張楊，張永香，鐘貴福

（贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000）

高呼氣末正壓的機械通氣對兒童危重癥手足口病的治療效果觀察

張楊，張永香，鐘貴福

（贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000）

目的 研究并分析高呼氣未正壓機械通氣對兒童危重癥手足口病的治療效果。方法本院2014年6月～2016年6月期間共收治兒童危重癥手足口患者96例，隨機分組，對照組48例患者的PEEP設置為3～5 cmH2O，觀察組患者的PEEP設置為8～15 cmH2O，對比兩組患者治療24小時之后的二氧化碳分壓、氧分壓、pH值、胸部X片改善時間、機械通氣時間以及住院治療時間等指標。結(jié)果兩組患者治療24小時后，觀察組患者在二氧化碳分壓、氧分壓、PH值、胸部X片改善時間、機械通氣時間以及住院治療時間等指標上均優(yōu)于對照組患者，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者死亡率為16.67%，觀察組患者死亡率為2.09%，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論高呼氣未正壓機械通氣對兒童危重癥手足口病的臨床治療效果更好，不僅可迅速改善患者的臨床癥狀，且有助于縮短治療時間和降低死亡率，值得推廣。

高呼氣未正壓機械通氣；兒童危重癥手足口??；臨床療效

手足口病是現(xiàn)階段常見于兒科臨床的傳染性疾病，常見于3歲以下幼兒[1]。手足口病患者的主要臨床癥狀為手、足、口腔等部位出現(xiàn)水皰或斑丘疹，傳染性強、發(fā)病率高[2]。兒童手足口病患者若得到及時、有效的治療，一般一周左右即可痊愈，但少數(shù)危重患者可并發(fā)腦炎、循環(huán)衰竭和肺水腫的并發(fā)癥，嚴重的可導致患者死亡[3]。手足口病病情進展迅速，兒童危重癥患者死亡率較高。機械通氣是治療兒童重癥手足口病的一項重要治療措施，主要方法為呼氣未正壓機械通氣，但該治療方法在參數(shù)設置方面仍存在一定爭議[4]。為了進一步確定呼氣未正壓機械通氣的參數(shù)設置，提高危重癥兒童手足口病的臨床治療效果，本院開展本研究，并作出報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年6月～2016年6月期間共收治兒童危重癥手足口患者96例，所有患者的臨床診斷均符合《手足口病診療指南》[5]。本組患者中，男50例，女46例，年齡為5個月～5歲不等，平均年齡（2.8±0.9）歲。所有患者均存在不同程度的皮疹、氣促、發(fā)熱、驚跳、抽搐、咳粉紅色泡沫痰等臨床癥狀，其中，血壓和心率明顯升高患者79例，發(fā)紺者患者18例，口吐粉紅色泡沫患者9例，意識障礙患者9例。隨機分組，對照組和觀察組患者的性別、年齡、臨床癥狀等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 給予兩組患者常規(guī)治療，包括抗炎、抗病毒治療，增加營養(yǎng)，具體的治療方式和給藥計量如下。

抗炎治療：給予患者甲基潑尼松龍，給藥劑量為：2 mg/（kg·d），病情較重的患者可將給藥劑量增加至5～10 mg/（kg·d），治療2～3 d之后將給藥劑量降為常規(guī)劑量?？共《局委煟航o予患者利巴韋林10～15 mg/（kg·d）。另外可給予患者丙種球蛋白、甘露醇、血管活性藥物（酚妥拉明等）藥物等處理。

1.2.2 機械通氣治療 以《手足口病醫(yī)療救治臨床指引》[6]中的相關方法為危重癥手足口病患者進行機械通氣。

首先，機械通氣指征。呼吸頻率或呼吸節(jié)奏改變；頻繁、無意識抽搐；眼球震動、雙眼上翻；肺部出現(xiàn)濕羅音；胸部X線結(jié)果顯示肺部有明顯滲出性改變；面色發(fā)白、紫紺；四肢末梢冷、毛細血管充盈時間延長；心率加快、收縮壓和舒張壓明顯升高。

其次，機械類型與插管方式。本組所有患者均采用經(jīng)口氣管插管的方式建立人工氣道，呼吸機為德爾格Evita-4，呼吸方法為正壓輔助通氣。

其三，呼吸機參數(shù)設置。呼吸機的呼吸頻率為22～35/分鐘，吸入氧濃度為60%～100%，潮氣量為6～8 mL/kg，上述參數(shù)可根據(jù)患者的具體情況進行適當調(diào)節(jié)；呼吸機的壓力峰值為20～30 cmH2O，若患者有明顯肺出血，則可適當增加呼吸機的壓力峰值；觀察組患者PEEP設置為8～15 cmH2O，對照組患者PEEP設置為3～5 cmH2O。

第四，呼吸機撤機指征。患者的肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，或肺部臨床癥狀得到較好控制；患者在較低的呼吸機參數(shù)下，其血氣分析結(jié)果顯示正常；在不運用任何鎮(zhèn)靜麻醉藥物的情況下，患者有自主呼吸咳嗽反射；胸片檢查結(jié)果無異常。

1.3 臨床監(jiān)測指標 二氧化碳分壓、氧分壓、pH值、胸部X片改善時間、機械通氣時間、住院治療時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)經(jīng)過SPSS16.0數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的分析與處理，計量資料采用“±s”表示，組間對比運用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣指標 觀察組患者治療后的二氧化碳分壓低于對照組患者，氧分壓和PH值均高于對照組患者，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療24小時后血氣指標對比(±s)

表1 兩組患者治療24小時后血氣指標對比(±s)

P值＜0.05＜0.05＜0.05組別二氧化碳分壓氧分壓pH值對照組(n=48) 44.85±5.35 67.35±14.18 7.33±0.02觀察組(n=48) 33.25±4.65 87.25±10.68 7.39±0.09

2.2 臨床指標 觀察組患者治療后的胸片改善時間、機械通氣時間和住院治療時間等指標均優(yōu)于對照組患者，兩組對比，差異具有顯著性（P＜0.05）；對照組患者死亡8例，死亡率為16.67%，觀察組患者死亡1例，死亡率為2.09%，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療24小時后臨床指標對比(±s)

表2 兩組患者治療24小時后臨床指標對比(±s)

P值＜0.05＜0.05＜0.05組別X線胸片改善時間機械通氣時間住院治療時間對照組(n=48) 5.25±0.65 6.86±0.72 12.54±2.99觀察組(n=48) 2.35±0.45 3.65±0.68 6.63±2.19

3 討論

手足口病多發(fā)于3歲以下幼兒群體，是傳染性較高，對患兒危害較大的疾病。手足口病起病急、病情進展快，極易導致患者出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫和多臟器損害等嚴重并發(fā)癥，病死率高，少數(shù)患者病愈后仍可留下較為嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。神經(jīng)源性肺水腫是手足口病患者常見的并發(fā)癥之一，又被稱之為中樞性肺水腫，發(fā)病率較高。導致神經(jīng)源性肺水腫的主要原因包括顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)出血、腦缺氧等。神經(jīng)源性肺水腫的主要臨床癥狀表現(xiàn)為急性呼吸困難、心率加快、血壓升高等，隨著病情進展，患者將出現(xiàn)雙肺濕羅音，嚴重的低血氧癥，患者的X線胸片檢查結(jié)果顯示，雙肺大片浸潤，病死率高達90%以上[8]。因此，神經(jīng)源性肺水腫應及早診斷，明確治療，以降低病死率。

機械通氣是臨床中治療危重癥手足口病患者的主要方式，其主要原理為在呼吸機的幫助下改善患者通氣情況、維持患者氣道暢通，防止缺氧。機械通氣的適用范圍如下：首先，呼吸肌麻痹或無力的患者；其次，肺部或支氣管等疾病引起的呼吸衰竭患者；第三，肺部手術或胸部嚴重創(chuàng)傷患者；第四，中毒、感染和腦外傷等原因引起的中樞性呼吸衰竭患者。機械通氣可幫助患者維持正常呼吸，在臨床中得到了較為廣泛的應用。生理性PEEP主要是指功能性殘氣量所產(chǎn)生的氣體交換壓，一般將呼吸機參數(shù)設定為5 cmH2O來模擬生理性PEEP。呼吸機PEEP參數(shù)的不斷增加可有效擴張小氣道與肺泡，通過氣道的優(yōu)化不斷增加血氧表面氣體交換量。PEEP參數(shù)設置小，不利于發(fā)揮呼吸機的臨床治療效果，PEEP參數(shù)設置大，可增加患者發(fā)生系統(tǒng)性炎癥反應綜合征的風險。因此，合理設置呼吸機PEEP參數(shù)對確保重癥手足口病的臨床治療效果、降低病死率具有重要意義。

本研究中，對比傳統(tǒng)PEEP參數(shù)與高PEEP參數(shù)對危重癥手足口患者的臨床治療效果，其結(jié)果顯示，在血氣指標方面，觀察組患者治療后的二氧化碳分壓低于對照組患者，氧分壓和PH值均高于對照組患者，兩組對比，差異具有顯著性（P＜0.05）。上述結(jié)果說明，高PEEP參數(shù)對改善手足口并患者的血氣指標具有重要意義。另外，在臨床指標方面，觀察組患者治療后的胸片改善情況、機械通氣時間和住院治療時間等指標均優(yōu)于對照組患者，兩組對比，差異具有顯著性（P＜0.05）。上述結(jié)果說明，高PEEP參數(shù)對危重癥手足口病患者的臨床治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)PEEP參數(shù)。

綜上所述，高呼氣未正壓的機械通氣對兒童危重癥手足口病的臨床治療效果更好，不僅可迅速改善患者的臨床癥狀，且有助于縮短治療時間和降低死亡率，值得推廣。

[1]李戰(zhàn)華，黃志恒，陳瑞，等.不同呼氣末正壓對手足口病并神經(jīng)源性肺水腫機械通氣患兒的效果及對中心靜脈壓的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2013，2（15）：8-10.

[2]唐遠平，黃冬平，劉怡玲，等.高呼氣末正壓的機械通氣治療兒童危重癥手足口病的療效[J].廣東醫(yī)學，2013，34（14）：2199-2201.

[3]梁粵，羅彩梅.不同呼氣末正壓機械通氣治療兒童危重癥手足口病療效比較[J].海南醫(yī)學，2015，15（23）：2310-2312.

[4]袁進海.兒童危重癥手足口病采用高呼氣末正壓機械通氣治療的臨床體會[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（50）：66，69.

[5]朱啟镕，黃立民，楊思達，等.手足口病臨床分期及對策[J].中國循證兒科雜志，2009，4（3）：241-248.

[6]陶建平，楊思達，鄧力，等.重癥手足口病的診斷與治療[J].中國實用兒科雜志，2009，24（6）：423-426.

[7]陳健平，趙業(yè)萍.門急診兒童手足口病286例分析[J].當代醫(yī)學，2009，15（7）：36-37.

[8]潘寶池.兒童手足口病的臨床診治及預防對策分析[J].當代醫(yī)學，2014，（13）：52-53.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.051