秦愛紅

[摘要] 目的 探究呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）中患者發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的原因，并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。 方法 擇取2014年12月～2016年12月期間于本院ICU病房接受機(jī)械通氣治療并發(fā)生VAP的80例呼吸重癥患者，隨機(jī)分為例數(shù)相等的兩組并給予不同護(hù)理措施：研究組40例患者行集束化護(hù)理；對(duì)照組40例患者行常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者的治療、護(hù)理效果。 結(jié)果 研究組祛痰率為95.00%，機(jī)械通氣時(shí)間為（6.54±1.05）d，ICU入住時(shí)間為（9.08±2.23）d；對(duì)照組祛痰率為77.50%，機(jī)械通氣時(shí)間為（11.34±2.35）d，ICU入住時(shí)間為（15.92±3.77）d，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P<0.05）。 結(jié)論 在呼吸重癥ICU病房中為VAP患者實(shí)行集束化護(hù)理，可以增強(qiáng)祛痰效果，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間，使患者更快地康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 呼吸科；重癥監(jiān)護(hù)室；機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎；護(hù)理對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0147-03

[Abstract] Objective To explore the causes of mechanical ventilation-related pneumonia in the patients in the respiratory intensive care unit and to summarize the corresponding nursing strategies. Methods 80 patients with severe respiratory syndrome who were given mechanical ventilation from December 2014 to December 2016 in the ICU ward in our hospital and had VAP were selected，which were randomly divided into two groups of equal numbers and given different nursing measures： 40 patients in the study group were given the cluster nursing care； 40 patients in the control group were given routine care. The curative effect and nursing effect were compared between the two groups. Results The rate of expectoration in the study group was 95.00%， the mechanical ventilation time was（6.54±1.05） d， and the ICU length of stay was（9.08±2.23） d； the expectoration rate in the control group was 77.50%， the mechanical ventilation time was （11.34±2.35） d， and the ICU length of stay was（15.92±3.77） d. The study group was superior to the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Cluster nursing care for the patients with VAP in the respiratory ICU wards is able to enhance the effect of expectoration， shorten the time of mechanical ventilation and ICU length of stay， so that the patients are able to get faster recovery.

[Key words] Respiratory department； Intensive care unit； Mechanical ventilation-related pneumonia； Nursing measures

VAP就本質(zhì)而言是一種獲得性肺炎，通常發(fā)生于ICU患者，其發(fā)生原因和長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣有關(guān)，ICU患者因病情嚴(yán)重需要長(zhǎng)時(shí)間入住ICU、長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣治療。而機(jī)械通氣是急診搶救中不可或缺的手段，用于支持無(wú)法自主呼吸的患者繼續(xù)呼吸，但是這種操作具有侵入性，會(huì)使患者感到不適，若是ICU病房沒有做好嚴(yán)格管理，則有可能導(dǎo)致細(xì)菌感染，引發(fā)VAP[1]。現(xiàn)階段，許多呼吸重癥患者入住ICU并進(jìn)行機(jī)械通氣后均發(fā)生了VAP，對(duì)此，需要給予護(hù)理干預(yù)以預(yù)防VAP的發(fā)生。本文選擇2014年12月～2016年12月期間本院收入的80例VAP患者，探究其護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2014年12月～2016年12月期間于本醫(yī)院ICU病房接受機(jī)械通氣治療并發(fā)生VAP的80例呼吸重癥患者，隨機(jī)分為例數(shù)相等的兩組并給予不同護(hù)理措施：研究組40例患者行集束化護(hù)理；對(duì)照組40例患者行常規(guī)護(hù)理。研究組：男21例，女19例；年齡最小35歲，最大75歲，平均（55.04±10.37）歲；原發(fā)?。汉粑E停7例，重癥顱腦外傷9例，呼吸衰竭13例，腦卒中11例。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡最小36歲，最大76歲，平均（55.18±10.48）歲；原發(fā)?。汉粑E停8例，重癥顱腦外傷10例，呼吸衰竭13例，腦卒中9例。兩組患者原發(fā)病類型、年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)編纂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療指南》關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：拔管后的48 h 內(nèi)或通氣治療的48 h 后肺部出現(xiàn)新的實(shí)體病變，有濕啰音，體溫>38℃、氣道中存在膿性分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)在（4～10）×109/L；②自愿參與本研究并簽署知情同意書，已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患有肺部感染者；②基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重者。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，每小時(shí)為患者吸痰1次，經(jīng)常翻身扣背，促進(jìn)排痰，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)常維護(hù)呼吸機(jī)管路。研究組行集束化管理，具體措施包括：①鼻飼護(hù)理：為鼻飼液保持40℃的溫度為宜，按照由低至高的濃度、由慢至快的速度為患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，鼻飼完畢后為患者保持30 min左右的半臥體位，以溫開水為鼻飼管進(jìn)行沖洗，避免鼻飼管堵塞，若鼻飼管堵塞則需要頻繁更換。②氣囊管理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者進(jìn)行持續(xù)通氣，對(duì)其氣囊壓力進(jìn)行定時(shí)檢測(cè)，若氣囊壓力降低則要及時(shí)補(bǔ)充氣體。③體位護(hù)理：為避免胃內(nèi)容物在反流中被誤吸入氣道，應(yīng)避免患者取仰臥體位，推薦將其床頭抬高30°左右。④營(yíng)養(yǎng)支持：重癥對(duì)患者機(jī)體能量有較大的消耗，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)充分補(bǔ)液糾正酸堿度失衡及水和電解質(zhì)紊亂，提高患者免疫力，以便患者能盡早恢復(fù)自主呼吸、撤機(jī)與拔管。⑤口腔護(hù)理：每天為患者檢測(cè)口腔pH值，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選擇適宜的漱口液為患者漱口，預(yù)防口腔感染誘發(fā)肺炎。⑥呼吸機(jī)管路管理：應(yīng)經(jīng)常清潔呼吸機(jī)管路與接水瓶，預(yù)防管道污染；管道內(nèi)冷凝水應(yīng)及時(shí)清理，以免倒流至人工氣道中。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的祛痰率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間。其中祛痰效果可按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分：（1）顯效：肺單側(cè)或雙側(cè)有少許分散痰鳴音，痰液稀薄呈白色，可輕易吸出，單次痰量在1 mL左右，每日吸痰次數(shù)≥12次，拔管后導(dǎo)管壁無(wú)痰栓存在；（2）有效：肺單側(cè)或雙側(cè)滿布干啰音與濕啰音，痰液黏稠且呈黃色，難以吸出，單次痰量在3 mL左右，每天吸痰次數(shù)≥20次，拔管后導(dǎo)管壁無(wú)痰栓存在；（3）無(wú)效：肺雙側(cè)滿布干啰音與濕啰音，痰液黏稠且呈黃色，難以吸出，單次痰量在5 mL左右，每日吸痰次數(shù)≥35次，拔管后導(dǎo)管壁有大量痰栓存在[5]?？傆行始从行?顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參與實(shí)驗(yàn)的患者其臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吸痰效果比較

研究組吸痰總有效率為95.00%，對(duì)照組吸痰總有效率為77.50%，研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。見表1。

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間比較

研究組在機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間上均短于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P<0.05）。見表2。

3 討論

機(jī)械通氣近年來(lái)于臨床上有著越來(lái)越高的應(yīng)用程度，甚至臨床搶救將其作為不可或缺的一種治療手段，對(duì)于呼吸驟停、呼吸衰竭、呼吸停止患者來(lái)說(shuō)，使用機(jī)械通氣可以輔助患者呼吸，使患者恢復(fù)自主呼吸能力，在機(jī)械通氣治療中，呼吸機(jī)將氧氣輸送到患者肺部，又將肺臟中的廢氣排出體外，為了確保治療安全，需要在ICU病房的無(wú)菌環(huán)境下實(shí)施機(jī)械通氣治療，但是治療中采取的插管操作會(huì)使患者產(chǎn)生異物感，誘發(fā)VAP等并發(fā)癥。而VAP是一種獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性呼吸道疾病，治療不及時(shí)不僅會(huì)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，更會(huì)增加患者的呼吸機(jī)依賴性，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致死亡。醫(yī)學(xué)界目前尚不明確此病的發(fā)病機(jī)制，大多認(rèn)為與如下因素有關(guān)：①鎮(zhèn)靜藥的使用、體位的擺放使得食管括約肌失去了原有的活力，胃臟承受過(guò)高的壓力；②胃內(nèi)容物反流，細(xì)菌隨反流物逆行至呼吸道中；③嚴(yán)重的病情使得患者營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)大，再加上重病狀態(tài)下體質(zhì)較差，免疫力下降，面對(duì)細(xì)菌具有更高的易感性；④臨床對(duì)廣譜抗菌藥物的濫用使得機(jī)體防御屏障遭到破壞，菌株在誘導(dǎo)下出現(xiàn)較高的耐藥性，且不斷地大量繁殖[6-10]。

VAP本身是ICU患者的常見并發(fā)癥，入住ICU的患者多身處重癥或臨終狀態(tài)，其內(nèi)心充滿焦慮與恐懼，VAP發(fā)生后會(huì)給患者帶來(lái)更強(qiáng)的不適感受，因此患者更需要接受有效的臨床護(hù)理干預(yù)，可以說(shuō)護(hù)理人員若能為呼吸重癥ICU中VAP患者提供良好的護(hù)理服務(wù)，將會(huì)大大改善患者的病癥[11]。對(duì)照組所行常規(guī)護(hù)理缺乏靶向性，未考慮到VAP患者獨(dú)特的生理狀況和心理狀態(tài)，在緩解VAP病情上并無(wú)明顯效果，其總有效率僅為77.50%，由于病情未得到顯著緩解，所以其機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間較研究組長(zhǎng)（P<0.05）；而研究組所行集束化護(hù)理，不僅從生理角度為患者采取了體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸機(jī)管路管理，更從心理上給予患者安慰與疏導(dǎo)，相較于常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理更強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中的管理，其實(shí)施過(guò)程完全在“指南”的框架模式下，可以確保有效的護(hù)理措施被逐步實(shí)施，并且組成“集束化”的所有元素均具有可評(píng)估性，使集束化護(hù)理在執(zhí)行過(guò)程具有更明確的目標(biāo)，因此取得了更好的護(hù)理效果[12-15]。結(jié)果中研究組在吸痰率上高達(dá)95.00%，其機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），很大程度上是由于床頭抬高措施改善了患者的同期功能，預(yù)防了反流與誤吸的發(fā)生，避免了呼吸機(jī)留置時(shí)間和入住ICU時(shí)間的延長(zhǎng)。

呼吸重癥監(jiān)護(hù)室患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，可以有效緩解其當(dāng)前存在的呼吸重癥，但機(jī)械通氣的侵入性操作也會(huì)引發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，給予患者技術(shù)性護(hù)理則可以顯著改善其病情，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間，加快康復(fù)速度。

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（收稿日期：2017-02-18）