張勇 楊立峰 莊云強(qiáng) 馬維虎 校佰平 胡勇 徐榮明

雙鋼板治療C3型肱骨干骨折的臨床分析

張勇 楊立峰 莊云強(qiáng) 馬維虎 校佰平 胡勇 徐榮明

目的 探討雙鋼板治療C3型肱骨干骨折的臨床療效。方法 對(duì)收治的12例C3型肱骨干骨折的患者，術(shù)中應(yīng)用雙鋼板內(nèi)固定治療。記錄本組患者的損傷因素、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)檢查（X線或CT），采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和手臂肩殘疾問卷表評(píng)定術(shù)后患肢功能。 結(jié)果 12例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間41～96（62±16）min，術(shù)中出血量80～420（162±12）ml，術(shù)后隨訪12～36（21.0±3.2）個(gè)月，骨折愈合時(shí)間2～6（3.2±1.1）個(gè)月。末次隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分89～95（93.5±3.8）分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分78～95（91.6±3.6）分，手臂肩殘疾問卷表得分4.17～22.5（15.0±3.0）分。1例橈神經(jīng)損傷(術(shù)前已存在)，術(shù)中探查完整性存在，未作特殊處理，4個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)。 結(jié)論 雙鋼板治療C3型肱骨干骨折，手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，固定牢固，有利于患者早期開展功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效良好。

肱骨干骨折 雙鋼板 內(nèi)固定

肱骨干骨折占臨床所有骨折的1%～5%[1-2]。目前切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為肱骨干骨折主要的手術(shù)方式[3]，甚至有學(xué)者認(rèn)為鋼板固定是治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但不論肱骨干骨折類型均行單鋼板治療可能存在不妥；如對(duì)于粉碎程度較嚴(yán)重的骨折，單鋼板往往不能提供足夠的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致骨不愈、骨不連、畸形愈合發(fā)生率較高[3]。對(duì)于粉碎程度嚴(yán)重、不穩(wěn)定的肱骨干骨折，單鋼板治療往往不能解決載荷過重、應(yīng)力集中、旋轉(zhuǎn)扭曲對(duì)抗應(yīng)力等問題，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定植入失敗、骨不愈。筆者回顧性分析2010年1月至2015年3月本院收治的12例行雙鋼板固定治療的C3型肱骨干骨折患者資料，探討雙鋼板固定治療C3型肱骨干骨折的臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患者12例，男9例，女3例；年齡18～ 65（39±6）歲。其中開放性骨折2例（Gustilo分型Ⅰ型1例，Gustilo分型Ⅱ型1例），閉合性損傷10例；骨折部位：肱骨中上段2例，中段4例，中下段6例；按OTA分型：12-C3-1型3例，12-C3-2型4例，12-C3-3型5例；致傷原因：摔傷5例，石頭砸傷1例，扳手腕1例，機(jī)器卷傷1例，機(jī)動(dòng)車車禍4例；合并傷：顱腦損傷1例，髕骨骨折1例，內(nèi)踝骨折1例，股骨骨折1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肱骨干粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為OTA分型C3型肱骨干骨折；（2）采用雙鋼板內(nèi)固定治療；（3）年齡18～65歲；（4）受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）骨折周圍嚴(yán)重軟組織損傷；（3）慢性感染性疾?。唬?）惡性腫瘤；（5）一般情況差，不能耐受手術(shù)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位、仰臥位或沙灘椅位操作（位置取決于手術(shù)醫(yī)生自己的偏好），患側(cè)手臂放置操作臺(tái)或置于胸前，鋪巾消毒，對(duì)于中下段骨折可上無菌止血帶，需要植骨需預(yù)先消毒植骨區(qū)域。

肱骨中上1/3段取后側(cè)入路，三角肌后緣和肱三頭肌肌間隙入路，牽拉三角肌暴露肱骨上端，注意勿損傷腋神經(jīng)，同時(shí)注意避開三角肌止點(diǎn)，勿剝離該止點(diǎn)。對(duì)于肱骨中或中下1/3段可取后外側(cè)切口，牽開肱三頭肌、肱肌、肱二頭肌間隙進(jìn)入，可向近端擴(kuò)大暴露，顯露范圍廣。

術(shù)中注意保護(hù)軟組織，操作盡可能輕柔；顯露骨折端后予復(fù)位，克氏針、持骨鉗臨時(shí)固定骨折端后鋼板植入；固定鋼板分主鋼板和次鋼板，先放置后側(cè)主鋼板固定骨折端，主鋼板可幫助復(fù)位、加壓骨折端；次鋼板放置在主鋼板的鄰近外側(cè)，次鋼板可以進(jìn)一步幫助復(fù)位和校正力線，直至到達(dá)完全復(fù)位。鋼板放置在骨膜外。術(shù)中根據(jù)肱骨干的直徑大小、骨折粉碎和不穩(wěn)的程度決定使用不同鋼板組合。本組11例患者主鋼板取4.5mm LC-DCP鋼板，次鋼板取3.5mm重建鎖定鋼板；1例女性患者因肱骨直徑較短，主、次鋼板均為3.5mm重建鎖定鋼板。

肱骨中上1/3段：手術(shù)中鋼板植入時(shí)，主鋼板放置在肱骨后側(cè)，次鋼板放置在肱骨前外側(cè)；在不破壞肌肉附著點(diǎn)及血供的情況下盡量使主次鋼板成90°。如果條件不允許，次鋼板僅需在主鋼板旁側(cè)植入，不需為刻意追求成90°而過多破壞血供和分離肌肉附著點(diǎn)。2塊鋼板彼此相鄰，術(shù)中不必過多暴露骨折端。

肱骨中或中下1/3段：肱骨中或中下端肱骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，遠(yuǎn)端類似“曲棍球棒”形[5]；手術(shù)中鋼板植入時(shí)，主鋼板塑型成“曲棍球棒”形植入肱骨外側(cè)，用以維持長度和橋接；次鋼板放置在后側(cè)，用以糾正旋轉(zhuǎn)和對(duì)線。根據(jù)肱骨干骨折的粉碎程度和骨質(zhì)疏松程度決定是否植骨。

1.3 術(shù)后處理 鑒于雙鋼板穩(wěn)定性較好，術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可開始行肘、肩、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)輔助活動(dòng)。術(shù)后2周逐漸增加主、被動(dòng)活動(dòng)鍛煉的范圍，直至達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。在肱骨X線片證實(shí)骨折達(dá)愈合前禁止持重鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1、2、3、6、12、24和36個(gè)月由高年資醫(yī)師進(jìn)行定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括患肢切口愈合及并發(fā)癥情況、影像學(xué)（X線或CT+三維重建）檢查骨折愈合情況、有無旋轉(zhuǎn)或成角畸形。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和手臂肩殘疾問卷表[6]評(píng)定術(shù)后患肢功能。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間41～96（62± 16）min，術(shù)中出血量80～420（162±12）ml。1例開放性肱骨干骨折Gustilo分型Ⅰ型患者，急診清創(chuàng)復(fù)位后行雙鋼板內(nèi)固定骨折端；1例開放性肱骨干骨折Gustilo分型Ⅱ型患者，因創(chuàng)口軟組織損傷較重，行一期清創(chuàng)縫合+外固定支架術(shù)，待創(chuàng)口恢復(fù)后行二期骨折雙鋼板內(nèi)固定術(shù)；10例閉合性損傷患者待患肢腫脹減退3～10（4±1.3）d后行切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定植入術(shù)。12例患者均未見明顯骨質(zhì)缺損和骨質(zhì)疏松，均未行植骨。1例術(shù)前伴橈神經(jīng)損傷患者，術(shù)中探查橈神經(jīng)連續(xù)性存在，未作特殊處理，功能在4個(gè)月后完全恢復(fù)。術(shù)后2周患者均順利出院，住院期間無切口感染發(fā)生。術(shù)后隨訪12～36（21.0±3.2）個(gè)月，骨折愈合時(shí)間2～6（3.2±1.1）個(gè)月。12例患者均未出現(xiàn)術(shù)后骨折再移位、骨不連、螺釘松動(dòng)、斷釘、鋼板斷裂。末次隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分89～95（93.5±3.8）分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分78～95（91.6±3.6）分，手臂肩殘疾問卷表得分4.17～22.5（15.0±3.0）分。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

肱骨干骨折手術(shù)方法主要有髓內(nèi)固定和髓外固定，髓內(nèi)主要是髓內(nèi)釘固定，髓外為鋼板固定。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。髓內(nèi)釘有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但易發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥[7-8]。鋼板固定分微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)軟組織破壞少、并發(fā)癥少。但微創(chuàng)術(shù)中常不能有效復(fù)位，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙[9]。目前主流的手術(shù)方式仍為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[8]。相對(duì)于閉合手術(shù)，可以做到術(shù)中更好的解剖復(fù)位[10]。但對(duì)于粉碎程度嚴(yán)重的骨折，單鋼板往往不能提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定，最終導(dǎo)致骨不愈。有研究顯示單鋼板治療肱骨干骨折骨不連發(fā)生率較高約8.7%，畸形愈合發(fā)生率為1.3%[8]，可能與骨折粉碎程度、缺損大小、內(nèi)固定的選擇等有關(guān)[11-12]。本組患者均為C3型肱骨干骨折，粉碎程度均較嚴(yán)重。

圖1 22歲男性患者，開車時(shí)被巨石砸傷（a～b：肱骨干粉碎性骨折，OTA分型12-C3-3；c～d：術(shù)中暴露和保護(hù)橈神經(jīng)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)，如圖雙鋼板相互緊鄰，基本互成90°；e～f：術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線良好，鋼板內(nèi)固定在位；g～h：術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查X線片示骨折端愈合良好，內(nèi)固定裝置正常；i～l：術(shù)后1年患肢功能恢復(fù)佳）

臨床上單鋼板治療肱骨干骨折失敗的患者中，多數(shù)原因是單鋼板不能形成有效的固定，因?yàn)閱武摪骞潭殴巧锪W(xué)穩(wěn)定性差，往往不能解決載荷過重、應(yīng)力集中、旋轉(zhuǎn)扭曲對(duì)抗性等問題，甚至最終導(dǎo)致鋼板斷裂。Watts等[13]在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)次鋼板能顯著分散主鋼板的應(yīng)力。Prasarn等[5]報(bào)道了15例雙鋼板固定治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3的骨折，獲得了良好的臨床療效。Jiang等[10]通過研究提出對(duì)骨質(zhì)疏松或扭轉(zhuǎn)不穩(wěn)定肱骨干骨折建議應(yīng)用鎖定或雙鋼板內(nèi)固定。Kosmopoulos等[14]在此基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)得出雙鋼板90°成角的固定位置是肱骨中段骨折治療時(shí)最好的固定方式。Rubel等[15]報(bào)道肱骨干遠(yuǎn)端1/3的骨折，可以加用1塊鋼板,與第1塊鋼板成90°固定，以獲得牢固的內(nèi)固定,骨折愈合率達(dá)88.9%。

目前傳統(tǒng)的肱骨干骨折手術(shù)方法主要是單鋼板內(nèi)固定。根據(jù)AO鎖定鋼板治療原則[16]：粉碎性骨折，鋼板跨度應(yīng)是骨折端長度的2～3倍。而肱骨干長度有限，植入鋼板往往不能達(dá)到相應(yīng)的跨度，從而導(dǎo)致生物力學(xué)不穩(wěn)定。雙鋼板內(nèi)固定植入可減少植入鋼板的長度，這意味著術(shù)中更少的剝離和暴露。此外，單鋼板為偏心固定、應(yīng)力相對(duì)集中，對(duì)抗縱向、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用有限，可能導(dǎo)致鋼板斷裂。雙鋼板內(nèi)固定可避免這些缺點(diǎn)。同時(shí)有研究表明[17]骨折塊之間的0.2～1.0mm“微動(dòng)”可促進(jìn)骨折愈合，但骨折間太大幅度的“擺動(dòng)”可能影響骨折的愈合。單鋼板固定后不能提供足夠的穩(wěn)定性，特別在粉碎性、不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松患者的肱骨干骨折，骨折塊之間的“擺動(dòng)”較大影響了骨折愈合。有學(xué)者[18-19]嘗試用寬鋼板及其上錯(cuò)列排開的螺釘洞提高植入螺釘?shù)拿芏群头稚?yīng)力，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。本研究中患者骨折均愈合，分析原因可能與雙鋼板有效地減少骨折間的較大“擺動(dòng)”，從而促進(jìn)骨折的愈合有關(guān)。

橈神經(jīng)損傷為肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療最主要的術(shù)后并發(fā)癥。Paris等[20]報(bào)道醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷達(dá)6.5%。為了避免橈神經(jīng)損傷，筆者采取相應(yīng)的保護(hù)橈神經(jīng)措施：（1）術(shù)中盡量經(jīng)肌間隙進(jìn)入，肱骨中下段不必劈開肱三頭肌，經(jīng)該肌外側(cè)和喙肱肌間隙逐步暴露；（2）尋找橈神經(jīng)主干，應(yīng)循前臂外側(cè)皮神經(jīng)向上暴露，同時(shí)注意保護(hù)好前臂外側(cè)皮神經(jīng)；（3）術(shù)中不必暴露橈神經(jīng)，定位到橈神經(jīng)大概位置后，不分離和橈神經(jīng)周圍相連的肌肉等軟組織，在其包繞的軟組織下方復(fù)位骨折端和植入鋼板。橈神經(jīng)伴行或滋養(yǎng)血管（肱深動(dòng)脈分支）得到很好的保護(hù)。本組患者均未發(fā)生橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。

Kronberg等[21]研究表明肱骨頭軸線與肱骨下端內(nèi)外側(cè)髁軸和肘關(guān)節(jié)切線軸的夾角為“肱骨頭的后傾角”，該角能直接影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)性。Kronberg等[22]研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭后傾角為4°～35°，后傾角越小肩關(guān)節(jié)越穩(wěn)定，反之越不穩(wěn)定，甚至發(fā)生脫位的比例增大。Chant等[23]通過臨床試驗(yàn)和CT測(cè)量肱骨頭前傾角發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍雖然受周圍肌肉軟組織影響，但骨性適應(yīng)所導(dǎo)致的肱骨頭后傾角變大是其主要原因。Walker等[18]認(rèn)為肱骨外翻成角移位應(yīng)控制在＜30°，前傾＜20°，內(nèi)旋畸形＜15°，超過這個(gè)界限后患肢可以看到明顯的外型上的畸形，可影響患肢功能。Flury等[24]長期隨訪（＞15年）發(fā)現(xiàn)91%內(nèi)旋畸形超過20°的患者肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，其原因?yàn)閮?nèi)旋畸形復(fù)位＞20°導(dǎo)致肱骨頭畸形旋轉(zhuǎn)，長期撞擊肩關(guān)節(jié)盂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生。本組患者術(shù)中達(dá)解剖復(fù)位9例，余3例均在近似解剖復(fù)位。術(shù)后CT驗(yàn)證未發(fā)現(xiàn)明顯肱骨頭后傾角異常。術(shù)后1年10例肌力恢復(fù)正常，雙上肢內(nèi)外旋速率一致；2例患側(cè)有程度較輕的肌力喪失，并不影響日常生活，但未獲得較長時(shí)間的隨訪，有待進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。

綜上所述，雙鋼板治療C3型肱骨干骨折手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，固定牢固，有利于患者早期開展功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效良好。不足之處，雙鋼板可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因本試驗(yàn)僅為初步臨床研究，樣本量較小，缺少對(duì)照，今后將收集更多的患者、進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，期待更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Clinical efficacy of dual-plate in treatment of C3 type humeral shaft fractures

ZHANG Yong,YANG Lifeng,ZHUANG Yunqiang,et al.Department of Orthopedic,Ningbo Sixth Municipal Hospital,Ningbo 315040,China

Humerus shaft fracture Dual plating Fixation strength

2016-09-21）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1483

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2014KYA201）

315040 寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

莊云強(qiáng)，E-mail：bfzyq007@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of dual plating in treatment of C3 type humeral shaft fracture. Methods Twelve patients with severely comminuted humeral shaft fractures(OTA,C3)were treated with dual plate in our hospital from January 2010 to March 2015.The clinical data including the injury factors,operation time,intraoperative bleeding,imaging examinations(X-ray or CT)were documented,and the functional recovery was evaluated with Mayo Elbow Performance score (MEPS),Constant-Murley score,disabilities of the arm,shoulder,and hand(DASH). Results The operations were successful in all 12 patients.The average operation time was (62±16)min,the average intraoperative blood loss was (162±12)ml,the mean follow-up was(21.0±3.2)months,the average healing time of fracture was(3.2±1.1)months.One patient who had symptoms of radial nerve injury before surgery achieved full recovery after surgery.At final follow up,the function of shoulder,elbow and wrist in operated limbs was all satisfactory with an average MEPS score of 93.5±3.8,Constant-Murley score of 91.6±3.6 and DASH score of 15.0±3.0. Conclusion Internal fixation with dual-plate is an effective treatment for type C3 humeral shaft fractures with advantages of practicable technique,stable fixation,early and aggressive range of motion and early functional recovery,and no significant complications.