馮桂平

（湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 湘鄉(xiāng) 411400）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞治療術(shù)中出血處理方式及分析

馮桂平

（湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 湘鄉(xiāng) 411400）

目的 探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療術(shù)中出血的處理方式。方法選取接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管的患者27例，均采取血管內(nèi)介入栓塞治療。將接受不同破裂出血治療的患者定義為行開顱清除血腫組、側(cè)腦室外引流組、腰大池外引流組。對(duì)比開顱清除血腫組、側(cè)腦室外引流組、腰大池外引流組預(yù)后情況。結(jié)果開顱清除血腫組、側(cè)腦室外引流組、腰大池外引流組預(yù)后情況（恢復(fù)良好、輕度癱瘓、重度殘疾、死亡）結(jié)果比較無差異。結(jié)論本次研究認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療術(shù)中出血使用開顱清除血腫、側(cè)腦室外引流或腰大池外引流均為較好的治療方式，大多患者預(yù)后良好。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)介入栓塞；術(shù)中出血

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血。目前栓塞技術(shù)仍是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法。收集接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞的患者，探討術(shù)中出血的治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月～2015年8月湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管的患者27例，男性8例，女性19例，年齡（57.6±8.4）歲；均采取血管內(nèi)介入栓塞治療。形態(tài)為：囊性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、不規(guī)則型動(dòng)脈瘤。患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心、嘔吐。Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲。（2）患者家屬自愿參加試驗(yàn)，簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前1～3 d經(jīng)尼莫同擴(kuò)張血管，術(shù)前完善大腦血管DSA，明確解剖結(jié)構(gòu)。前循環(huán)動(dòng)脈瘤24例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤3例.采取全身麻醉，全身肝素化。置入導(dǎo)管鞘，選擇以下方法之一：?jiǎn)渭儚椈扇λㄈ⑶蚰逸o助栓塞技術(shù)栓塞、支架輔助栓塞動(dòng)脈。發(fā)生再破裂出血后行開顱清除血腫或側(cè)腦室外引流或腰大池外引流。

1.3 分組方法 將接受不同破裂出血治療的患者定義為行開顱清除血腫組、側(cè)腦室外引流組、腰大池外引流組。開顱清除血腫組男性2例，女性7例,年齡（56.7±9.2）歲;側(cè)腦室外引流組男性3例，女性7例,年齡（59.8±7.2）歲;腰大池外引流組男性3例，女性5例,年齡（57.2±8.8）歲.

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比開顱清除血腫組、側(cè)腦室外引流組、腰大池外引流組預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0分析系統(tǒng)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者預(yù)后情況 開顱清除血腫組、側(cè)腦室外引流組、腰大池外引流組患者均無死亡病例，預(yù)后結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者預(yù)后情況

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病原因 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病與以下因素有關(guān)：（1）先天性因素：腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，承受的血流量大，平滑肌較少，尤其是分叉部最易受到?jīng)_擊，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)部分患者管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留。（2）后天性因素：動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，使血管壁變性；感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4%。（3）創(chuàng)傷：顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等。(4)其他腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常。

3.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制及好發(fā)部位 動(dòng)脈瘤發(fā)生后，在人體情緒波動(dòng)、血壓升高、妊娠晚期、動(dòng)脈硬化、體力活動(dòng)時(shí)均可誘發(fā)出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。

3.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)方法 血管內(nèi)介入治療以損傷小、恢復(fù)快,在臨床上廣泛應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)研究也肯定了血管內(nèi)介入治療的療效[2]。但該手術(shù)的并發(fā)癥也很多,如栓子脫落、彈簧圈脫出、動(dòng)脈瘤破裂等。有學(xué)者[3]指出破裂的動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中再出血發(fā)生率為4.1%,與微導(dǎo)管導(dǎo)絲及彈簧圈刺破動(dòng)脈瘤壁、過度栓塞、高壓注射器造影有關(guān)。

3.4 術(shù)中出血患者的治療 動(dòng)脈瘤破裂后,早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。術(shù)中要關(guān)注患者的瞳孔、收縮壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，如造影劑刺激動(dòng)眼神經(jīng)可造成瞳孔擴(kuò)大。醫(yī)生在處理中要沉著冷靜，及時(shí)采取降血壓和中和肝素處理，并迅速填塞彈簧圈。若是微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤而出血，則將微導(dǎo)絲保持原位置不動(dòng)，并將微導(dǎo)管送入瘤腔內(nèi)，退出微導(dǎo)絲，迅速采用彈簧圈填塞。若微導(dǎo)管穿孔后其頭端仍在瘤腔內(nèi)，然后解脫該彈簧圈，并填塞其他的彈簧圈，有效阻止出血。對(duì)于殘頸，一般可在患者的病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行第二次栓塞或開顱夾閉治療。

3.5 動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)防措施 （1）對(duì)于形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤,介入治療操作一定要謹(jǐn)慎。（2）一旦微導(dǎo)管送入瘤腔后,采取手推造影[4]。（3）合理判斷塞入彈簧圈后的阻力情況。（4）仔細(xì)檢查和評(píng)估需要的彈簧圈，避免過度填塞。

因此，本次研究認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療術(shù)中出血使用開顱清除血腫、側(cè)腦室外引流或腰大池外引流均為較好的治療方式，大多患者預(yù)后良好。

[1] 段傳志,李鐵林,黃慶,等.可脫性彈簧圈血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(附126例分析)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,26(1): 14-17.

[2] 呂明,吳中學(xué),李佑祥,等.復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2013:32(3):211-215.

[3] 于偉東,趙叢海,張鴻琪,等.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤23例報(bào)告[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,33(1):58-59.

[4] 于偉東,張民,趙叢海,等.覆膜支架在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2014,34(2):120-121.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.01.036