高東霞　羅薇　李春梅

【摘要】 目的：探討卵巢巧克力囊腫穿刺介入治療的臨床效果。方法：選擇2008年8月-2016年5月筆者所在醫(yī)院婦科卵巢巧克力囊腫患者

155例，在超聲引導(dǎo)下穿刺針穿入囊腫中心，抽出囊腫液，生理鹽水反復(fù)沖洗囊腫腔，無水乙醇注入囊腫腔內(nèi)5 min后抽出，反復(fù)3次。結(jié)果：155例患者手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間20～80 min，平均（32.0±6.5）min；抽出囊腫液15～530 ml，平均（50±15）ml；術(shù)后3個月復(fù)查，囊腫消失治愈149例，囊腫明顯縮小6例；治愈率96.1%，有效率100%；6例囊腫縮小的患者術(shù)后3個月再次穿刺介入治療治愈。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療卵巢巧克力囊腫，具有微創(chuàng)、治愈率高、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強、無需住院等優(yōu)點，有臨床推廣和應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 卵巢巧克力囊腫； 超聲引導(dǎo)； 介入治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）12-0103-02

【Abstract】 Objective：To explore the clinical curative effect of puncture interventional treatment on ovarian chocolate cyst.Method：155 cases of ovarian chocolate cyst from our hospital during August 2008 to May 2016 were chose.Cyst was inserted with the guide of ultrasonic.Cyst fluid was then taken out.Cyst cavity was then flushed repeatedly with physiological saline.Anhydrous ethanol was injected in the cyst cavity and was drawn out after 5 minutes. This procedure was repeated for 3 times.Result：All the operations of the 155 cases were successful.Duration of the operation was 20 to 80 minutes，average （32.0±6.5）minutes.Drawn cyst fluid was 15 to 530 ml，average （50±15）ml.In three-month review，149 cases were cured.The cysts of 6 cases were reduced obviously.The cure rate was 96.1%.The effective rate was 100%.Patients of those 6 cases received another puncture interventional treatment 3 months after the operations.All of them turned out to be cured.No serious complications occurred.Conclusion：Puncture interventional treatment on ovarian chocolate cyst has the advantages of minimally invasion，high cure rate，low complications，high repeatability and no hospitalization.It shows a great value in clinical expansion.

【Key words】 Ovarian chocolate cyst； Ultrasonic guided； Interventional therapy

First-authors address：PLA No.520 Hospital，Mianyang 621000，China

卵巢巧克力囊腫（Ovarian Chocolate Cyst，OCC）是由于子宮內(nèi)膜異位至卵巢內(nèi)引起，其病理變化為異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢的功能變化，發(fā)生周期性反復(fù)出血和周圍組織纖維化形成出血性囊腫，并且逐漸增大，因囊腫腔內(nèi)容物為陳舊性粘稠的血液很像巧克力糖漿，故稱為巧克力囊腫。OCC病變可只累及單側(cè)卵巢，也可累及雙側(cè)卵巢；OCC患者少數(shù)可無明顯臨床癥狀，大部分患者可有痛經(jīng)，持續(xù)性下腹部疼痛，不孕和性交痛等癥狀，嚴重影響工作及生活。OCC治療方法有藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療有治療時間長，治療費用高，療效不確切等缺點，一般多采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，開腹手術(shù)剝除卵巢囊腫時，卵巢受到機械性損傷，損傷較重時可能導(dǎo)致囊腫皮質(zhì)、血供破壞，這種損傷是不可逆的[1]。腹腔鏡下行電凝術(shù)時，由于組織局部溫度過高，造成電極周圍的卵巢組織過度凝固，進一步導(dǎo)致電損傷加重，這種蛋白凝固損傷也很難修復(fù)[2]。OCC雖然是良性腫瘤，但它有惡性腫瘤與周圍組織和器官發(fā)生緊密粘連的特點，手術(shù)剝離囊腫時囊腫壁往往容易破裂，導(dǎo)致術(shù)中播散、種植，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而OCC本身也具有復(fù)發(fā)的特點。多次手術(shù)，手術(shù)難度加大，療效常不滿意，對患者身心傷害巨大。超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療OCC療效可靠，創(chuàng)傷輕微，簡單易行，可重復(fù)性強，不失為治療OCC的首選[3]。文獻[4]報道超聲介入穿刺抽液無水乙醇硬化治療巧克力囊腫有效率達95%～100%。筆者所在醫(yī)院婦科從2008年

8月-2016年5月采用超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療卵巢囊腫155例，效果滿意?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組155例患者年齡15～50歲，平均（34±7）歲；已婚139例，未婚16例；單側(cè)囊腫134例，雙側(cè)囊腫21例；單側(cè)多發(fā)（2個囊腫腔以上）14例，雙側(cè)多發(fā)3例；囊腫直徑3～15 cm，平均（6.8±1.5）cm；經(jīng)陰道穿刺122例，經(jīng)腹部穿刺33例；155例患者均無乙醇過敏史。

1.2 儀器

采用美國MEDISON.SA-6000Ⅱ型超聲引導(dǎo)，經(jīng)腹部常規(guī)探頭3.5 MHz、穿刺架EC4-9 G18，經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭7.5 MHz、穿刺架C3-7；穿刺針根據(jù)囊腫液黏稠度選擇16 G或18 G。

1.3 治療方法

術(shù)前常規(guī)化驗血、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、腫瘤標志物；常規(guī)心電圖、胸片檢查；術(shù)前超聲檢查確診為OCC，并充分估計囊液黏稠度以選擇穿刺針型號；術(shù)中給予靜脈麻醉，采用芬太尼0.001 mg/kg一次性給藥后異丙酚初始量2 mg/kg，維持量4～8 mg/（kg·h），視術(shù)中麻醉效果適當調(diào)整異丙酚劑量。根據(jù)卵巢囊腫的位置、大小或是否已婚選擇經(jīng)腹部或經(jīng)陰道后穹隆進針，已婚并且囊腫靠近陰道后穹隆者選擇經(jīng)陰道后穹隆進針，未婚或囊腫靠近腹壁者選擇經(jīng)腹部進針，超聲引導(dǎo)下選擇最佳進針位置。針尖抵達囊腫內(nèi)中心時固定穿刺針，拔出針芯，抽出囊腫液。2/3～3/4囊液量生理鹽水反復(fù)沖洗囊腫腔至液清。3～10 ml 2%利多卡因注入囊腫腔內(nèi)停留5 min后抽出。1/3～1/2囊液量無水乙醇（總量不超過100 ml）注入囊腔停留5 min后抽出，反復(fù)3次。術(shù)畢置入針芯，取出穿刺針，抽出囊腫液送細胞學(xué)檢查。對于囊腫液特別黏稠抽出困難者，生理鹽水一邊稀釋一邊抽出。對于多個囊腫腔者，根據(jù)位置和方便操作情況逐一單獨完成。術(shù)后根據(jù)患者情況，必要時給抗生素預(yù)防感染。

1.4 療效判定標準

治愈：超聲檢查囊腫完全消失；有效：較治療前囊腫體積縮小1/2以上；無效：較治療前囊腫體積無明顯變化[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

155例患者手術(shù)均成功完成，其中經(jīng)陰道穿刺122例，經(jīng)腹部穿刺33例。抽出囊腫液15～530 ml，平均（50±15）ml；手術(shù)時間20～80 min，平均（32.0±6.5）min。

2.2 治療效果

術(shù)后1、2、3個月復(fù)查超聲：囊腫消失治愈149例，囊腫明顯縮小6例。6例患者術(shù)前囊腫直徑均大于10 cm，術(shù)后3個月復(fù)查囊腫直徑4～5 cm。治愈率96.1%，有效率100%。6例患者術(shù)后3個月再次穿刺介入治療治愈。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中無1例出現(xiàn)劇烈腹痛，無1例出現(xiàn)面紅、心悸、心率加快等醉酒樣表現(xiàn)。有2例患者分別在第2、3次注入介入因子時，可疑介入因子外漏，立即停止注入，行盆腔內(nèi)注射生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。12例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部墜脹、燒灼不適，未作特殊處理，持續(xù)1～6 d自然消失。無1例出現(xiàn)腹腔出血及化學(xué)性腹膜炎。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪最短5個月，最長7年。4例患者分別于術(shù)后1～6年對側(cè)卵巢發(fā)生OCC，再次穿刺介入治療治愈；3例患者分別于術(shù)后2～5年同側(cè)發(fā)生OCC，再次穿刺介入治療治愈。有生育要求未避孕的患者，21例自然懷孕，受孕時間分別于術(shù)后2～36個月，其中2例OCC直徑分別是8、10 cm。

3 討論

卵巢巧克力囊腫（OCC）是婦科常見的良性囊腫，以生育期婦女多見，自B超和CT臨床廣泛應(yīng)用以來，其發(fā)現(xiàn)率、診斷率明顯提高。卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，手術(shù)解除患者疾病的同時保留女性卵巢正常生理功能和生活質(zhì)量十分重要。OCC超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道、腹壁穿刺抽吸囊內(nèi)液、注入無水乙醇的介入治療方法，現(xiàn)已較普遍地在臨床應(yīng)用[6]。OCC具有與周圍組織緊密相連的病理特點，在盆腔內(nèi)活動差，不易滑動，故穿刺成功率高。超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療OCC，無水乙醇作為介入因子，其作用機制是使囊腫內(nèi)壁的上皮細胞脫水、蛋白凝固、壞死，失去分泌囊液的功能，達到治愈的目的。無水乙醇對細胞有較強的脫水作用，注入后引起內(nèi)壁分泌細胞變性、壞死、失去分泌功能，而逐漸萎縮、脫落和吸收，致囊腫縮小，以致消失[7]。無水乙醇蛋白固化作用強，但滲透功能差，在接觸內(nèi)皮細胞1～3 min可使之固化失去活性，而其穿透囊腫壁則需要4～24 h。無水乙醇在沒有滲透的情況下，不會損傷卵巢正常組織，對卵巢儲備功能影響較小，并且僅有極短期影響，3個月后均恢復(fù)正常[8]。由于無水乙醇的刺激作用及患者的緊張、恐懼情緒，往往給患者帶來不適，甚至痛苦。在介入治療過程中小劑量的利多卡因可以麻醉囊腫壁的末梢神經(jīng)，明顯減輕患者的痛苦和不良反應(yīng)，筆者術(shù)中采用靜脈麻醉，囊腫腔注入介入因子前又給予2%利多卡因注入，術(shù)中無1例出現(xiàn)劇烈腹痛。無水乙醇注入囊腫腔停留5 min后完全抽出，亦無1例出現(xiàn)面紅、心悸、心率加快等醉酒樣表現(xiàn)。無水乙醇注入囊腫腔停留5 min后抽出，反復(fù)3次，囊腫壁上皮細胞破壞徹底，避免囊腫復(fù)發(fā)。對于多房子宮內(nèi)膜異位囊腫，每個囊腫腔都要單獨完成無水乙醇固化方可減少復(fù)發(fā)率[9]。筆者治療155例，術(shù)后隨訪5個月～7年，只有5例術(shù)后再次發(fā)生OCC（也可能不是同一囊腫腔），其余150例無囊腫復(fù)發(fā)。對于第一次未治愈或再次復(fù)發(fā)或?qū)?cè)發(fā)生的OCC患者再次穿刺介入治療仍然效果良好。

OCC穿刺介入治療注意事項：（1）治療前必須確診，術(shù)中抽出液需送細胞學(xué)檢查以排除腫瘤，對可疑惡性、惡性腫瘤則屬禁忌；（2）在穿刺治療過程中，針尖應(yīng)位于囊腫中心，避免囊腫內(nèi)液體減少，囊壁塌陷，針尖觸貼囊壁引起抽液障礙；（3）對于囊腫液特別黏稠抽出困難、生理鹽水稀釋時，首次注入生理鹽水量為首次抽出囊液量，避免生理鹽水量注入過多，囊腔內(nèi)張力過大致囊腫破裂；（4）囊腫腔內(nèi)注入無水乙醇時，最好一邊注入一邊回抽，確保全部注入囊腫腔內(nèi)而無外漏，對可疑無水乙醇外漏者立即停止注入，盆腔內(nèi)注入生理鹽水沖洗；（5）由于OCC囊壁較厚，無水乙醇對囊壁的脫水作用在手術(shù)結(jié)束時還未結(jié)束，故術(shù)后1、2個月復(fù)查時少數(shù)患者囊腫腔內(nèi)還有少量液體，特別是OCC直徑較大的患者，一般術(shù)后3個月囊腫壁脫出液能完全吸收。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療OCC具有微創(chuàng)、可重復(fù)性強、治療費用低、無須住院等優(yōu)點，并且設(shè)備簡單、操作方便、易于掌握，有臨床推廣和應(yīng)用價值。

參考文獻

[1]楊斌，陳賽英，尹美霞，等.超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫的臨床觀察及對卵巢功能的影響分析[J].東南國防醫(yī)藥，2013，15（5）：467-469.

[2]薛翔.婦科腹腔鏡手術(shù)中卵巢功能的保護問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（1）：19-22.

[3]韓文紅，王英，賈艷君.超聲介入治療卵巢巧克力囊腫觀察[J].中國婦幼健康研究，2012，23（5）：678-679.

[4]福林，阿拉木蘇，劉琪，等.介入性超聲穿刺治療卵巢巧克力囊腫[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，35（2）：404-407.

[5]李秀芳.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].西安：世界圖書出版社西安公司，2004：125.

[6]高東霞，汪易輝，李霞，等.超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療卵巢囊腫76例[J].總裝備部醫(yī)學(xué)學(xué)報，2009，11（3）：159-160.

[7]孫金梅，趙瑞.陰道超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢巧克力囊腫的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（2）：246.

[8]寇育紅.超聲介入治療卵巢巧克力囊腫的臨床價值及對卵巢儲備功能的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，30（4）：541-544.

[9]徐良志，陳月桂，陳剛，等.卵巢巧克力囊腫超聲引導(dǎo)下介入治療43例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（3）：712-713.

（收稿日期：2016-12-08）