張海涵, 蔣建霞

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029)

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內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的療效分析

張海涵, 蔣建霞

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療早期胃癌(EGC)及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)的價(jià)值及影響其治愈性切除的因素。方法 回顧性分析2012年12月—2014年6月本院經(jīng)ESD治療的80例EGC及HGIN患者的臨床病理資料，評(píng)估ESD治療EGC及HGIN的效果，分析影響其治愈性切除的因素。結(jié)果 經(jīng)ESD治療的80例患者，整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率分別為100%、86.25%、86.25%。術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.25%, 3年生存率為98.75%。EGC組治愈性切除率為75.76%，顯著低于HGIN組的93.6%(P<0.05)。單因素分析顯示，黏膜下層病變、病灶長(zhǎng)徑≥2 cm、潰瘍形成的患者非治愈性切除比例相對(duì)更高(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，黏膜下層病變(OR=6.300, 95% CI: 0.516-12.658,P<0.001)、病灶長(zhǎng)徑≥2 cm(OR=12.193, 95% CI: 1.323～112.347,P=0.027)、潰瘍形成(OR=5.679, 95% CI: 1.087～29.678,P=0.040)是胃黏膜早期腫瘤內(nèi)鏡非治愈性切除的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 ESD是治療EGC及HGIN的有效方法。對(duì)于黏膜下層病變、病灶長(zhǎng)徑≥2 cm、潰瘍形成的患者術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估，綜合考慮治療方案，以期獲得治愈性切除效果。

早期胃癌; 胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變; 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 治愈性切除; 隨訪

胃癌是起源于胃黏膜的惡性腫瘤，是危害人類健康的重大疾病之一。其預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌的5年生存率不足30%[1], 而早期胃癌是指癌組織浸潤(rùn)僅限于黏膜層及黏膜下層者，其預(yù)后較好，內(nèi)鏡或手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)95%以上[2]。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是指異型細(xì)胞占據(jù)上皮全層，但沒(méi)有突破基底膜。作為胃癌的一種癌前病變，其癌變率63%～100%[3], 甚至很多高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)诎l(fā)現(xiàn)時(shí)已存在癌變，治療上亦首選內(nèi)鏡或手術(shù)切除[4]。因此，提高早期胃癌及癌前病變的診治率是決定胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。內(nèi)鏡治療以其安全、高效、并發(fā)癥少、生活影響小等優(yōu)勢(shì)目前成為治療早期胃癌及癌前病變的重要手段。本研究分析影響早期胃癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下治愈性切除的因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2012年12月—2014年6月本院內(nèi)鏡中心診斷為胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)或早期胃癌(EGC)并行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療的患者的臨床病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃部手術(shù)病史; 任何部位惡性腫瘤病史; 臨床資料不完整。最終篩選出80例患者為研究對(duì)象，其中EGC共33例，HGIN共47例。男65例，女15例，平均年齡(62.5±9.86) 歲。根據(jù)2012年制定的消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)中[5], ESD治療EGC的適應(yīng)證包括以下幾項(xiàng): ① 不論病灶大小，無(wú)潰瘍形成的分化型黏膜內(nèi)癌; ② 有潰瘍形成但腫瘤直徑≤3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌; ③ 無(wú)潰瘍形成且腫瘤直徑≤3 cm的分化型黏膜下癌; ④ 無(wú)潰瘍形成腫瘤直徑≤20 mm的未分化型黏膜內(nèi)癌; ⑤ 病灶直徑>20 mm的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等。

1.2 研究方法

總結(jié)80例患者術(shù)前內(nèi)鏡下表現(xiàn)、術(shù)前病理、超聲胃鏡結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中情況及術(shù)后病理資料。其中內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括病變部位、大小、大體形態(tài)、黏膜外觀、有無(wú)潰瘍形成等; 超聲胃鏡判斷病變層次、大小等; 影像學(xué)檢查以排除淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，評(píng)價(jià)ESD治療EGC及HGIN的效果，分析影響其內(nèi)鏡下治愈性切除的因素。

1.3 治療方法

治療采用Olympus GIF-Q240Z胃鏡、OlympusGIF-H260胃鏡，患者全身靜脈麻醉成功后，病灶表面噴灑0.4%靛胭脂進(jìn)行染色確定病變范圍。應(yīng)用APC于病變邊緣0.5～1.0 cm進(jìn)行電凝標(biāo)記，間隔2 mm。采用靛胭脂、腎上腺素和氯化鈉混合液于病灶邊緣多點(diǎn)注射，針形切開刀切開病變邊緣, IT刀或Hook刀環(huán)周預(yù)切開，分離病灶。創(chuàng)面若有滲血，可予APC或熱鉗處理。切除病灶后，創(chuàng)面予止血夾夾閉。術(shù)后將標(biāo)本固定于平板上，測(cè)量病變大小，甲醛液固定，送病理檢查，以確定診斷并了解病灶切緣和基底有無(wú)病變累及。

1.4 療效評(píng)價(jià)

整塊切除：指病變?cè)趦?nèi)鏡下整塊切除，獲得單塊標(biāo)本; 完整切除：指整塊切除的標(biāo)本病理觀察邊緣和基底無(wú)腫瘤侵犯; 治愈切除：指病理觀察病變切緣、基底部和淋巴血管無(wú)腫瘤侵犯[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較

80例患者中, EGC共33例, HGIN共47例，見表1。胃上1/3部病變共26例(32.50%), 胃中1/3部病變共11例(18.33%), 胃下1/3部病變43例(53.75%); 外觀形態(tài)上，隆起型病變42例(52.50%), 平坦型病變18例(22.50%), 凹陷型病變20例(25.00%); 病變層次方面，局限在黏膜層者58例(72.50%), 侵及黏膜下者22例(27.50%); 病變平均直徑為(1.95±1.32) cm, 其中41例(51.25%)患者的病變直徑<2 cm; 紅斑39例(48.75%); 表面粗糙38例(47.50%);有潰瘍形成共16例(20.00%); 病變處血管豐富易出血的共9例(11.25%); 病灶抬舉欠佳的共20例(25.00%)。

表1 80例患者的基本臨床特征

2.2 EGC與HGIN的內(nèi)鏡治療效果對(duì)比

研究結(jié)果顯示, 80例患者的整塊切除率、完整切除率及治愈性切除率分別為100%、86.25%、86.25%。其中, EGC組的33例患者，術(shù)后治愈性切除共25例(75.76%)。HGIN組的47例患者，術(shù)后治愈性切除共44例(93.60%)。對(duì)比EGC和HGIN兩組患者ESD治療效果顯示, HGIN組治愈性切除率高于EGC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。

2.3 影響ESD治療EGC及HGIN效果的單因素分析

研究結(jié)果顯示，對(duì)于EGC及HGIN患者來(lái)說(shuō)，黏膜下層病變(P=0.004)、病灶長(zhǎng)徑≥2 cm(P=0.003)、表面潰瘍形成(P=0.002)的患者其ESD治愈性切除比例顯著更低，見表2。其他研究因素如年齡、病變部位、病變形態(tài)、紅斑、粗糙、血供情況等，治愈性切除及非治愈性切除2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 影響EGC及HGIN治愈性切除的因素分析

2.4 影響ESD治療EGC及HGIN效果的多因素Logistic回歸分析

研究結(jié)果顯示，病變有潰瘍形成(OR=5.679, 95% CI: 1.087～29.678,P=0.040)、黏膜下層病變(OR=6.300, 95% CI: 0.516～12.658,P<0.001)、病灶長(zhǎng)徑≥2 cm(OR=12.193, 95% CI: 1.323～112.347,P=0.027)的胃黏膜早期腫瘤患者，其內(nèi)鏡非治愈性切除的風(fēng)險(xiǎn)增加，見表3。潰瘍形成、黏膜下層病變及病灶≥2 cm是胃黏膜早期腫瘤內(nèi)鏡非治愈性切除的危險(xiǎn)因素。

表3 Logistic回歸多因素分析

2.5 隨訪

截止2016年12月，隨訪丟失3例(3.75%), 其余77例隨訪時(shí)間為30～48個(gè)月，平均(38.93±5.32)個(gè)月。共1例死亡, 3年存活率為98.75%, 無(wú)與ESD手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生。共1例患者復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率為1.25%。EGC組共8例患者ESD術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性，均于3個(gè)月內(nèi)追加外科手術(shù)治療，其中1例外科手術(shù)后確診為進(jìn)展期胃癌，并于隨訪10個(gè)月后死亡。EGC組的25例治愈性切除患者中，有1例于隨訪41個(gè)月后復(fù)發(fā)。HGIN組的3例患者術(shù)后病理提示水平切緣病變殘留，其中2例于3個(gè)月內(nèi)追加ESD治療，并獲得治愈性切除，另外1例追加外科手術(shù)治療。除了失訪的3例患者外，HGIN組所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響人類的健康，提高早期胃癌及癌前病變的診治率是決定胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。外科手術(shù)及內(nèi)鏡下切除是治療EGC及HGIN的主要手段，而ESD以其高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于臨床。其主要的操作步驟包括：病灶周圍標(biāo)記-黏膜下注射-環(huán)形切開黏膜-黏膜下剝離-切除病灶-創(chuàng)面處理。文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，ESD治療早期胃癌的整塊切除率為86.8%～100%, 完全切除率79.9%～97.1%, 復(fù)發(fā)率0.9%～5.1%。與外科手術(shù)治療相比，ESD治療早期胃癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、術(shù)后生活治療高等優(yōu)勢(shì)[9]。早期胃癌及胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的總體療效較好，但應(yīng)根據(jù)早期胃癌的具體分期采取適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。ESD僅限用于排除了淋巴結(jié)浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期腫瘤及癌前病變，并不能取代外科手術(shù)，內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相輔相成。因此，術(shù)前需完善CT、超聲內(nèi)鏡及其他新型內(nèi)鏡技術(shù)檢查，準(zhǔn)確判斷分期，尤其是腫瘤大小、浸潤(rùn)深度，以選擇最佳治療方法，獲得最佳療效。

目前，術(shù)前評(píng)估主要通過(guò)CT和EUS進(jìn)行，其對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度判斷的準(zhǔn)確性分別為86.4%和90.1%[10]。除此之外，臨床上常用的染色方法是靛胭脂或美蘭染色，通過(guò)正常組織染色劑沉積與病變組織不著色的形成對(duì)比從而有助于我們發(fā)現(xiàn)早期腫瘤和其病變范圍[11]。另外醋酸靛胭脂雙重染色(A-I)對(duì)診斷早期胃癌也有重要意義[12]。放大內(nèi)鏡窄波成像技術(shù)(ME-NBI)可以清楚地顯示出不同黏膜層次內(nèi)毛細(xì)血管和細(xì)微腺體形態(tài)圖像，在診斷早期胃癌方面有較高敏感性和特異性[13]。另有報(bào)道[14]稱，應(yīng)用ME-NBI技術(shù)在判斷病灶邊緣方面有重要作用。術(shù)前應(yīng)用ME-NBI技術(shù)能準(zhǔn)確診斷胃癌病灶邊界，對(duì)避免術(shù)后病灶切緣陽(yáng)性方面有重要意義。因此, ESD術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用新型內(nèi)鏡技術(shù)輔助早期腫瘤的診斷及判斷病變邊緣有著重要意義。

本研究結(jié)果顯示, ESD治療胃黏膜早期腫瘤的整塊切除率、治愈性切除率分別為100.0%和86.25%, ESD復(fù)發(fā)率為1.25%, 3年存活率為98.75%。這與其他研究[15-16]報(bào)道的整塊切除率86.8%～99.0%和治愈性切除率79.9%～97.1%結(jié)果相符。Kosaka等[17]研究ESD治療EGC的局部復(fù)發(fā)率為1.1%, 5年生存率為83.1%。上述結(jié)果表明, ESD是EGC和HGIN安全有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下層病變、病灶長(zhǎng)徑≥2 cm、表面潰瘍形成是胃黏膜早期腫瘤ESD術(shù)后非治愈性切除的危險(xiǎn)因素。而其他研究因素如年齡、病變部位、病變形態(tài)、紅斑、粗糙、血供情況等，治愈性切除及非治愈性切除兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤浸潤(rùn)深度、大小、表面潰瘍形成這3個(gè)因素均可在術(shù)前進(jìn)行較好地評(píng)測(cè)，具有較大的臨床意義及實(shí)用價(jià)值。李小毅等[18]研究顯示，對(duì)于胃癌患者，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于黏膜內(nèi)癌。因此，腫瘤的浸潤(rùn)深度常常是決定治療的重要依據(jù)。Fu等[19]研究顯示，病灶大小是早期胃癌ESD術(shù)后切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Efficacy of endoscopic submucosal dissection in the treatment of early gastric cancer and high-grade intraepithelial neoplasia

ZHANG Haihan，JIANG Jianxia

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To investigate value of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer (EGC) and high-grade intraepithelial neoplasia (HGIN) using endoscopic submucosal dissection (ESD) and its risk factors influencing dissection. Methods The date of 80 patients who underwent ESD for EGC and HGIN in our hospital from December 2012 to June 2014 were retrospectively reviewed. The clinical manifestation, endoscopic appearance and histopathological information were collected and the risk factors influencing curative resection after ESD were analyzed. Results Among the enrolled 80 patients, the overall resection rate was 100%, the complete resection rate was 86.25% and the curative resection rate was 86.25%. The curative resection rate of the EGC group was significantly less than that of the HGIN group, (93.6% vs. 75.76%,P<0.05). Single factor analysis revealed that patients with the following criteria were more likely to have higher resection rate：a lesion size ≥2 cm, submucosa invasion and ulceration (P<0.05). Additional multivariate regression analysis demonstrated that submucosa invasion (OR=6.300, 95% CI: 0.516-12.658,P<0.001), a lesion size ≥2 cm(OR=12.193, 95% CI: 1.323～112.347,P=0.027) and ulceration(OR=5.679, 95% CI: 1.087～29.678,P=0.040)were independent risk factors for resection. Conclusion ESD is effective method for EGC and HGIN patients. Strictly evaluation and comprehensive treatment method are necessary for submucosa invasion, lesion size ≥2 cm, and ulceration patients.

early gastric cancer; high-grade intraepithelial neoplasia of gastric mucosa; endoscopic submucosal dissection; curative resection; follow up

2016-12-06

江蘇省六大人才高峰課題基金資助項(xiàng)目(2015-WSN-028)

蔣建霞

R 735.2

A

1672-2353(2017)09-052-05

10.7619/jcmp.201709014