA)是國(guó)際公認(rèn)的溶栓治療藥物，且其治療有著嚴(yán)格的時(shí)間窗(卒中后3 h～4.5 h)[1]。院內(nèi)延遲是造成在時(shí)間窗內(nèi)的急性腦卒中病人得不到及時(shí)溶栓救治的主要原因，急診是卒中病人確切接受治療的開始，故院內(nèi)溶栓救治流程的改造刻不容緩。美國(guó)學(xué)者于1993年提出了業(yè)務(wù)流程改造(business process reengineering，BPR)這一新的管理模式，將BPR業(yè)務(wù)流程改造過程歸結(jié)為評(píng)估現(xiàn)有流程、分析顧客需求并建立目標(biāo)、尋找現(xiàn)存問題、作業(yè)流程的再設(shè)計(jì)、實(shí)施新的作業(yè)流程及不斷改進(jìn)新流程6個(gè)流程再造步驟[2-3]。BPR從顧客需求出發(fā)，以流程為改造對(duì)象，對(duì)流程進(jìn)行根本性的思考和分析，通過對(duì)流程構(gòu)成要素的重新組合，產(chǎn)生出更有價(jià)值的結(jié)果，以此實(shí)行流程的重新設(shè)計(jì)，從而獲得績(jī)效的巨大改善[4]。本研究基于BPR理論，針對(duì)急性缺血性腦卒中院內(nèi)靜脈溶栓流程現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為后續(xù)流程的改造和持續(xù)性優(yōu)化提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選取2015年1月—12月在某三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)急診科收治47例急性缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①選取的所有病人均符合急性缺血性腦卒中的臨床特征，入院后經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查(MRI或CT)確診，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18歲～80歲；③發(fā)病到接診時(shí)間為3.0 h～4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院前考慮缺血性卒中入院后予以排除的病人；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；③精神病病人；④符合靜脈溶栓任一項(xiàng)絕對(duì)禁忌證的病人。

1.2 研究工具 由研究者閱讀相關(guān)文獻(xiàn)、指南并根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括三部分：①病人一般資料，如年齡、性別、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分、發(fā)病至就診時(shí)間、既往史等；②溶栓各流程時(shí)間，包括入院至CT出報(bào)告時(shí)間、入院至檢驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間、入院至溶栓用藥時(shí)間等；③溶栓結(jié)局，溶栓后24 h的NIHSS分值、癥狀性腦出血發(fā)生率、溶栓率及死亡率。

1.3 研究方法

1.3.1 現(xiàn)場(chǎng)跟蹤調(diào)查法 2015年1月—12月，研究者與急診科護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士各4人、急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生2人共同組成調(diào)查研究小組采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查成員予以統(tǒng)一培訓(xùn)，由研究者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制，從病人到達(dá)急診到接受溶栓藥物治療開展現(xiàn)場(chǎng)全程追蹤調(diào)查并記錄各環(huán)節(jié)時(shí)間。

1.3.2 因果分析法 實(shí)施步驟如下[6]：①組成由門急診主任擔(dān)任組長(zhǎng),急診科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng),急診高年資護(hù)士、信息科工程師與其他輔助科室如藥房、影像科、檢驗(yàn)科人員擔(dān)任組員的分析小組；②基于以上現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果確定研究問題；③召集小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法找出所有可能原因，并總結(jié)正確的原因并繪制因果分析圖；④找出涉及哪些系統(tǒng),確定根本原因；⑤制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel錄入數(shù)據(jù)，并用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于年齡、NIHSS評(píng)分以及所有院內(nèi)延誤的時(shí)間為非正態(tài)分布，故數(shù)據(jù)以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(IQR)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共納入47例靜脈溶栓病人(占急診全年收治的急性缺血性腦卒中病人的2.5%)，年齡中位數(shù)為61歲，四分位數(shù)間距為(57歲，71歲)，入院NIHSS評(píng)分中位數(shù)為8分，四分位數(shù)間距為(4分，23分)，發(fā)病至就診的中位時(shí)間為67 min，四分位數(shù)間距為(33 min，120 min)。其他資料見表1。

表1 病人一般資料(n=47)

2.2 急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓流程圖 從病人入院到接受溶栓藥物治療，按照時(shí)間順序進(jìn)行描述并繪制流程圖。見圖1。

圖1 現(xiàn)有院內(nèi)急診缺血性腦卒中靜脈溶栓流程圖

2.3 急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓院內(nèi)延誤現(xiàn)況調(diào)查 我院2015年3月前急性缺血性腦卒中病人入院至溶栓用藥時(shí)間(DTN)≤60 min的百分比為5%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為≥80%。其他資料見表2、表3。

表2 2015年3月前我院院內(nèi)缺血性腦卒中病人溶栓流程參數(shù) min

表3 2015年3月前我院院內(nèi)缺血性腦卒中病人溶栓臨床結(jié)局

2.4 靜脈溶栓流程延誤影響因素分析 通過圖1、表2、表3找出時(shí)間延誤的關(guān)鍵步驟為步驟3、步驟4、步驟5，畫出因果分析圖(見圖2)。因果分析圖分析結(jié)果顯示：急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓院內(nèi)延誤不僅與醫(yī)生、護(hù)士、病人等人為因素有關(guān)，而且在檢查、取藥環(huán)節(jié)以及轉(zhuǎn)運(yùn)流程中也會(huì)造成延誤，由于多部門各自為陣，缺乏相互之間有效溝通協(xié)作，各環(huán)節(jié)之間的信息流存在斷層，使信息傳播的實(shí)時(shí)性和快速性未能實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的信息壁壘和院內(nèi)急救信息的重復(fù)采集，極大地浪費(fèi)了急救時(shí)間，經(jīng)歸納分析認(rèn)為關(guān)鍵步驟失效的根本原因?yàn)獒t(yī)院急救組織管理體系缺失、腦卒中信息化平臺(tái)未完善、專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足、質(zhì)量監(jiān)控有待改進(jìn)。

注：人指所涉及的人員；機(jī)指所用的設(shè)備；法指所使用的方法；環(huán)指所處的環(huán)境。

3 討論

3.1 院內(nèi)急診腦卒中病人靜脈溶栓流程有待改進(jìn) 圖1表明：急診腦卒中靜脈溶栓流程呈“串聯(lián)狀態(tài)”，從病人到達(dá)醫(yī)院開始，要經(jīng)過預(yù)檢分診、醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)急救、實(shí)施相關(guān)檢查等若干環(huán)節(jié)，通常是一個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)束后另一個(gè)環(huán)節(jié)才開始，這種串聯(lián)式的流程極大地影響了急救效率及病人的預(yù)后[7-8]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)：通過對(duì)現(xiàn)有的卒中急救流程優(yōu)化改造，能夠有效地節(jié)約急性缺血性腦卒中病人的溶栓急救時(shí)間[9-10]。表2顯示急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓流程院內(nèi)延誤主要在步驟3(入院至CT出報(bào)告時(shí)間)、步驟4(入院至檢驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間)以及步驟5(入院至溶栓用藥時(shí)間)，分別為47 min、92 min、112.5 min，均高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間[4]。入院至溶栓用藥時(shí)間≤60 min百分比僅為5%，與急性缺血性腦卒中救治指南所規(guī)定的≥80%的標(biāo)準(zhǔn)相距甚遠(yuǎn)。也有國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為影響我國(guó)靜脈溶栓院內(nèi)延遲的主要因素在于等待實(shí)驗(yàn)室檢查和家屬?zèng)Q策延遲[11]。說明現(xiàn)行的靜脈溶栓流程煩瑣費(fèi)時(shí)，缺乏有效整合，提示急診腦卒中病人靜脈溶栓流程有待優(yōu)化。

3.2 構(gòu)建急救組織管理體系是流程規(guī)范運(yùn)行的首要保障 本研究調(diào)查顯示：醫(yī)院沒有建立各部門(急診科、運(yùn)送部、CT影像科、檢驗(yàn)科、藥房等)相互協(xié)調(diào)、快速配合機(jī)制，整個(gè)救治流程缺乏統(tǒng)一調(diào)度導(dǎo)致各學(xué)科分工不合理和職責(zé)不明確進(jìn)而延誤時(shí)間，與國(guó)內(nèi)外研究[12-13]證實(shí)醫(yī)院管理流程各環(huán)節(jié)銜接性差導(dǎo)致救治時(shí)間延誤的觀點(diǎn)一致。本研究還顯示：由于無專用綠色通道，導(dǎo)致病人花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院各個(gè)部門來回折返，與Wang等[14]研究結(jié)果一致。除以上原因外，急診藥房未專設(shè)rt-PA藥品的急救箱供急診用藥，急診搶救室也未設(shè)專門的床單位供溶栓搶救使用，故而導(dǎo)致溶栓治療時(shí)間延誤。徐敏等[15-16]的研究也證實(shí)了通過對(duì)預(yù)先準(zhǔn)備溶栓工具箱及床單位可以有效地減少延誤時(shí)間。因此，建議通過建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)并明確各學(xué)科分工，開通腦卒中綠色通道，設(shè)立卒中單元并配備溶栓工具箱等完善急救組織管理體系，達(dá)到優(yōu)化溶栓流程，縮短院內(nèi)延誤時(shí)間的目的。

3.3 研發(fā)急診腦卒中信息化共享平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)快速救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 研究結(jié)果顯示：現(xiàn)有的急診腦卒中急救流程存在一個(gè)重要的問題就是信息傳輸阻滯，信息溝通不暢，因此，各個(gè)環(huán)節(jié)存在重復(fù)信息搜集，重復(fù)勞動(dòng)和做無用功的現(xiàn)象。蘇林霞等[17]的研究也反映了由于急診缺乏電子信息系統(tǒng)導(dǎo)致信息延誤傳遞進(jìn)而延誤了搶救時(shí)機(jī)；韓國(guó)學(xué)者的研究證實(shí)運(yùn)用“卒中代碼”計(jì)算機(jī)程序可有效縮短延誤時(shí)間[18]。故而迫切需要建立基于多學(xué)科協(xié)作的急診腦卒中急救信息化共享平臺(tái)，取締重復(fù)的信息采集、煩瑣的核對(duì)檢查、無效的往返。

3.4 加強(qiáng)專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)是提高醫(yī)務(wù)人員工作效能的有效方法 研究結(jié)果顯示：溶栓治療時(shí)間延誤可能與急診相關(guān)醫(yī)務(wù)人員如運(yùn)送病人的護(hù)工、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員及CT室工作人員等尚未進(jìn)行缺血性腦卒中救治時(shí)間窗知識(shí)的培訓(xùn)，搶救室護(hù)士缺乏腦卒中溶栓治療操作的相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)配藥、靜脈輸液、病情觀察等操作流程不熟悉，急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生僅通過口頭描述對(duì)病人進(jìn)行病情告知等有關(guān)。相關(guān)研究也認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)溶栓治療缺乏緊迫感導(dǎo)致在時(shí)間窗內(nèi)病人的救治延誤[19-20]。臺(tái)灣學(xué)者的研究證實(shí)通過卒中教育以及播放視頻告知病人家屬靜脈溶栓知識(shí)可縮短病人入院至溶栓用藥時(shí)間[21]。因此，建議加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，設(shè)置腦卒中急救護(hù)士專崗，采用多種病情告知的方式，以確保缺血性腦卒中急救小組工作的順利開展。

3.5 實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃是改善院內(nèi)延誤的根本保證 研究結(jié)果顯示：醫(yī)院尚未建立靜脈溶栓院內(nèi)延誤的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)及質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，且醫(yī)院也無腦卒中病人信息的數(shù)據(jù)庫(kù)，未能對(duì)存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)性的分析與改進(jìn)前后的比較。國(guó)內(nèi)研究也認(rèn)為定期開展流程持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，使用時(shí)間追蹤表進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控能有效縮短院內(nèi)延誤時(shí)間，提高工作效能[15]。Ford等[22-24]研究也都證實(shí)通過定時(shí)召開回顧性總結(jié)會(huì)議，基于反饋結(jié)果而進(jìn)行全面的、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)有助于流程的優(yōu)化。因此，對(duì)現(xiàn)有流程的優(yōu)化再造應(yīng)以科學(xué)的質(zhì)量管理工具為指導(dǎo)，以信息化數(shù)據(jù)庫(kù)為質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)，開展持續(xù)性流程質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，以達(dá)到縮短院內(nèi)延誤時(shí)間的目的。

4 小結(jié)

本研究對(duì)急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示急診腦卒中病人靜脈溶栓流程尚有較大的改進(jìn)空間。應(yīng)通過構(gòu)建急診腦卒中急救組織管理體系、開通綠色通道、建立以急診科和神經(jīng)內(nèi)科為核心的卒中小組、建立腦卒中信息化平臺(tái)、定期匯報(bào)工作并開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)等措施來縮短院內(nèi)延誤時(shí)間，并確保溶栓流程持續(xù)改進(jìn)。

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(本文編輯崔曉芳)

Analysis of status quo of venous thrombolysis process for patients with acute ischemic stroke based on business process reengineering theory

Zhang Lin，Shi Yan，Zhu Xiaoping

(Affiliated Tenth People’s Hospital of Tongji University，Shanghai 200072 China)

Objective：To analyze the status quo of intravenous thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the influencing factors of hospital delay based on the theory of business process reengineering.Methods:A total of 47 cases of patients with acute ischemic stroke were enrolled and survey with site tracking method in this study.The causal analysis was used to analyze the influencing factors of key points in the hospital.Results:The median time of the patients admitting to the CT report，admission to the test results reported and admission to thrombolytic therapy were respectively 47.0 min，92.0 min and 112.5 min.They were higher than the international standard，and admission to thrombolytic drug time ≤ 60 min percentage was only 5%；causal analysis showed that the impact factors of hospital delay factors was the hospital emergency management system missing，stroke information platform was not perfect，lack of professional business training and quality control to be improved and so on.Conclusion:It was the key factor to shorten the delay time in the hospital by constructing the first aid organization management system，developing the information platform of emergency stroke，strengthening the training of professional business and implementing the continuous quality improvement plan.

business process reengineering；acute ischemic stroke；intravenous thrombolysis；hospital delay；influencing factors；first aid organization and management system；information sharing platform；business training

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題，編號(hào)：201540320。

張琳，碩士研究生在讀，單位：200072，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院；施雁單位：200072，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院；朱曉萍(通訊作者)單位：200072，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 張琳，施雁，朱曉萍.基于業(yè)務(wù)流程再造理論的急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓流程的現(xiàn)況分析[J].護(hù)理研究，2017，31(17)：2104-2107.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.017

1009-6493(2017)17-2104-04

2016-09-02；

2017-05-05)