陳亞寧 劉明松 俞燮龑 李瓊珊

延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張雙球囊時(shí)間在引產(chǎn)中的作用分析

陳亞寧 劉明松 俞燮龑 李瓊珊

目的 探討延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張雙球囊時(shí)間在孕晚期孕婦引產(chǎn)中的有效性和安全性。 方法 選擇有陰道分娩引產(chǎn)指征的孕晚期孕婦420例，采用單盲隨機(jī)對(duì)照法將孕婦分為研究組和對(duì)照組各210例。對(duì)照組放置宮頸擴(kuò)張雙球囊時(shí)間為12h，研究組延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張雙球囊時(shí)間達(dá)16h。對(duì)比兩組孕婦不適感情況、中途胎膜早破或球囊滑出情況、宮頸評(píng)分提升情況、宮口開全時(shí)間、陰道分娩成功率、抗生素使用情況、產(chǎn)后宮內(nèi)感染情況和新生兒感染情況。 結(jié)果 兩組孕婦無(wú)不適感所占比例、中途胎膜早破或球囊滑出者所占比例、陰道分娩成功率、預(yù)防性抗生素使用情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組孕婦取出球囊后宮頸評(píng)分提升≥2分者所占比例和宮口開全時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組孕婦產(chǎn)后均未出現(xiàn)宮內(nèi)感染情況，均未發(fā)現(xiàn)新生兒感染情況。 結(jié)論 延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張球囊時(shí)間在宮頸評(píng)分提升及縮短第一產(chǎn)程時(shí)間上有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，未增加任何產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn)，是安全可行的方法。

宮頸擴(kuò)張 雙球囊 引產(chǎn)

當(dāng)各種妊娠并發(fā)癥或合并癥導(dǎo)致母、胎之間任何一方出現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，為保證母兒的安全需適時(shí)引產(chǎn)[1]。引產(chǎn)是降低高剖宮產(chǎn)率的有效方法之一，而宮頸成熟與否則是引產(chǎn)成敗的關(guān)鍵。宮頸管內(nèi)放置雙球囊不僅能擴(kuò)張宮頸，減少藥物引產(chǎn)的干預(yù)，同時(shí)能提高引產(chǎn)成功率。對(duì)于雙球囊放置時(shí)間，大部分文獻(xiàn)都是遵從球囊使用說(shuō)明書，但對(duì)于可否延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張球囊時(shí)間，以及延長(zhǎng)放置時(shí)間后可否對(duì)產(chǎn)程造成一定的影響，目前文獻(xiàn)報(bào)道極少。本文探討了延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張雙球囊時(shí)間在孕晚期孕婦引產(chǎn)中的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年7月至2015年7月在本院住院的有陰道分娩引產(chǎn)指征的孕晚期孕婦420例，采用單盲隨機(jī)對(duì)照法將孕婦分為研究組和對(duì)照組各210例。研究組孕婦年齡20～42（28.0±2.1）歲；孕周34～42（38.45±0.62）周；產(chǎn)次0～3（1.75±0.45）次；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥10例，妊娠期高血壓疾病38例，妊娠期糖尿病50例，雙胎妊娠15例，延期妊娠32例，過(guò)期妊娠5例，胎兒生長(zhǎng)受限5例，羊水過(guò)少32例，胎盤功能減退6例。對(duì)照組孕婦19～43（27.6±3.2）歲；孕周35～41（38.65±0.71）周；產(chǎn)次0～3（1.62±0.52）次；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥14例，妊娠期高血壓疾病41例，妊娠期糖尿病55例，雙胎妊娠11例，延期妊娠38例，過(guò)期妊娠8例，胎兒生長(zhǎng)受限5例，羊水過(guò)少24例，胎盤功能減退5例。兩組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次、并發(fā)癥及合并癥發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕晚期、頭位（雙胎第一胎頭位）、宮頸Bishop評(píng)分＜6分、具備引產(chǎn)指征、胎膜完整、無(wú)陰道分娩禁忌證、無(wú)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，排除陰道局部炎癥，接受宮頸擴(kuò)張雙球囊引產(chǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法 研究組孕婦于下午4∶00由病區(qū)經(jīng)管醫(yī)生操作放置擴(kuò)張宮頸的雙球囊，臥床休息1h后正常活動(dòng)，次日上午8∶00取出球囊，根據(jù)宮頸評(píng)分情況決定是否需即刻人工破膜，如破膜后半小時(shí)無(wú)宮縮者予靜脈滴注小劑量催產(chǎn)素針進(jìn)一步引產(chǎn)處理。對(duì)照組孕婦于夜晚8∶00由值班醫(yī)生操作放置擴(kuò)張宮頸的雙球囊，臥床休息1h后正?；顒?dòng)，次日上午8∶00取出球囊，取出球囊后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組孕婦不適感情況、中途胎膜早破或球囊滑出情況、宮頸評(píng)分提升情況、宮口開全時(shí)間、陰道分娩成功率、預(yù)防性抗生素使用情況、產(chǎn)后宮內(nèi)感染情況和新生兒感染情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)，兩組孕婦無(wú)不適感所占比例、中途胎膜早破或球囊滑出者所占比例、陰道分娩成功率、預(yù)防性抗生素使用情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組孕婦取出球囊后宮頸評(píng)分提升≥2分者所占比例和宮口開全時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組孕婦產(chǎn)后均未出現(xiàn)宮內(nèi)感染情況，均未發(fā)現(xiàn)新生兒感染情況。

表1 兩組孕婦觀察指標(biāo)比較

3 討論

隨著對(duì)母嬰健康關(guān)注度的增加和公眾文化層次的升高，人們?cè)絹?lái)越意識(shí)到經(jīng)陰道分娩的重要性。但對(duì)于需要引產(chǎn)的孕婦，促宮頸成熟，減少過(guò)強(qiáng)宮縮，減少引產(chǎn)并發(fā)癥是臨床醫(yī)師的追求。目前已經(jīng)有多種促進(jìn)宮頸成熟的方法應(yīng)用于臨床。宮頸管內(nèi)放置雙球囊促宮頸成熟是機(jī)械方法之一，已被證實(shí)為安全有效的。也有報(bào)道認(rèn)為增加球囊留置時(shí)間，可以提高宮頸評(píng)分與陰道分娩率，而無(wú)嚴(yán)重的不良分娩結(jié)局和不良反應(yīng)，在產(chǎn)后出血發(fā)生率、感染率、新生兒窒息率、新生兒Apgar評(píng)分方面無(wú)不利影響[2-3]。本研究證實(shí)了延長(zhǎng)放置宮頸擴(kuò)張球囊的時(shí)間是安全有效的，不增加任何分娩風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)宮頸評(píng)分的提示和宮頸開全時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得臨床推廣。

3.1 球囊在引產(chǎn)中的優(yōu)勢(shì) 資料顯示超過(guò)40%的初產(chǎn)婦和超過(guò)30%的經(jīng)產(chǎn)婦都需要進(jìn)行引產(chǎn)，以達(dá)到順利分娩的目的[4]，50%需要引產(chǎn)的孕婦宮頸條件不成熟，因此促宮頸成熟方法的研究與探索具有重要意義[5]。妊娠期間當(dāng)母、胎中的任何一方出現(xiàn)難以耐受繼續(xù)妊娠的情況，且又無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征時(shí)，可采取促宮頸成熟，引產(chǎn)治療。理想的促宮頸成熟藥物應(yīng)當(dāng)單以宮頸成熟為主，不應(yīng)引起強(qiáng)烈的宮縮，但臨床應(yīng)用中并沒(méi)有專門的促宮頸成熟的藥物存在，無(wú)論是水囊、地諾前列酮、前列醇都有一定的概率引起宮縮。前列腺素引起的宮縮較常見(jiàn)，約半數(shù)的孕婦在使用普貝生后可誘發(fā)宮縮進(jìn)入臨產(chǎn)產(chǎn)程；水囊以機(jī)械性擴(kuò)張宮頸為主，對(duì)宮頸局部的生化帶來(lái)的改善較少，誘發(fā)的宮縮少，大部分（＞90%）孕婦需要在水囊使用后靜脈滴注縮宮素使其臨產(chǎn)。宮頸條件是引產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵性問(wèn)題。臨床上常常以6分為分界線，認(rèn)為＜6分時(shí)應(yīng)先促宮頸成熟。促宮頸成熟的方法多種多樣，如藥物性軟化、機(jī)械系擴(kuò)張、手術(shù)人工破膜等。球囊放置擴(kuò)張宮頸是一種機(jī)械性擴(kuò)張促宮頸成熟方法。與藥物性引產(chǎn)方法相比較，球囊具有以下特點(diǎn)及優(yōu)越性：（1）宮頸及陰道雙球囊固定，且注水口閥門為單向，注水后球囊不易脫落，可緩解單一球囊重力作用給患者帶來(lái)的不適感，同時(shí)雙球囊對(duì)宮頸的封閉減少了腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)。（2）置球囊后產(chǎn)婦可自由活動(dòng)，產(chǎn)婦無(wú)疲勞感，適時(shí)監(jiān)測(cè)胎心，必要時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，規(guī)律宮縮或取出球囊前無(wú)需24h專人觀察。（3）無(wú)藥物作用，不影響子宮血流量，不會(huì)引起子宮收縮及過(guò)度刺激[6]。潘嬙微等[7]研究認(rèn)為COOK宮頸擴(kuò)張球囊在促宮頸成熟同時(shí)，避免了引產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間的宮縮，縮短了產(chǎn)程，使重度子癇前期伴有并發(fā)癥孕婦成功地實(shí)現(xiàn)了陰道分娩。尤其適用于需避免長(zhǎng)時(shí)間宮縮的孕婦，如妊娠期高血壓疾病、胎盤功能不良、胎兒生長(zhǎng)受限和羊水過(guò)少的孕婦。放置雙球囊引產(chǎn)不僅有機(jī)械性擴(kuò)張宮頸作用，而且球囊對(duì)宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌外周內(nèi)源性前列腺素。鄭明明等[8]研究認(rèn)為球囊導(dǎo)管與普貝生栓相比可取得相似的促宮頸成熟效果及引產(chǎn)母嬰結(jié)局，且未發(fā)生過(guò)強(qiáng)宮縮。

3.2 延長(zhǎng)放置球囊有利醫(yī)療安全 關(guān)于球囊引產(chǎn)的有效性及安全性的文獻(xiàn)報(bào)道較多[4-6]，且被大多數(shù)孕婦及醫(yī)務(wù)人員所接受。因其使用說(shuō)明書規(guī)定放置球囊12h需取出，臨床應(yīng)用中難以破格使用。結(jié)合現(xiàn)實(shí)工作，實(shí)施放置球囊的時(shí)間中必有一段為非正常工作時(shí)間，多由當(dāng)日值班醫(yī)生放置，無(wú)形中增添了孕婦方的顧慮和被忽略感，也增加了醫(yī)療空檔期的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)球囊放置時(shí)間在宮頸評(píng)分提升及縮短第一產(chǎn)程時(shí)間上有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，陰道分娩成功率方面無(wú)相對(duì)優(yōu)勢(shì)，未增加任何產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn)，未增加產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局，是安全可行的方法。放置任務(wù)由本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員在正常工作時(shí)間段完成，增加了孕婦方的信任感和配合力度，減緩了孕婦的緊張感，避免了醫(yī)療行為空檔期的隱患。對(duì)于大力提倡人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)作出了最具體的行動(dòng)。

[1] 邵惠芬,方根娟,李茂宇,等.普貝生用于促宮頸成熟的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(7):889.

[2] 張力,劉興會(huì),衛(wèi)薔,等.雙球囊導(dǎo)管在足月妊娠促宮頸成熟和引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,44(3):497-501.

[3] 蘇梅.雙球囊導(dǎo)管不同時(shí)間防止對(duì)促宮頸成熟與引產(chǎn)方面的研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(20):2736-2738.

[4] Laughon S K,Zhang J,Grewal J,et al.Induction of labor in a contemporary obstetric cohort[J].Am J Obstet Gynecol,2012,206 (6):486-489.doi:10.1016/j.ajog.2012.03.014.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(1):75-76.

[6] 竇娜,周紅輝,高志英,等.Cook宮頸擴(kuò)張球囊用于妊娠晚期促宮頸成熟的臨床[J].研究軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(8):836.

[7] 潘嬙微,陳晶晶,沈曉露,等.COOK宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠引產(chǎn)的臨床研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,7(25):798.

[8] 鄭明明,胡亞莉,張書敏,等.Foley導(dǎo)管水囊促宮頸成熟用于足月引產(chǎn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(11):648-652.

2016-08-25）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1350

313000 湖州市婦幼保健院婦產(chǎn)科（陳亞寧、俞燮龑、李瓊珊），B超室（劉明松）

陳亞寧，E-mail：1359645443@qq.com