楊 富，方 芳，陳 蘭，周 煒

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·科研論著·

肝移植術(shù)后多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型的建立與評(píng)價(jià)

楊 富，方 芳，陳 蘭，周 煒

[目的]建立與評(píng)價(jià)肝移植術(shù)后多重耐藥菌(MDROs)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型。[方法]選取366例肝移植病人，其中建模組239例和驗(yàn)證組127例，收集病人圍術(shù)期的臨床資料，采用單因素分析、多元Logistic回歸分析篩選MDROs感染的危險(xiǎn)因素并初步建立感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型，通過Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)和受試者工作特征(ROC)曲線法評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)符合程度和判別效度，根據(jù)模型中各危險(xiǎn)因素的偏回歸系數(shù)構(gòu)建感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型。[結(jié)果]多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)前抗菌藥物治療、術(shù)前凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后氣管插管時(shí)間≥72 h、術(shù)后留置ICU時(shí)間≥10 d、術(shù)后膽道并發(fā)癥；評(píng)分模型在建模組和驗(yàn)證組的H-L檢驗(yàn)P值分別為0.404，0.173；ROC曲線下面積分別為0.809，0.753。[結(jié)論]建立的評(píng)分模型具有良好的預(yù)測(cè)符合程度和判別效度，對(duì)肝移植術(shù)后MDROs感染的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)性。

肝移植；多重耐藥均；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)；評(píng)分模型

肝移植是目前國際上公認(rèn)的終末期肝病病人最有效的治療方法。由于手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)中激素沖擊治療與術(shù)后免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用等，肝移植病人在移植術(shù)后初期處于較低的免疫水平，感染已成為肝移植受體的主要死因。細(xì)菌性感染是肝移植病人最常見的感染性并發(fā)癥，以多重耐藥菌(multi-drug resistant organisms，MDROs)為其主要的病原體，其感染的發(fā)生率在肝移植受體細(xì)菌性感染疾病中高達(dá)50%～70%[1-5]。有研究顯示：肝移植受體MDROs感染的發(fā)生率(69%)[1]高于普通外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)手術(shù)病人(19%)[6]和先前有多重耐藥革蘭陰性菌定植的兒科ICU病人(8.8%)[7]。因此，如何盡早預(yù)測(cè)肝移植受體術(shù)后MDROs感染，指導(dǎo)臨床早期制定預(yù)防與控制的方案尤為重要。本研究擬通過分析肝移植受體MDROs感染的易感因素，建立并評(píng)價(jià)肝移植術(shù)后MDROs感染預(yù)測(cè)評(píng)分模型，以期為肝移植術(shù)后MDROs感染的預(yù)防與控制提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年6月—2014年11月在上海市第一人民醫(yī)院移植中心行肝移植的病人366例，其中建模組239例，驗(yàn)證組127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲及以上；②無肝腎聯(lián)合移植；③術(shù)前不存在感染及細(xì)菌定植；④病例資料完整；⑤非術(shù)后24 h內(nèi)死亡。對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)在入組時(shí)間段多次發(fā)生MDROs感染的病人，只分析其首次感染。本研究獲得我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(2013KY097)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查的主要內(nèi)容包括病人術(shù)前臨床資料(年齡、性別、原發(fā)疾病、既往病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肝臟儲(chǔ)備功能、術(shù)前抗菌藥物治療)、術(shù)中臨床資料(手術(shù)時(shí)間、輸血量、失血量、無肝期、冷缺血時(shí)間)、術(shù)后臨床資料(留置ICU時(shí)間、早期恢復(fù)飲食、留置導(dǎo)管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、侵入性操作、術(shù)后并發(fā)癥)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人統(tǒng)一編碼錄入，核對(duì)無誤后運(yùn)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3.2 模型的建立 首先進(jìn)行單因素分析初步篩選MDROs感染的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及專家共識(shí)，將與術(shù)后MDROs感染可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，建立術(shù)后MDROs感染的Logistic模型。根據(jù)Logistic回歸分析模型中各項(xiàng)指標(biāo)的偏回歸系數(shù)賦予其分值，建立肝移植術(shù)后MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型，具體方法如下：每一變量的偏回歸系數(shù)均除以Logistic回歸分析模型中最小回歸系數(shù)值，再乘以常數(shù)(2)，依據(jù)四舍五入取其整數(shù)值[8]。

1.3.3 模型的驗(yàn)證 模型的預(yù)測(cè)符合程度采用Hosmer- Lemeshow(H-L)卡方檢驗(yàn)[9]，P>0.05認(rèn)為預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際觀察結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即模型符合程度好；預(yù)測(cè)的判別效度即對(duì)肝移植術(shù)后MDROs感染與否的區(qū)分能力，通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積反映，ROC曲線下面積越接近1提示預(yù)測(cè)的區(qū)分性越好，一般認(rèn)為ROC曲線下面積>0.7提示模型對(duì)終點(diǎn)事件發(fā)生與否具有較好的區(qū)分能力，即能很好地判別實(shí)際終點(diǎn)事件的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 建模組MDROs感染55例(23.0%)，驗(yàn)證組MDROs感染33例(26.0%)。在建模組MDROs感染病人中，多重耐藥(multi-drug resistant，MDR)革蘭陰性菌感染28例(50.9%)，以鮑曼不動(dòng)桿菌最常見，占42.9%；MDR革蘭陽性菌感染22例(40.0%)，以金黃色葡萄球菌最常見，占45.5%。MDROs感染部位以肺部感染(49.1%)居多，其次是血流感染(20.0%)。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 對(duì)建模組的239例病人依據(jù)感染情況分為感染組55例和非感染組184例，感染組的院內(nèi)死亡率(23.6%)明顯高于非感染組(8.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

對(duì)MDROs感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：肝性腦?、蚣?jí)～Ⅳ級(jí)、腹水嚴(yán)重度、術(shù)前抗菌藥物治療、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中紅細(xì)胞輸入量(>8 U)、術(shù)中失血量(≥3 000 mL)、術(shù)后留置ICU時(shí)間延長(zhǎng)(≥10 d)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)(>24 h)、留置氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)(≥72 h)、留置尿管時(shí)間延長(zhǎng)(≥5 d)、再次手術(shù)、激素治療、腹腔內(nèi)出血等因素與MDROs感染有關(guān)，具體見表1。將單因素篩選得到的變量納入多元Logistic回歸分析，最終篩選出術(shù)前抗菌藥物治療、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后氣管插管時(shí)間≥72 h、術(shù)后留置ICU時(shí)間≥10 d、術(shù)后膽道并發(fā)癥5個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，具體見表2。

表1 肝移植術(shù)后MDROs感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 例(%)

表2 肝移植術(shù)后MDROs感染危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

2.3 Logistic模型的H-L卡方檢驗(yàn)及ROC曲線分析結(jié)果 將上述建立的MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)Logistic模型分別應(yīng)用于建模組和驗(yàn)證組中，采用H-L卡方檢驗(yàn)及ROC曲線下面積的方法對(duì)Logistic模型進(jìn)行預(yù)測(cè)符合程度及判別效度的檢驗(yàn)，結(jié)果顯示模型的預(yù)測(cè)符合程度及判別效度均表現(xiàn)滿意，說明該模型能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后MDROs感染的發(fā)生率，見表3。

表3 肝移植術(shù)后MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)Logistic模型H-L卡方及ROC曲線檢驗(yàn)

2.4 預(yù)測(cè)評(píng)分模型的建立與驗(yàn)證結(jié)果 根據(jù)Logistic回歸分析模型中各項(xiàng)指標(biāo)的偏回歸系數(shù)構(gòu)建了一個(gè)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型，見表4。根據(jù)預(yù)測(cè)評(píng)分模型計(jì)算建模組MDROs感染病人得分，評(píng)分為0分～3分，3.1分～6分，>6分，其感染率分別為8.7%，20.8%，61.7%，均P<0.001；H-L檢驗(yàn)的P值為0.404，ROC曲線下面積為0.809(95%CI為0.753～0.857)，見圖1。通過評(píng)分模型對(duì)驗(yàn)證組進(jìn)行檢驗(yàn)，其H-L檢驗(yàn)的P值為0.173，ROC曲線下面積為0.753(95%CI為0.656～0.850)，見圖2，提示已建立的評(píng)分模型在建模組和驗(yàn)證組均具有較好的預(yù)測(cè)符合程度和判別效度。

表4 肝移植術(shù)后MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

圖1 預(yù)測(cè)評(píng)分模型在建模組的符合程度與判別校度

圖2 預(yù)測(cè)評(píng)分模型在驗(yàn)證組的符合程度與判別校度

3 討論

感染是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是移植領(lǐng)域亟須解決的問題之一。本研究中，MDR革蘭陰性菌感染占細(xì)菌性感染的50.9%，是肝移植MDROs感染的主要致病菌，這與Shi等[3]的調(diào)查結(jié)果一致。在過去的20年內(nèi)，國內(nèi)外移植領(lǐng)域的專家聚焦于肝移植術(shù)后MDROs感染危險(xiǎn)因素的研究，主要涉及移植圍術(shù)期間相關(guān)影響因素。一項(xiàng)文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果顯示：移植術(shù)前肝性腦?、蚱凇羝?、耐藥菌定植及廣譜抗菌藥物的應(yīng)用及血液透析、移植術(shù)后腎功能不全和膽道并發(fā)癥、留置ICU時(shí)間與氣管內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)(≥72 h)、再次手術(shù)是肝移植術(shù)后MDROs感染的危險(xiǎn)因素[10]。此外，供體的免疫狀態(tài)及供肝的質(zhì)量等對(duì)肝移植受體的預(yù)后也有著重要作用。有研究表明：供體與受體的凝集素途徑和Toll樣受體的基因多態(tài)性是感染的危險(xiǎn)因素[11]。本研究多因素分析結(jié)果顯示肝移植術(shù)后MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)前抗菌藥物治療、術(shù)前凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后氣管插管時(shí)間≥72 h、術(shù)后留置ICU時(shí)間≥10 d、術(shù)后膽道并發(fā)癥?？咕幬镌谥委熢l(fā)感染性疾病的同時(shí)也篩選了機(jī)體正常菌群的耐藥性，過度使用或?yàn)E用等易引起基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移(抗生素選擇性壓力)，增加耐藥菌的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致MDROs感染。肝移植受體的免疫功能在移植初期處于極低水平，這與移植術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能、手術(shù)及免疫抑制劑的使用等有關(guān)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)往往提示肝臟功能嚴(yán)重受損，不利于肝移植受體的預(yù)后。研究顯示：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)可使肝移植病人在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腎功能不全(P=0.001)[12]和肺部感染(P=0.034)[13]的風(fēng)險(xiǎn)增加。而急性腎功能不全及肺部感染又是肝移植術(shù)后MDROs感染的易感因素[14]。另外，氣管內(nèi)插管尤其是經(jīng)口氣管內(nèi)插管，不僅破壞了機(jī)體的呼吸系統(tǒng)防御保護(hù)功能與口腔的生理功能，而且增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，加之ICU是MDROs感染的高發(fā)科室[15-16]，留置ICU時(shí)間與氣管內(nèi)插管時(shí)間延長(zhǎng)均可使肝移植受體發(fā)生MDROs感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。而術(shù)后膽道并發(fā)癥可增加肝移植受體再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也使得胃腸道菌群移位或膽道內(nèi)胃腸道細(xì)菌入血，從而增加了術(shù)后易感性。因此，對(duì)肝移植術(shù)后MDROs感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，鑒別高危易感人群是預(yù)防與控制感染的關(guān)鍵。

感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)易感高危人群并進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)，以改善病人預(yù)后，降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如假絲酵母菌(感染)評(píng)分系統(tǒng)[17]、真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)[18]、侵襲性真菌感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)[19-20]等，但這些評(píng)分系統(tǒng)多為真菌感染的評(píng)估，不適用于MDROs感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。本研究通過Logistic模型確立與移植后MDROs感染相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立了感染預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行了驗(yàn)證。結(jié)果顯示：Logistic模型及預(yù)測(cè)評(píng)分模型的預(yù)測(cè)符合程度及判別效度均表現(xiàn)滿意(ROC曲線下面積>0.7)。對(duì)于感染的高危病人(評(píng)分>3分)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)措施，早期預(yù)防，以減少感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)肝移植病人的臨床資料進(jìn)行分析，篩選出移植術(shù)后MDROs感染的危險(xiǎn)因素，初步構(gòu)建了感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型，具有較好的預(yù)測(cè)性，可為MDROs感染的預(yù)防與控制提供參考依據(jù)，但仍需進(jìn)一步研究。未來應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以修正和完善預(yù)測(cè)評(píng)分模型，在實(shí)踐中進(jìn)一步評(píng)價(jià)該評(píng)分模型的效能和穩(wěn)定性。

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(本文編輯崔曉芳)

Establishment and evaluation of risk prediction scoring model of multi-drug resistant organisms infection after liver transplantation

Yang Fu,Fang Fang,Chen Lan,etal

(ShanghaiGeneralHospital,Shanghai200080China)

Objective:To establish and evaluate the risk prediction model of multi-drug resistant organisms (MDROs) infection after liver transplantation.Method:A total of 366 liver transplant patients were selected.Among them,239 cases were modeled and 127 cases were validated.The clinical data in perioperative period were collected.The risk factors of MDROs infection were screened by univariate analysis and multiple logistic regression analysis.Hocmer-Lemeshow(H-L) chi-square test and the receiver operating characteristic (ROC) curve were used to evaluate the predictive compliance degree and discriminant validity of the model.The risk prediction model was constructed according to the partial regression coefficients of each risk factor in the model.Results:Multivariate logistic regression analysis showed that the independent risk factors of MDROs infection were preoperative antimicrobial therapy,preoperative prothrombin time prolonged,postoperative tracheal intubation time≥72 h,postoperative indwelling ICU time≥10 d,postoperative biliary tract.The scores of the score were 0.404 and 0.173 in the model group and the validation group,respectively.The area under the ROC curve was 0.809 and 0.753 respectively.Conclusions:The established scoring model had a good predictive compliance degree and discriminant validity,and had good predictability for the occurrence of MDROs infection after liver transplantation.

liver transplantation；multi-drug resistant organisms，MDROs；hospital infection；risk factors；risk prediction；scoring model

上海市衛(wèi)生局科研課題計(jì)劃資助項(xiàng)目，編號(hào)：20134135。

楊富，護(hù)師，碩士研究生，單位：200080，上海市第一人民醫(yī)院；方芳(通訊作者)、陳蘭、周煒單位：200080，上海市第一人民醫(yī)院。

信息 楊富，方芳，陳蘭，等.肝移植術(shù)后多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型的建立與評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2017，31(17)：2076-2080.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.010

1009-6493(2017)17-2076-05

2017-02-09；

2017-05-15)