賈菲

【摘要】目的 分析瑞通立在急性心肌梗死溶栓治療中出血并發(fā)癥的護理方法和效果。方法 隨機選取50例采用瑞通立溶栓治療的急性心肌梗死患者，分為干預組和對照組。對照組進行常規(guī)護理，干預組在對照組基礎上，加強出血并發(fā)癥的護理。對比兩組患者出血發(fā)生情況及患者的滿意度。結果 干預組出血發(fā)生率為4%，對照組為32%。干預組患者滿意度為100%，對照組患者滿意度為88%，干預組護理效果更顯著（P<0.05）。結論 急性心肌梗死經瑞通立溶栓治療時，加強出血并發(fā)癥的護理，臨床效果顯著，值得推廣應用。

【關鍵詞】瑞通立；急性心肌梗死；溶栓；出血；護理干預

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.31..02

急性心肌梗死是冠心病中最嚴重、危害最大的病癥之一。特點是起病急、變化快、病死率高。因此，在急性心肌梗死早期進行靜脈溶栓是使冠狀動脈血管再通的有效方法之一，可明顯降低急性心梗的病死率，改善生存者的心功能[1]。

瑞通立作為新一代溶栓藥，具有療效安全、有效、簡便易操作的特點。故對患者進行急救治療時可起到快速治療的效果。我院使用此藥三年來效果顯著，但隨之帶來的出血并發(fā)癥也屢見不鮮。如穿刺部位血腫、消化道出血、牙齦出血、甚至顱內出血等，通過對此藥使用時護理的干預使出血并發(fā)癥發(fā)生率降到了最低，取得了顯著療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2013年1月至2014年8月急性心肌梗死進行瑞通立治療的患者共50例，其中男32例，女18例，年齡34～72歲，平均年齡53歲，梗死部位：前壁10例、前間壁6例、廣泛前壁13例、下壁14例、下壁+后壁或右室5例、高側壁2例。本組所有患者均符合中華心血管學會頒布的AMI診斷標準[2]。

1.2 治療方法

患者確診后，無溶栓禁忌癥，立即給予吸氧、止痛、心電血壓監(jiān)護及頓服阿司匹林300 mg、波立維300 mg后征得家屬同意，立即使用瑞通立18 mg加入0.9%氯化鈉注射液10 mL不少于2分鐘靜脈注射，間隔30分鐘后再次給予瑞通立18 mg靜脈注射，同時給予低分子肝素鈣4000 iuQ12 h皮下注射，為防止溶栓后再出現(xiàn)冠脈痙攣，使用硝酸酯類并對癥糾正心律失常。

1.3 干預方法

將50例患者隨機分為干預組（25例）和對照組（25例），兩組患者入院后均給予急性心肌梗死護理常規(guī)。包括：絕對臥床休息、吸氧、建立靜脈通路、止痛、做心電圖、查心肌酶、心理護理等。干預組在此基礎上，在以下方面加以改進。

1.3.1 溶栓前準備

（1）急性心肌梗死為危重病人均需入住CCU監(jiān)護治療。（2）詳細詢問病史，如：既往有無胃潰瘍、血尿、黑便、牙齦出血等，觀察口腔黏膜是否完整。（3）建立兩條靜脈通路。其中一條為中心靜脈便于搶救使用，另一條選擇外周，為避免反復穿刺可使用靜脈留置針。（4）抽血化驗：血常規(guī)、電解質、心肌酶、凝血系列等。（5）中心靜脈穿刺：根據病人情況選擇技術精準的操作者，減少反復穿刺帶來出血的風險；盡量選擇鎖骨下靜脈或股靜脈，因一旦發(fā)生出血時，頸內靜脈不易壓迫止血；穿刺成功后，溶栓一開始，穿刺局部就給予包裹的冰袋0.5 kg加壓，以防溶栓時形成皮下血腫；根據血鉀測定值，行中心靜脈補鉀穩(wěn)定心肌細胞，防溶栓時心律失常。（6）準備好急救藥品及器械，詳細閱讀藥物使用說明書。（7）心理護理：急性心肌梗死患者因強烈的瀕死感和求生欲，常處于焦慮、恐懼的狀態(tài)，護士應做好解釋和安慰工作，以消除患者的緊張和疑慮。使其樹立信心，積極配合共同應對手術。

1.3.2 溶栓術中配合

溶栓過程中密切監(jiān)測病人的心律、心率、血壓變化，及時記錄，重點關注再灌注心律失常的發(fā)生。溶栓后3小時內心律失常發(fā)生率最高，且多為室性心律失常，一旦發(fā)生頻發(fā)室早、室性二聯(lián)律、短陣室速、心動過緩等各類型心律失常時，必須及時準確判斷和處理，為搶救贏得時間，必要時電復律治療。

1.3.3 溶栓后觀察及護理

（1）溶栓后出血最多見的是穿刺部位血腫、上消化道出、牙齦出血，顱內出血較少見。（2）術后嚴密監(jiān)測血常規(guī)、凝血系列情況，根據化驗結果及患者出血情況調整抗凝藥的劑量。（3）穿刺點出血的護理：橈動脈穿刺完畢后應用彈力繃帶行加壓包扎；靜脈穿刺針不使用時暫時不拔，溶栓24小時后再拔，并按壓20分鐘；皮下注射完畢后延長按壓時間至15～20分鐘；中心靜脈穿刺處仍使用冰袋加壓，溶栓24小時后棄去。（4）減少各種有創(chuàng)操作：能靜脈穿刺不動脈穿刺，能外周穿刺不中心穿刺，且穿刺選擇易壓迫止血部位。（5）消化道出血的護理：盡早使用抑酸劑，飲食給予低鹽低脂易消化的溫熱流質或軟質飲食，避免辛辣刺激、干硬食物，以保護胃黏膜。（6）牙齦出血的護理：溶栓術后第一天僅以清水漱口，第二天可使用軟毛牙刷進行口腔清潔。（7）顱內出血的護理：對患者的瞳孔及意識做好嚴密觀察，如發(fā)現(xiàn)異常并伴有嘔吐、頭痛或肢體、語言障礙時應警惕發(fā)生顱內出血的可能，要即刻報告醫(yī)生進行搶救。（8）其它：如吸氧使用鼻塞以減少鼻粘膜損傷。術后血壓正常時，改為手動測量，袖帶應交替使用，以防局部反復加壓引起皮下淤血。保持大便通暢，使用開塞露時將開口端磨光。

1.4 觀察指標

（1）對兩組患者經不同方式護理后出血的發(fā)生率予以比較。（2）對兩組患者進行問卷調查（此結果來自于住院患者滿意度調查表），證實護理干預的效果。

1.5 數(shù)據處理

所有數(shù)據采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對照組穿刺部位血腫4例中頸部血腫1例（頸內靜脈穿刺處），腹股溝處血腫1例（股靜脈穿刺處），橈動脈穿刺處血腫1例，靜脈留置針拔針處血腫1例；消化道出血2例中上消化道大出血1例，黑便1例；與對照組比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

對于使用瑞通立進行急性心肌梗死溶栓時，為預防出血的并發(fā)癥所采用的護理干預效果明顯優(yōu)于對照組，見表1。P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

靜脈溶栓和急診PCI是近年來急性心肌梗死治療的主要手段，但在基層醫(yī)院由于條件限制，無法進行PCI手術。急性心肌梗死的治療效果與治療時機的選擇有很大的關系，早期靜脈溶栓治療可以最大限度的降低患者死亡率，而且研究表明溶栓治療開始得越早，患者的死亡率就越低[3]。因此早期靜脈溶栓治療有取代PCI手術的趨勢。這是因為與PCI手術相比，靜脈溶栓治療的觀察和檢查相對簡單，基層醫(yī)院同樣可以開展，而且治療費用更低。瑞通立可以使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。因此急性心肌梗死病人溶栓治療血管再通的同時，出血的可能性隨之升高。有資料顯示：溶栓治療的并發(fā)癥主要是出血，輕度出血的發(fā)生率為5～30%，重度出血的發(fā)生率為1～2%，因此，為了使溶栓的同時降低出血的危險性，醫(yī)護人員在臨床工作中應提高警惕，積極預防出血并發(fā)癥。在溶栓過程中，護理人員除了配合醫(yī)生進行常規(guī)治療檢測外，要重視對凝血功能的觀察。通過完善溶栓前的準備，溶栓術中的配合以及溶栓術后的觀察與護理方法的干預，使溶栓治療能順利完成，出現(xiàn)出血并發(fā)癥的可能降到最低。結果使患者受益，滿意度提高。

參考文獻

[1] 黃蘇寧.rt-PA治療急性心肌梗死45例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（8）：120-121.

[2] 周秀華.急救護理學.北京科學技術出版社，2002，8：215.

[3] 鄧志華，袁 勇，馮 力，等.靜脈溶栓及急診PCI術治療75歲以上老年急性心肌梗死患者的臨床對比分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（3）：212-213.

本文編輯：王 琦