吳火生,龔國(guó)華,嚴(yán)福華

（井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，江西 吉安 343000）

經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療繼發(fā)性腰椎管狹窄癥42例療效分析

吳火生,龔國(guó)華,嚴(yán)福華

（井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，江西 吉安 343000）

目的 分析在繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者治療中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用療效及安全性，為治療提供科學(xué)參考。方法選取井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院2014年3月～2016年12月收治的84例繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象，將所選患者隨機(jī)均分為對(duì)照組與干預(yù)組，對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，干預(yù)組患者則接受經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的治療效果、治療前后疼痛評(píng)分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分指標(biāo)情況，利用χ2與t值對(duì)數(shù)據(jù)加以檢驗(yàn)。結(jié)果干預(yù)組患者的臨床治療效果與對(duì)照組相當(dāng)，但術(shù)后1周（4.16±1.28）及1月（3.87±1.29）隨訪(fǎng)患者的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者的數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)比后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月、半年隨訪(fǎng)患者的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分與對(duì)照組相當(dāng)，兩組患者的數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)比后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者治療中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)總體療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。但該手術(shù)可達(dá)到微創(chuàng)、安全性高，并發(fā)癥低，適應(yīng)證廣，患者康復(fù)快，滿(mǎn)意度更高。值得推廣。

經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)；繼發(fā)性腰椎管狹窄癥；VAS評(píng)分及ODI評(píng)分；患者；安全；療效

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis, LSS)是指各種原因引起椎管各徑線(xiàn)縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經(jīng)根，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類(lèi)疾病。臨床分為原發(fā)性椎管狹窄及繼續(xù)發(fā)性椎管狹窄。繼發(fā)性椎管狹窄好發(fā)于中老年人，是臨床上常見(jiàn)病，是導(dǎo)致中老年人腰腿痛和下肢間歇性跛行的常見(jiàn)原因之一,嚴(yán)重影響了廣大患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此,如何有效地治療繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者,恢復(fù)其正常的勞動(dòng)能力和生活狀態(tài),減輕患者疼痛,是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[1]。目前臨床治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療,非手術(shù)治療旨在緩解癥狀,保守治療效果不佳的患者仍需進(jìn)行手術(shù)。傳統(tǒng)的腰椎后柱結(jié)構(gòu)廣泛切除術(shù)盡管能充分減壓,近期療效好,但是其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和椎管再狹窄,遠(yuǎn)期療效不理想。目前，伴隨微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的治療也更加傾向于微創(chuàng)治療[2]。其中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的先進(jìn)技術(shù)之一，興起于上個(gè)世紀(jì)90年代，在美國(guó)等國(guó)家都有較好的應(yīng)用效果[3]。本院將該技術(shù)用于繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者治療中，收到極佳效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2016年12月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院收治的84例繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象，所選患者經(jīng)臨床CT掃描或MRI掃描均為腰椎管狹窄或腰椎管狹窄合并腰椎間盤(pán)突出癥，所有患者均存在不同程度的間隙性跛行、腰部疼痛、下肢疼痛、下肢及腰部麻木等癥狀。所選患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：先天性腰椎管骨性隙狹窄患者、腰椎失穩(wěn)患者、腰椎2度以上滑脫患者、嚴(yán)重馬尾神經(jīng)卡壓患者、凝血障礙患者、惡性腫瘤患者、嚴(yán)重肝腎疾病患者、精神疾病患者。將所選患者隨機(jī)均分為對(duì)照組與干預(yù)組，各42例。對(duì)照組男24例，女18例，年齡32～81歲，中央椎管狹窄患者27例，側(cè)隱窩狹窄患者15例；干預(yù)組男22例，女20例，年齡33～87歲，中央椎管狹窄患者25例，側(cè)隱狹窄患者17例，兩組患者臨床資料經(jīng)對(duì)比后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 （1）體表穿刺點(diǎn)初選：根據(jù)術(shù)前患者腰椎正位X線(xiàn)片圖，上關(guān)節(jié)突尖與椎體后上緣中點(diǎn)連線(xiàn)的沿長(zhǎng)線(xiàn)至髂嵴最高點(diǎn)的距離，預(yù)估進(jìn)針點(diǎn)離開(kāi)髂嵴的水平線(xiàn)，并在此線(xiàn)上根據(jù)上述測(cè)量的旁開(kāi)棘突距離確定初步的進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)手術(shù)腰椎的節(jié)段及腰椎的曲度適當(dāng)增減。X光機(jī)（西門(mén)子多功能設(shè)備AXION Luminos dRF）下定位：患者行側(cè)臥位接受X線(xiàn)掃描，再次確定病變椎間隙及穿刺點(diǎn)并標(biāo)記劃線(xiàn)。（2）穿刺造影：選擇15～20 mL濃度1%的利多卡因?qū)颊邔?shí)施皮膚穿刺點(diǎn)至上關(guān)節(jié)突局部麻醉，穿刺針經(jīng)椎間孔安全三角進(jìn)針至患者腰椎間盤(pán)中后部的1/3位置注入比例位1:4的歐乃派克（通用電氣藥業(yè)上海有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593）及美蘭注射液混合劑（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025285）。（3）建立操作通道：醫(yī)生沿著穿刺針調(diào)整至上關(guān)節(jié)突，插入導(dǎo)絲將導(dǎo)絲作為中心，切8 mm大小的切口并沿導(dǎo)絲擴(kuò)張軟組織通道。醫(yī)生再沿導(dǎo)絲從4號(hào)骨鉆逐級(jí)擴(kuò)張并去除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。最后置入工作通道。（4）置入內(nèi)鏡：醫(yī)生將內(nèi)鏡置入之前建立的工作通道內(nèi)，在內(nèi)鏡下選擇不同型號(hào)的髓核鉗，摘除患者突出的髓核組織、鈣化組織，行椎間盤(pán)內(nèi)減壓，行椎管前方腹側(cè)減壓或側(cè)隱窩神經(jīng)根管減壓，削薄或切除肥厚黃韌帶，對(duì)陰膜囊及神經(jīng)根行松解。之后對(duì)患者的陰膜囊及神經(jīng)根進(jìn)行探查。內(nèi)鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根周充分的空間減壓，充分減壓后陰膜囊及神經(jīng)根復(fù)位回落，神經(jīng)根表面血管充盈，硬膜囊、行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根均搏動(dòng)良好，直腿抬高試驗(yàn)可及神經(jīng)根滑移。無(wú)出血，可以退出椎間孔鏡及工作通道，進(jìn)行切口縫合與包扎處理[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者治療前后疼痛程度、功能障礙指數(shù)與治療效果。疼痛程度用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法來(lái)計(jì)算，患者無(wú)痛感可以記0分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，患者較難忍受，患者得分越高，代表其痛感越強(qiáng)烈[5]。同時(shí)行功能障礙指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查，得分越低，功能恢復(fù)越好。根據(jù)VAS及ODI評(píng)分：治療效果可分為：無(wú)效、有效、顯效，總有效=有效+顯效。無(wú)效：患者治療后主要癥狀未出現(xiàn)改善，病情甚至加重；有效：患者治療后癥狀出現(xiàn)明顯改善，可以進(jìn)行適當(dāng)工作等，但是無(wú)法持久進(jìn)行；顯效：患者治療后主要癥狀完全消失，活動(dòng)不受限制，患者行動(dòng)恢復(fù)至患病前水平。此外，對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)，并加以分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)均經(jīng)由SPSS17.0軟件包進(jìn)行計(jì)算分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛情況 干預(yù)組術(shù)后及術(shù)后1月的疼痛（VAS）情況明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛（VAS）情況對(duì)比（±s）Table 1 Two groups of patients with pain(VAS)contrast to the situation（±s）

表1 兩組患者疼痛（VAS）情況對(duì)比（±s）Table 1 Two groups of patients with pain(VAS)contrast to the situation（±s）

組別治療前術(shù)后術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年干預(yù)組（n=42）7.15±3.11 4.16±1.28 3.87±1.29 3.02±1.01 2.08±0.32對(duì)照組（n=42）7.12±3.14 6.04±2.98 5.98±2.95 3.36±2.01 2.11±0.34 t值0.044 3.757 4.247 0.9795 0.4164P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者功能障礙指數(shù)（ODI）情況 干預(yù)組術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)明顯好于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者手術(shù)指標(biāo) 干預(yù)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、平均住院日等指標(biāo)明顯小于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）情況對(duì)比（±s）Table 2 two groups of patients with the Oswestry Disability Index(ODI)comparison（±s）

表2 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）情況對(duì)比（±s）Table 2 two groups of patients with the Oswestry Disability Index(ODI)comparison（±s）

組別治療前術(shù)后術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后半年干預(yù)組（n=42）40.15±9.11 20.4±3.28 15.5±3.12 12.1±2.98 3.9±1.09對(duì)照組（n=42）40.12±9.14 36.05±7.98 32.02±5.11 13.2±3.01 4.2±1.12 t值0.015 11.755 17.8818 1.6831 1.244P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表3 患者主要手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of patients need surgery indicators（±s）

表3 患者主要手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of patients need surgery indicators（±s）

組別手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切口（cm）平均住院日（天）干預(yù)組（n=42）94.04±5.16對(duì)照組（n=42）115.14±12.23 t值10.3016P值＜0.05 10.8±4.7180.4±11.336.8443＜0.05 0.79±0.0412.9±0.9880.0168＜0.05 7.3±1.612.7±3.88.4878＜0.05

2.4 患者治療效果 對(duì)照組患者治療無(wú)效例數(shù)為4例，有效例數(shù)18例，顯效例數(shù)20例；干預(yù)組患者治療無(wú)效例數(shù)2例，有效例數(shù)19例，顯效例數(shù)21例，兩組患者數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.7179，P＞0.05）。

3 討論

3.1 病情概述 腰椎管狹窄癥是臨床中的常見(jiàn)疾病，患者的主要表現(xiàn)為間隙性跛行，腰部、腿部疼痛麻木，患者的活動(dòng)也會(huì)受到嚴(yán)重的限制[6]。還有很多腰椎管狹窄癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的下肢疼痛、下肢過(guò)敏，還有一些患者的肌力會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的下降[7]。

3.2 治療優(yōu)勢(shì) 在腰管狹窄癥患者的臨床治療中，椎板切除減壓術(shù)、椎板切除+椎管擴(kuò)大+內(nèi)固定術(shù)等是此前較為常用的治療方法[8]。但是，很多患者在接受手術(shù)治療后椎板等骨組織、韌帶組織、肌肉組織會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，患者脊柱的穩(wěn)定性也無(wú)法得到有效保證，這對(duì)于患者的康復(fù)及生活質(zhì)量都有嚴(yán)重影響[9]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡最大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)就在于可以使患者的椎間孔擴(kuò)大后，之后將套管直接插進(jìn)患者的硬膜外腔位置[10]。這樣，醫(yī)生在內(nèi)鏡下就可以直接將患者突出及脫出髓核組織以及增生鈣化及時(shí)、直接地切除，對(duì)椎管的前方腹側(cè)、側(cè)隱窩神經(jīng)根管選擇性充分減壓，對(duì)肥厚的黃韌給予削薄甚至切除，達(dá)到充分?jǐn)U大椎管，松解陰膜囊及神經(jīng)根[11]。醫(yī)生既可以將導(dǎo)致患者腰椎管狹窄的間盤(pán)突出組織及肥厚黃韌帶等切除，達(dá)到擴(kuò)大椎管，松解陰膜囊及神經(jīng)根，也可以保證患者脊柱的整體穩(wěn)定性不受影響[12]。此外，患者接受經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療，患者是在局麻清醒狀態(tài)下進(jìn)行，患者的神經(jīng)功能正常，且隨時(shí)可以與手術(shù)醫(yī)師交流，明顯減少了手術(shù)的直接損傷可能。由于是微創(chuàng)手術(shù)，機(jī)體所受創(chuàng)傷明顯較小，術(shù)中出血明顯少，患者的痛苦程度較小，術(shù)后患者疼痛緩解及功能恢復(fù)明顯快，最快術(shù)后2 h就能正?；顒?dòng)，患者住院時(shí)間明顯更短，患者的滿(mǎn)意度更高。這對(duì)于患者的手術(shù)治療與術(shù)后康復(fù)也十分重要。

本研究中，對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，干預(yù)組患者則接受經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療。在對(duì)比兩組患者的疼痛情況及術(shù)后功能恢復(fù)情況后可以看出，兩組患者治療前疼痛情況相差無(wú)幾，但是干預(yù)組患者術(shù)后疼痛情況及功能恢復(fù)情況在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)明顯好于對(duì)照組，術(shù)后半年側(cè)基本相當(dāng)。與此同時(shí)，干預(yù)組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)切口更小，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)也更短。兩組患者的治療效果比較后，干預(yù)組患者治療總有效率達(dá)到95%，與對(duì)照組患者91%的治療有效率基本相當(dāng)。

3.3 實(shí)驗(yàn)不足之處 本次研究不足點(diǎn)：病例數(shù)相對(duì)較少；隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)只到術(shù)后半年，有待術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)資料以比較長(zhǎng)期療效。在繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者的治療中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可以保證患者治療效果，降低患者痛感，并且減少患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，能更快緩解患者疼痛及功能障礙，值得在臨床中推廣。

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Percutaneous transforaminal endoscopic treatment of spinal lumbar spinal stenosis secondary efficacy analysis of 42 cases

Wu Huo-sheng,Gong Guo-hua,Yan Fu-hua
（Affiliated Hospital of Jinggangshan University Pain Management,Ji'an，Jiangxi,343000，China）

Objective To analyze the treatment of patients with lumbar spinal stenosis secondary to the application by the efficacy and safety of percutaneous transforaminal spinal endoscopic techniques for the treatment of scientific reference.MethodsInourhospital from March 2014 to December 2016 were treated 84 patients with secondary lumbar spinal stenosis patients in this study,the selected patients were randomly divided into control group and the intervention group and the control group

traditional open surgery,the patients in the intervention group received percutaneous transforaminal endoscopic treatment of the spine,compared to the therapeutic effect of two groups of patients before and after treatment pain score(VAS) and Oswestry disability index(oswestry disability index,ODI) score indicators,Usec2test and t value to the data.ResultsThe intervention group were clinical treatment and control group fairly,but after a week(4.16±1.28)and January(3.87±1.29)follow-up of patients with VAS scoreand ODI score than the control group，two groups of data statistical difference(P＜0.05)after contrast.Three months after surgery,rather,no significant difference after six months of followup by comparing the patient's VAS score and ODIscore of two groups of patients and control group data.ConclusionsIn the treatment of patients with lumbar spinal stenosis in the secondary,the overall efficacy of percutaneous endoscopic transforaminal spine technologywith traditional open surgery considerably.However,the surgery can achieve minimally invasive,safe,low incidence of complications,broad indications,the patient recovered quickly, more satisfied.Worth promoting.

Percutaneous transforaminal endoscopic spine technology;Secondary to lumbar spinal stenosis;VAS score and ODIscore;Patient;Security;Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.01.005