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（遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院外科，遼寧 本溪 117000）

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)漏診胃腸管腫瘤的對(duì)照分析構(gòu)建

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（遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院外科，遼寧 本溪 117000）

目的 觀察腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)中發(fā)生胃腸管腫瘤漏診的具體情況，分析原因并制定措施進(jìn)行預(yù)防。方法擇取進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的400例患者，設(shè)為研究組；擇取同期于筆者醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療療的400例患者，設(shè)為對(duì)照組。為兩組患者對(duì)比臨床資料，觀察其胃腸管腫瘤的漏診情況。結(jié)果就漏診率而言，研究組（0.50%,2/400）稍高于對(duì)照組（0.25%，1/400）但不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論開(kāi)腹手術(shù)可以更加直觀地觀察病灶，其漏診率自然低于腹腔鏡探查，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，故臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前探查，并在術(shù)中進(jìn)行常規(guī)探查，以預(yù)防漏診發(fā)生。

開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡；胃腸管腫瘤

胃腸管腫瘤乃臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤，早期無(wú)明顯的特異性表現(xiàn)，很難實(shí)現(xiàn)有效篩查，一般是在急性膽囊炎等急腹癥的治療中發(fā)現(xiàn)。臨床雖然可以在腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)中予以探查，但依然可能造成漏診，患者的診治被延誤[1-3]。為了避免這種情況的發(fā)生，臨床應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中探查。本文試對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)中發(fā)生胃腸管腫瘤漏診的情況進(jìn)行如下分析研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取2015年5月～2016年5月期間于本醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的400例患者，設(shè)為研究組；擇取同期進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療的400例患者，設(shè)為對(duì)照組。研究組：男287例，女113例；年齡48～78歲，平均（63.44±10.65）歲；臨床表現(xiàn)：上腹疼痛175例，下腹疼痛187例，反復(fù)腹脹腹痛38例；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)184例，闌尾切除術(shù)114例，粘連松解術(shù)102例。對(duì)照組：男283例，女117例；年齡49～79歲，平均（63.87±10.88）歲；臨床表現(xiàn)：上腹疼痛173例，下腹疼痛188例，反復(fù)腹脹腹痛39例；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)179例，闌尾切除術(shù)117例，粘連松解術(shù)104例。兩組患者就年齡分布、性別構(gòu)成、臨床表現(xiàn)、手術(shù)類型等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。

1.2 方法 觀察患者的臨床表現(xiàn)，給予CEA和C-反應(yīng)蛋白等生化指標(biāo)檢查，監(jiān)測(cè)其生命體征與相關(guān)臨床指標(biāo)，拍攝腹部X線平片，觀察腸鳴音。若確診為腸梗阻術(shù)后粘連，則為其行全麻，并在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行粘連松解手術(shù)，將盲腸擴(kuò)張后使用超聲刀將粘連的側(cè)腹壁與升結(jié)腸、橫結(jié)腸分離，為患者右側(cè)腹腔處注射透明質(zhì)酸鈉，劑量約為5 mL，并在恢復(fù)肛門(mén)排氣后安排流食、或半流質(zhì)食物。若患者為急性膽囊炎或急性闌尾炎發(fā)作，則為其使用開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行闌尾與膽囊的切除：腹腔鏡手術(shù)先建立氣腹，穿刺后探入腹腔鏡和超聲電刀等醫(yī)療器械，在腹腔鏡引導(dǎo)下游離血管和周邊臟器，以電刀進(jìn)行切割分離；開(kāi)腹手術(shù)則應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前以CT、B超等影像學(xué)手段定位患者病灶所在，給予禁食和胃腸減壓等術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施基本的對(duì)癥支持治療，之后于腹部取切口，逐層分離皮膚、肌層，游離臟器，探入手術(shù)刀，在醫(yī)師的直視下進(jìn)行切除操作[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在胃癌、結(jié)腸癌等胃腸管腫瘤上的漏診情況，對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)和腹腔手術(shù)在漏診腫瘤上的分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 參與實(shí)驗(yàn)研究的患者，其臨床所得相關(guān)數(shù)據(jù)均行軟件包SPSS19.0加以檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)行腹腔鏡手術(shù)的研究組有胃癌和結(jié)腸癌漏診各1例，總漏診率為0 5%；實(shí)行開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照組僅有1例結(jié)腸癌漏診，胃癌無(wú)漏診，總漏診率為0 25%。就漏診情況分布，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

在醫(yī)療條件較為落后的上世紀(jì)六七十年代，醫(yī)院通常使用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)為患者治療急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻術(shù)后粘連等急腹癥。雖然臨床取得了一定療效，但開(kāi)腹手術(shù)通常會(huì)帶來(lái)較大的失血量，周邊臟器組織也有可能發(fā)生機(jī)械性損傷，患者恢復(fù)速度較慢，對(duì)生活工作有很大的影響；部分患者身體較為虛弱或年齡較大，無(wú)法耐受開(kāi)腹手術(shù)，限制了這一術(shù)法的臨床應(yīng)用。后來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)被引進(jìn)到臨床領(lǐng)域，這種具有損傷小、患者恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)的術(shù)法開(kāi)始普及開(kāi)來(lái)，由于大部分患者可以耐受，只要符合手術(shù)適應(yīng)癥即可接受治療，故在近些年來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)階段臨床的肝、膽、胃、腸等數(shù)個(gè)領(lǐng)域均將這種術(shù)法作為主流術(shù)法使用。然而，這種術(shù)法也存在著一定的問(wèn)題——漏診胃腸管腫瘤，雖然發(fā)生率比較低（本文中腹腔鏡漏診率0.5%，開(kāi)腹手術(shù)漏診率0.25%），但造成結(jié)果卻比較嚴(yán)重，不僅使腹腔鏡所具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)、開(kāi)腹手術(shù)的根治優(yōu)勢(shì)完全喪失，導(dǎo)致患者的病痛無(wú)法緩解，還會(huì)延誤胃腸管惡性腫瘤的及時(shí)診斷，使手術(shù)時(shí)機(jī)白白喪失，增加患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，甚至縮短患者的生存期限[6]。因此，臨床必須對(duì)漏診加以重視。

表1 漏診情況分布的組間對(duì)比[n(%)]

探究開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的漏診發(fā)生原因，主要有如下幾個(gè)：（1）過(guò)于相信影像學(xué)檢查結(jié)果：當(dāng)前診斷急腹癥的影像學(xué)手段主要為B超，患者雖然有反酸噯氣等臨床表現(xiàn)，卻缺乏特異性，再加上B超穿透力差且易受腹部脂肪干擾，對(duì)腫瘤探查能力較弱，因此容易造成漏診問(wèn)題；（2）術(shù)前處理簡(jiǎn)單：急腹癥發(fā)作突然，患者入院后通常迅速給予對(duì)癥治療，其他疾病可能被忽視，執(zhí)刀醫(yī)師通常為單一科室醫(yī)生，欠缺全科醫(yī)學(xué)思維，僅治療急腹癥一種疾病，本末倒置，沒(méi)有把握患者的全部情況、針對(duì)性的腫瘤標(biāo)記物沒(méi)有給予相應(yīng)的檢查；（3）腹腔鏡技術(shù)固有缺陷：腹腔鏡手術(shù)探查的對(duì)象是三維的立體空間，操作模式是遠(yuǎn)距離控制，獲得的圖像卻是二維的平面圖像，這3者之間多多少少會(huì)產(chǎn)生一定的誤差，再加上缺少觸覺(jué)感知、手術(shù)時(shí)間有限，導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法對(duì)腹腔給予全面、直接的探查，大多只對(duì)三角區(qū)和病灶區(qū)給予探查，諸如位置較深的胰腺等臟器，若發(fā)生癌變，很難通常腹腔鏡給予直接探查，因此很容易發(fā)生漏診問(wèn)題[7]。

針對(duì)漏診問(wèn)題，可以采取如下幾項(xiàng)措施：（1）針對(duì)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性的患者與老年患者，應(yīng)給予其全面檢查，咨詢病史，給予腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，必要時(shí)使用胃鏡、腸鏡給予深入探查；（2）加強(qiáng)術(shù)中鑒別：臨床表現(xiàn)通常反映了疾病的輕重，但術(shù)中所見(jiàn)可能與之不相符，若開(kāi)腹手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、胃腸道內(nèi)有可以包塊或腔壁明顯增厚，則要取樣本進(jìn)行病理活檢，第一時(shí)間給予準(zhǔn)確診斷；（3）加強(qiáng)腹腔鏡宏觀探查，雖然腹腔鏡缺少觸覺(jué)，但可以借助其他器械進(jìn)行病灶軟硬等信息的探查[8]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)均可能發(fā)生胃腸管腫瘤的漏診情況，臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前術(shù)中探查，預(yù)防漏診情況的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]李生好，劉萬(wàn)銀.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在胃癌合并糖尿病治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2013，28（10）：117-119.

[2]姚保石，王培斌，王祥龍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)漏診惡性腫瘤5例的臨床探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，3：494-495.

[3]蔡安慶.腹腔鏡應(yīng)用于胃腸腫瘤手術(shù)的臨床價(jià)值探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（20）：3122-3123.

[4]黃江龍，鄭宗珩，劉健培，等.3D腹腔鏡治療胃腸腫瘤44例臨床分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2015，9（5）：369-372.

[5]龍嘉.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃腸腫瘤的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（11）：113-114.

[6]魏振銓，路中江，蘇連珠等.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)胃腸腫瘤的臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿，2014，4（18）：199-200.

[7]紀(jì)任，倪勇，韓慶，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)遺漏惡性腫瘤的防治分析[J].肝膽外科雜志，2012，20（2）：104-107.

[8]徐福.腹腔鏡膽囊切除術(shù)漏診臨床病例分析[J].廣州醫(yī)藥，2016，47（2）：83-85.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.062