李莎
【摘 要】 目的:研究社區(qū)慢性病管理意義及其服務(wù)模式。方法:記錄轄區(qū)常駐居民慢性病信息,調(diào)查分析后有針對性地制定管理方案,比較管理前、后患者病情控制情況。結(jié)果:社區(qū)管理后患者病情控制率為1305例(72.54%),明顯高于護理前897例(49.86%),P<0.05,差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:在社區(qū)管理模式的干預(yù)下,轄區(qū)內(nèi)慢性病患者病情得到良好控制,應(yīng)用效果顯著,值得推廣。
【關(guān)鍵詞】 社區(qū) 慢性病 管理 意義 服務(wù)模式
近年來慢性非傳染性疾病患者數(shù)量呈明顯增長趨勢,死亡率也在逐步上升[1],因此關(guān)于慢性病的防治管理就顯得尤為重要,社區(qū)慢性疾病相關(guān)管理控制方案也被不斷提出,其目的在于對社區(qū)內(nèi)已患嚴(yán)重慢性疾病或高危群體實現(xiàn)系統(tǒng)化和規(guī)范化管理,開展慢性疾病社區(qū)預(yù)防工作。本次研究主要探討了社區(qū)慢性病管理意義及服務(wù)模式,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在本社區(qū)街道內(nèi),對建檔居民進行篩查,其中高血壓1121例,包括Ⅰ級591例,Ⅱ級361例,Ⅲ級169例;冠心病201例,包括Ⅰ級107例,Ⅱ級57例,Ⅲ級37例;糖尿病558例,Ⅰ級288例,Ⅱ級181例,Ⅲ級89例;腦卒中83例,Ⅰ級32例,Ⅱ級29例,Ⅲ22例。
1.2 管理方法
分類管理與標(biāo)準(zhǔn)化管理相結(jié)合。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,預(yù)防、診治慢性病及社區(qū)隨訪由社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。首先,需對社區(qū)內(nèi)首次到服務(wù)中心慢性病患者進行個人信息記錄,對患者病情及其他可能性危險因素進行評估分類,制定符合患者實際病情的治療方案。其次,需進行定期性隨訪,及時、準(zhǔn)確記錄信息,整體歸檔。再次,應(yīng)定期開展健康教育工作,做好疾病防治宣傳,提示患者養(yǎng)成定期體檢等良好習(xí)慣。最后,一旦發(fā)現(xiàn)高血壓、腦卒中和冠心病等典型慢性病癥狀,應(yīng)及時予以治療和相應(yīng)管理。關(guān)于具體典型慢性病管理方法見討論。
1.3 觀察指標(biāo)
比較社區(qū)管理前后慢性病患者病情控制情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
研究數(shù)據(jù)規(guī)范錄入統(tǒng)計分析軟件SPSS17.0,[n,%]形式的計數(shù)資料均通過t檢驗進行驗證,(x±s)形式的計量資料均采用卡方檢驗方法來驗證,當(dāng)P<0.05,證明差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
1963例患者前后隨訪病例數(shù)量相同,共隨訪1799例,總隨訪率91.65%,其中高血壓患者隨訪1099例,冠心病患者隨訪190例,糖尿病患者隨訪513例,腦卒中患者隨訪85例。管理干預(yù)前后患者病情控制情況如下:
社區(qū)管理前,高血壓511例;冠心病93例,糖尿病247例,腦卒中46例,控制率897例(49.86%);
社區(qū)管理后,高血壓731例,冠心病141例,糖尿病371例,腦卒中62例,控制率1305例(72.54%)。管理前、后病情控制數(shù)據(jù)資料經(jīng)卡方檢驗P=0.00,明顯小于0.05,因此差異顯著有統(tǒng)計意義。
3 討論
現(xiàn)階段我國各地區(qū)慢性病防治管理工作仍然處于區(qū)域發(fā)展不平衡狀態(tài)[2],生活水平的大幅度提高及人口結(jié)構(gòu)老齡化速度的加快,都造成各種慢性病發(fā)生幾率和死亡幾率的上升,因此努力推動各地區(qū)的社區(qū)慢性病管理的工作進程,對于全國慢性非傳染疾病的防治工作有著重要的現(xiàn)實意義和遠(yuǎn)期發(fā)展意義。慢性病患者通常不宜痊愈,并且病程較長[3],現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)無法獲得短期療效,患者很有可能成為終身疾病攜帶者,病情嚴(yán)重者有致殘、致死危險。
典型社區(qū)慢性病管理方法:①社區(qū)高血壓診斷與管理。為轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民提供每年1次例行血壓測量服務(wù)。首先,在社區(qū)居民年內(nèi)首次就診時為其測量血壓,若測量舒張壓≧90mmHg/收縮壓≧140mmHg,則歸檔到高血壓患者中,同時必須在多次測量之后才能確診,對老年患者,應(yīng)結(jié)合認(rèn)知行為進行篩選。其次,高危群體每年度應(yīng)進行≧1次血壓測量,遵照醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)調(diào)節(jié)生活方式。再次,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年內(nèi)需面對面隨訪原發(fā)性高血壓患者4次以上。此外,高血壓患者必須保證每年≧1次健康檢查,可單獨進行,也可在隨訪中完成。最后,確診后,應(yīng)采用中醫(yī)藥治療方式實行主動干預(yù)。②社區(qū)具體慢性病管理措施:社區(qū)冠心病管理。鑒于冠心病的社區(qū)管理不僅需要治療檢測指標(biāo),還存在改善預(yù)后用藥情況過于復(fù)雜這一問題,因此社區(qū)醫(yī)生只有具備較高的臨床技能,才能在定期隨訪中根據(jù)患者自覺癥狀、治療耐受成都情況、體力活動情況、實際病情狀況以及其自身對危險狀況的認(rèn)識程度進行了解和掌握,準(zhǔn)確評估患者病情發(fā)展和用藥情況,進而及時、有效調(diào)整既定治療方案。③社區(qū)糖尿病管理。制定計劃,對患者血糖、血脂和糖化血紅蛋白等進行定期復(fù)查,對前期療效進行綜合評價,以供用藥方案調(diào)整參考。同時注意合理膳食、戒煙戒酒,保持適量運動和心理平衡,可有效預(yù)防糖尿病。此外,建議空腹血糖與餐后2h血糖測量每年至少1次[4],以便及時發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病,抑制或減輕病情。另外,加強關(guān)于糖尿病知識的宣傳,加深患者的了解,采用健康生活方式,對降低糖尿病病發(fā)率也起到一定積極作用。④社區(qū)腦卒中管理。調(diào)查了解轄區(qū)居民信息,定期檢查患者健康狀況,實行層級劃分管理,進行社區(qū)健康知識宣傳講座,強化管理60歲以上高血壓、冠心病以及糖尿病患者等高危群體,非藥物與藥物干預(yù)配合進行。定期隨訪,綜合評估社區(qū)腦卒中年度管理情況。
本次研究結(jié)果表示:相同隨訪例數(shù)的情況下,社區(qū)管理后,患者病情控制情況為高血壓731例,冠心病141例,糖尿病371例,腦卒中62例,控制率1305例(72.54%),而管理前則是高血壓511例;冠心病93例,糖尿病247例,腦卒中46例,控制率897例(49.86%),管理后情況明顯優(yōu)于管理前,且P<0.05,數(shù)據(jù)差異顯著??傊?,在社區(qū)管理模式的干預(yù)下,轄區(qū)內(nèi)慢性病患者病情得到良好控制,應(yīng)用效果顯著,值得推廣。
結(jié)語
社區(qū)慢性病管理對于非傳染性慢性疾病的預(yù)防管理有著重要意義,值得推廣利用。
參考文獻(xiàn)
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