魏明華

（海慈醫(yī)療集團(tuán)影像科，山東 青島 266000）

病例報(bào)告

門(mén)靜脈積氣CT表現(xiàn)2例

魏明華

（海慈醫(yī)療集團(tuán)影像科，山東 青島 266000）

門(mén)靜脈；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

門(mén)靜脈積氣（portal venous gas，PVG）是一種少見(jiàn)的臨床病癥，具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)及較高的死亡率［1］。它是指由各種原因?qū)е職怏w在門(mén)靜脈及門(mén)靜脈分支異常集聚的影像學(xué)表現(xiàn)，CT能很好地顯示其征象。現(xiàn)將我院發(fā)現(xiàn)的2例報(bào)道如下。

例1，男，62歲，突發(fā)腹痛2 h來(lái)院就診，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱癥狀，有肺間質(zhì)纖維化多年。CT平掃：胃腔明顯擴(kuò)張，胃內(nèi)有大量氣體充盈，腹腔內(nèi)腸管明顯擴(kuò)張積液，局部見(jiàn)液平，小腸及結(jié)腸腸壁內(nèi)見(jiàn)線(xiàn)狀透亮影；腸系膜血管內(nèi)亦見(jiàn)氣體影，肝內(nèi)見(jiàn)彌漫性沿門(mén)靜脈分支分布的氣體影，達(dá)肝被膜下；門(mén)靜脈分支-脾靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)亦有氣體影。腹腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，部分融合成團(tuán)（圖1）。CT診斷為PVG、腸梗阻、腸壞死、腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大?；颊卟∏槲Ｖ兀惺中g(shù)指征，被患者及家屬拒絕，故對(duì)其進(jìn)行保守對(duì)癥治療，24 h后多器官衰竭死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞，全部小腸、結(jié)腸壞死發(fā)黑，腸系膜周?chē)?jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

例2，男，60歲，腹痛1 h來(lái)院就診，血壓150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往史：5年前行心臟搭橋手術(shù)。CT平掃：肝右葉見(jiàn)門(mén)脈右支部分分支擴(kuò)張積氣（圖2），腹主動(dòng)脈局部明顯增粗、擴(kuò)張，升結(jié)腸局部腸壁腫脹水腫。CT診斷PVG，給予抗感染及對(duì)癥治療；12 h后行增強(qiáng)掃描，增粗的腹主動(dòng)脈外緣見(jiàn)環(huán)狀低密度影，未見(jiàn)強(qiáng)化及透亮線(xiàn)影，門(mén)靜脈右支積氣消失。繼續(xù)給予抗感染治療，5 d后康復(fù)出院。出院臨床診斷為結(jié)腸炎。

討論：PVG不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，通常是伴隨消化道疾病而出現(xiàn)的一種征象，自Wolf和Evans首次報(bào)道以來(lái)，關(guān)于各種疾病合并PVG的報(bào)道陸續(xù)增多［2-6］。Sisk［2］通過(guò)門(mén)靜脈造影總結(jié)了PVG的影像學(xué)特點(diǎn)，即在肝包膜下2 cm內(nèi)出現(xiàn)的分支狀氣體影為PVG的診斷依據(jù)。

PVG的形成機(jī)制尚不明確，目前有2種觀(guān)點(diǎn)：①認(rèn)為擴(kuò)張腸管內(nèi)壓力增加，腸黏膜層水腫、壞死、黏膜屏障破壞，使得腸腔內(nèi)氣體滲入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜血管回流至門(mén)靜脈；②認(rèn)為腸道及腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染波及腸道黏膜小靜脈，靜脈內(nèi)產(chǎn)氣菌的直接感染造成PVG［3］。以上2種原因可同時(shí)發(fā)生，本組例1為2種途徑共同導(dǎo)致PVG，例2則支持第2種途徑。

早期研究［4］認(rèn)為，PVG一般提示腸壁缺血、壞死，常是腸壁缺血壞死的后期征象，但PVG對(duì)腸壁缺血壞死的嚴(yán)重程度卻無(wú)提示作用。在Liebman等［1，5］研究報(bào)道，PVG是急腹癥中開(kāi)腹探查的明顯指征。近來(lái)Sakamoto等［6］提出，化療藥物可使腸壁黏膜潰瘍、厭氧菌產(chǎn)氣；臨床使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，也會(huì)因嚴(yán)重的便秘，使腹腔壓力升高，導(dǎo)致PVG，此病因的病例亦有報(bào)道；此類(lèi)患者經(jīng)積極保守治療，均能康復(fù)。在非缺血性腸病伴PVG中，PVG僅為相關(guān)疾病的一過(guò)性臨床表現(xiàn)［3］。因此，PVG的出現(xiàn)，應(yīng)為診斷標(biāo)志，而不是急診手術(shù)指征；當(dāng)合并腸壁缺血壞死時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)。而無(wú)腸壁缺血癥狀時(shí)，則給予保守治療、密切觀(guān)察即可。

PVG與肝內(nèi)膽管積氣征象相似，易誤診。后者氣體位于肝臟中央部位，且肝內(nèi)膽管較血管粗大，膽管擴(kuò)張積氣明顯，呈“枯枝狀”，患者多有膽系手術(shù)史或感染病史；而PVG氣體位于肝周邊部，至肝包膜下，門(mén)脈分支較膽道更細(xì)小，分支更多，呈典型“柏葉征”。

總之，CT是診斷PVG的重要檢查方法，能提示發(fā)病原因及判斷病情危重情況，可為臨床診斷、治療提供可靠依據(jù)。

圖1 男，62歲 圖1a 肝內(nèi)門(mén)靜脈分支明顯積氣，至包膜下呈“柏葉征”（箭頭） 圖1b 腸壁明顯積氣（箭頭），腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（五角星） 圖2 男，60歲，肝右葉門(mén)靜脈部分分支積氣（箭頭）

［1］Liebman PR，Patten MT，Manny J，et al.Hepatic portal venous gasin adults：etiology，pathophy siology and clinical significance［J］. Ann Surg，1978，187：281-287.

［2］Sisk PB.Gas in the portal venous system［J］.Radiology，1961，77：103.

［3］瞿立剛，王金銳，王淑敏，等.肝門(mén)靜脈積氣的超聲表現(xiàn)及臨床意義［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，2005，21（8）：1242-1244.

［4］Kernagis LY，Levine MS，Jacobs JE.Pneumatosis intestinalis in patients with ischemia：correlation of CT findings with viability of the bowel［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，180：733-736.

［5］Kinoshita H，Shinozaki M，Tanimura H，et al.Clinical features and management of hepatic portal venous gas［J］.Arch Surg， 2001，136：1410-1414.

［6］Sakamoto A，Matsumoto N，Arimura Y，et al.Hepatic portal venous gas in a patient undergoing chemotherapy for non-small cell lung cancer［J］.Int Canc Conf J，2013，2：14-16.

2016-06-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.042