李俊波，張紹艷

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州213017

PDCA質(zhì)量管理辦法在醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理中的應(yīng)用

李俊波，張紹艷

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州213017

PDCA循環(huán)又稱(chēng)戴明環(huán),是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。醫(yī)療糾紛管理在醫(yī)院管理中是近年來(lái)永恒不變的熱點(diǎn)議題,如何有效醫(yī)療糾紛的發(fā)生及降低醫(yī)療糾紛所帶來(lái)的負(fù)面影響一直是各大醫(yī)院的研究方向。醫(yī)療糾紛管理工作是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,該院自2014年起將PDCA質(zhì)量管理辦法運(yùn)用于該項(xiàng)工作中,在降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)與賠款數(shù)額方面取得了一定的效果。

醫(yī)療糾紛；質(zhì)量管理；PDCA

PDCA循壞是由計(jì)劃（Plan，P）、實(shí)施(Do，D)、檢查（Check，C）、處理（Action，A）四個(gè)方面組成一個(gè)完整的管理控制環(huán)，通過(guò)不斷循環(huán)執(zhí)行達(dá)到提高管理質(zhì)量和效益的目的[1]。PDCA循環(huán)反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律，是進(jìn)行全面治療管理的一種基本方法[2]，將其應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理有利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療糾紛管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容之一，一直被國(guó)內(nèi)各醫(yī)院予以重視。常州市武進(jìn)人民醫(yī)院歷來(lái)重視醫(yī)療糾紛管理的相關(guān)工作，自2014年起將PDCA質(zhì)量管理辦法應(yīng)用于醫(yī)療糾紛管理工作中，以此來(lái)達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生、降低醫(yī)療糾紛賠款總額的目的，取得了一定的效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容和做法報(bào)告如下。

1 計(jì)劃階段（P）

1.1 建立專(zhuān)職的投訴管理職能部門(mén)

該院于2014年12月將原醫(yī)務(wù)處下設(shè)醫(yī)患溝通中心提升為一級(jí)職能科室，成立投訴管理科，以便于醫(yī)院投訴與醫(yī)療糾紛的受理、調(diào)查、處理與回復(fù)。

1.2 健全醫(yī)療糾紛管理制度體系

制定并完善醫(yī)院投訴與醫(yī)療糾紛處理制度，醫(yī)院修訂了“投訴管理辦法”“投訴處理作業(yè)程序書(shū)”“醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故處置預(yù)案”“醫(yī)療糾紛防范預(yù)案”，成立“重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置小組”“醫(yī)療糾紛專(zhuān)家評(píng)估小組”，明確各部門(mén)職責(zé)，暢通處置流程。

1.3 建立醫(yī)療糾紛快速處置模式

創(chuàng)新的建立醫(yī)療糾紛的快速處理模式，將醫(yī)療糾紛處理分為一般程序與簡(jiǎn)易程序。為了加強(qiáng)科室在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中的參與度，提升臨床科室主任的責(zé)任心，提高醫(yī)療隱患的上報(bào)及減低、化解醫(yī)患矛盾的主動(dòng)性、積極性，該院對(duì)符合以下條件的醫(yī)療糾紛經(jīng)審核后按簡(jiǎn)易程序處理：①及時(shí)上報(bào)，有效控制和降低了損害后果，未產(chǎn)生惡劣影響；②經(jīng)濟(jì)損失不大—1萬(wàn)元以?xún)?nèi)；③因醫(yī)療技術(shù)因素為主引起，當(dāng)事人一貫表現(xiàn)、認(rèn)錯(cuò)態(tài)度良好并及時(shí)整改。對(duì)于按簡(jiǎn)易程序處理的醫(yī)療糾紛，該院對(duì)當(dāng)事科室和當(dāng)事人不做相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)與行政處罰，這大大提高了大家的醫(yī)療安全意識(shí)，做到了醫(yī)療糾紛的早發(fā)現(xiàn)、早處理，將醫(yī)療糾紛處理在萌芽階段。

2 實(shí)施階段（D）

2.1 重視預(yù)防

①以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，醫(yī)院修訂并印發(fā)了《等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，全院醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)，以便于隨時(shí)學(xué)習(xí)，牢記相關(guān)規(guī)范與流程，讓全體醫(yī)護(hù)人員時(shí)時(shí)刻刻樹(shù)立起醫(yī)療安全的意識(shí)。

②嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行和制定相關(guān)診療常規(guī)、臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化操作是杜絕醫(yī)療安全隱患的最基本手段，全體醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格規(guī)范診療。

③加大培訓(xùn)力度，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、投訴管理科、護(hù)理部、院感科等相關(guān)職能科室制定了針對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)臨床及相關(guān)科室容易出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)性的培訓(xùn)，如：輸血管理、圍手術(shù)期管理、核心制度落實(shí)、院內(nèi)感染防范、抗生素的規(guī)范使用等。同時(shí)該院投訴管理科每季度會(huì)對(duì)既往醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的重大醫(yī)療糾紛進(jìn)行匯總與分析，并進(jìn)行典型案例點(diǎn)評(píng)，取得了良好的培訓(xùn)效果。

2.2 運(yùn)用信息化的手段加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）病歷書(shū)寫(xiě)記錄落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng)：對(duì)入院錄，病程錄等相關(guān)病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完成的及時(shí)性等實(shí)施電子化的實(shí)時(shí)，對(duì)違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求的情況系統(tǒng)會(huì)在第一時(shí)間發(fā)出改進(jìn)提示。同時(shí)電子病歷系統(tǒng)會(huì)對(duì)每份病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分和統(tǒng)計(jì)分析，并及時(shí)向臨床醫(yī)生進(jìn)行信息反饋。如：患者入院第2天或間隔兩天無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，電子病歷系統(tǒng)將自動(dòng)提示并督促醫(yī)生完成。同時(shí)，信息系統(tǒng)會(huì)將相關(guān)情況反饋到質(zhì)控科，由質(zhì)控科負(fù)責(zé)督查。

（2）技術(shù)準(zhǔn)入和資質(zhì)授權(quán)管理：醫(yī)院建立了手術(shù)/操作授權(quán)數(shù)據(jù)庫(kù)和抗生素使用授權(quán)數(shù)據(jù)庫(kù)，將手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)名稱(chēng)建立邏輯關(guān)聯(lián)，醫(yī)師職稱(chēng)與抗生素等級(jí)建立邏輯關(guān)聯(lián)。手術(shù)醫(yī)師在提交手術(shù)申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)手術(shù)申請(qǐng)的內(nèi)容自動(dòng)匹配手術(shù)者的手術(shù)權(quán)限，若其申請(qǐng)的手術(shù)名稱(chēng)與系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)的手術(shù)權(quán)限不符，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)拒絕提交手術(shù)申請(qǐng)。開(kāi)具抗生素醫(yī)囑時(shí)，若處方醫(yī)師與抗生素授權(quán)級(jí)別不符，系統(tǒng)同樣拒絕提交醫(yī)囑或處方。若開(kāi)具特殊使用級(jí)的抗生素需相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診的，系統(tǒng)會(huì)將申請(qǐng)信息自動(dòng)發(fā)送給專(zhuān)家進(jìn)行審批。

（3）該院應(yīng)用的臨床用藥系統(tǒng)能夠自動(dòng)監(jiān)控醫(yī)囑中有過(guò)敏、無(wú)超劑量、重復(fù)用藥、配伍禁忌等用藥風(fēng)險(xiǎn)。如：對(duì)治療性抗生素使用，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)監(jiān)控細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)實(shí)施情況。

（4）會(huì)診管理制度落實(shí)情況監(jiān)控系統(tǒng):需院內(nèi)科間會(huì)診的患者，在會(huì)診申請(qǐng)科室發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后，受邀科室計(jì)算機(jī)屏幕上會(huì)自動(dòng)彈出已發(fā)出的會(huì)診通知，受邀科室確認(rèn)后立刻安排與通知會(huì)診醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后錄入會(huì)診意見(jiàn)并提交保存，此后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄從發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)到完成會(huì)診的時(shí)間，若未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診系統(tǒng)將再次進(jìn)行提醒，并將相關(guān)情況反饋至質(zhì)控科。

（5）建立信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)平臺(tái)：①該院建立了醫(yī)療安全（不良）事件的信息化的上報(bào)平臺(tái)為醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量控制、患者安全關(guān)注、醫(yī)療安全不良事件方面的精細(xì)化的管理提供了平臺(tái)。通過(guò)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療安全隱患，以便于及時(shí)整改；同時(shí)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)事件的信息收集的效率和質(zhì)量，并及時(shí)地統(tǒng)計(jì)分析，管理部門(mén)可以快速整體掌控信息。②該院建立了信息化的危急值報(bào)告系統(tǒng)，縮短了危急值的處理時(shí)間，提高了時(shí)效性。信息系統(tǒng)實(shí)行危急值自動(dòng)化報(bào)告系統(tǒng)，信息系統(tǒng)會(huì)通過(guò)微信等方式將危急值結(jié)果發(fā)送到主管醫(yī)師手機(jī)上，保障了危急值處理的及時(shí)性。

（6）強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)患溝通制度：該院對(duì)住院病歷要求至少有三次溝通記錄（入院、病程、出院）；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室設(shè)置專(zhuān)用的醫(yī)患溝通室，有錄音監(jiān)控設(shè)備，如：手術(shù)室、ICU；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和疑難溝通病例要求至投訴管理科進(jìn)行談話溝通，2016年度已談話150多人次。

2.3 規(guī)范處理

①積極引導(dǎo)醫(yī)患糾紛處理渠道的合法化：該院與調(diào)處中心形成有效聯(lián)動(dòng)，引入第三方調(diào)解機(jī)制，盡量將糾紛引導(dǎo)到調(diào)處中心進(jìn)行調(diào)解，初步形成了：“院內(nèi)初步接待協(xié)商—調(diào)處中心評(píng)估調(diào)解—司法訴訟處理”的模式。

②由投訴管理科牽頭，相關(guān)臨床和職能科室配合，做好醫(yī)療糾紛處理期間的醫(yī)療、安全保衛(wèi)、媒體應(yīng)對(duì)等工作，及時(shí)、高效地處理醫(yī)療糾紛，最大限度的降低醫(yī)療糾紛的帶來(lái)的負(fù)面影響。

③科學(xué)評(píng)估、依法處理：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療糾紛評(píng)估專(zhuān)家小組，對(duì)于賠款金額大于10萬(wàn)元的重大醫(yī)療糾紛必須先經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家評(píng)估小組評(píng)議及法律顧問(wèn)測(cè)算理賠標(biāo)的后，再由投訴管理科進(jìn)行協(xié)商處理。

2.4 分析、整改與問(wèn)責(zé)

①對(duì)所有涉及經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療糾紛均要求相關(guān)科室進(jìn)行科內(nèi)評(píng)估、討論與總結(jié)。對(duì)按一般程序處理結(jié)案的醫(yī)療糾紛，該院將相關(guān)案例提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行討論、評(píng)估，并作出相應(yīng)的處罰認(rèn)定，并將相關(guān)情況反饋給各科室。

②患者用藥錯(cuò)誤患者遺留的胰島素筆芯放入冰箱未填寫(xiě)登記。楊護(hù)士未查對(duì)清楚黑板上所寫(xiě)45床單某并非是當(dāng)日出院45床陳某，薛護(hù)士在發(fā)放諾和靈30R筆芯時(shí)，未進(jìn)行患者身份識(shí)別，缺乏遺留藥品管理制度責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)精神。對(duì)當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心教育、強(qiáng)調(diào)慎獨(dú)精神。張護(hù)士未按出院宣教流程落實(shí)出院宣教。培訓(xùn)與教育不到位，科內(nèi)再次培訓(xùn)相關(guān)流程。最可能的原因未按流程執(zhí)行，工作馬虎未落實(shí)查對(duì)制度及交接班制度未落實(shí)身份識(shí)別流程。

③對(duì)發(fā)生較大賠款金額及存在醫(yī)療安全隱患的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行RCA根因分析，通過(guò)不良事件時(shí)間序列表的還原，并進(jìn)行根本原因分析，分析出導(dǎo)致不良事件發(fā)生的主要原因、次要原因，以及診療過(guò)程中是否存在缺陷和問(wèn)題，并根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，以此來(lái)避免和減少同類(lèi)不良事件再次發(fā)生。

④繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、發(fā)放醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金：全院醫(yī)護(hù)人員均繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療糾紛賠款有保險(xiǎn)公司支付，對(duì)上年度發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案”按一定比例增加保費(fèi)；同時(shí)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，按科室人數(shù)、出院人次、手術(shù)人次按一定比例提出風(fēng)險(xiǎn)基金，用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療安全保障工作的優(yōu)秀科室，做到有獎(jiǎng)有罰。

3 檢查階段（C）

①各職能科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的督查：醫(yī)務(wù)處及各職能科室進(jìn)入臨床進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立刻反饋要求改進(jìn)，使醫(yī)療質(zhì)量得以不斷持續(xù)改進(jìn)。

②每季度對(duì)發(fā)生及處理醫(yī)院投訴及醫(yī)療糾紛進(jìn)行匯總分析，并將匯總分析出存在的問(wèn)題下發(fā)整改意見(jiàn)書(shū)，要求相關(guān)科室進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)投訴管理科根據(jù)匯總意見(jiàn)，制定整改督查計(jì)劃書(shū)并交由相關(guān)職能科室進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)督查。

4 總結(jié)階段（A）

根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)該院醫(yī)療糾紛處理的過(guò)程進(jìn)行檢驗(yàn)，總結(jié)和分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，針對(duì)不足之處提出整改措施。投訴管理科每季度對(duì)醫(yī)療糾紛處理情況出具統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，并在院周會(huì)和科室例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，以便于大家及時(shí)排查和消除醫(yī)療安全隱患，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。

5 效果

投訴管理科按照同樣的數(shù)據(jù)收集方法（已最初投訴時(shí)間為準(zhǔn)的有效醫(yī)療糾紛，包含直接向城區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心申請(qǐng)調(diào)解及司法訴訟），記錄2014、2015、2016年醫(yī)療糾紛情況，見(jiàn)表1。

表1 2014、2015、2016年醫(yī)療糾紛發(fā)生與處理情況

醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)的比較：經(jīng)過(guò)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)，該院新發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)量按20%左右的比例下降。

醫(yī)療糾紛賠款數(shù)額的比較：得益于醫(yī)療糾紛快速處置模式的推出，臨床科室及時(shí)上報(bào)、有效溝通及投訴管理科的早期介入，使較多醫(yī)療糾紛在萌芽階段就得到妥善處理，2016年度本院未有因醫(yī)療糾紛所致的群體性事件發(fā)生，賠款例均數(shù)同比下降。

2016年10月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院接受了江蘇省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)的三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，最終順利通過(guò)了檢查被評(píng)為三級(jí)乙等綜合醫(yī)院。在評(píng)審過(guò)程中涉及條款“2-7-1-2妥善處理醫(yī)療糾紛”達(dá)A類(lèi)要求。

6 結(jié)語(yǔ)

即使在2014年《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》出臺(tái)后[3]，也依然無(wú)法阻止“醫(yī)鬧”等惡性事件的發(fā)生。因此，只有從醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)始做起，將提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院醫(yī)療管理的第一要?jiǎng)?wù)，才是有效規(guī)避醫(yī)療糾紛的有效手段。將PDCA質(zhì)量管理辦法引入醫(yī)療糾紛管理中可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、科學(xué)化，使得醫(yī)療糾紛管理在一個(gè)循環(huán)結(jié)束后，每總結(jié)一次，管理質(zhì)量就提高一步，如此循環(huán)與持續(xù)改進(jìn)，不僅有效防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而且促進(jìn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、管理水平的進(jìn)一步提高。

[1]范夢(mèng)瀾，王剛.基于PDCA循環(huán)建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)[J].軟件產(chǎn)業(yè)與工程，2013(5):27-31.

[2]陳立富.管理學(xué)—理論與方法[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:92.

[3]常健殷.向杰近.十五年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)患糾紛及其化解研究[J].天津師范大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2014,233（2）:67-71.

R19

A

1672-5654（2017）05（a）-0081-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.13.081

2017-02-10）

李俊波（1987-），男，江蘇常州人，本科，研究實(shí)習(xí)員，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。