黎普茜

【摘要】 目的：探討新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因分析及結(jié)局。方法：選擇本院新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施后2015年1-12月的有陰道試產(chǎn)指征且自愿要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦2106例（新標(biāo)準(zhǔn)組），并與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下2013年1-12月有陰道試產(chǎn)指征且自愿要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦2043例（舊標(biāo)準(zhǔn)組）作比較，比較兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及人工破膜發(fā)生率，且采用Logistic回歸分析對新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因進行分析，并觀察比較兩組的分娩并發(fā)癥及結(jié)局，即比較產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率以及新生兒5 min Apgar評分。結(jié)果：新標(biāo)準(zhǔn)組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為15.10%（318/2106）與舊標(biāo)準(zhǔn)組的18.31%（374/2043）相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；新標(biāo)準(zhǔn)組縮宮素使用率7.22%（152/2106）低于舊標(biāo)準(zhǔn)組的15.66%（320/2043），且新標(biāo)準(zhǔn)組人工破膜率3.61%（76/2106）低于舊標(biāo)準(zhǔn)組9.45%（193/2043）（P<0.05）；但兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Logistic回歸分析新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是中轉(zhuǎn)剖宮的獨立保護因素[β=-1.36，OR=0.213，95%CI（0.128，0.447），P<0.05]，兩組的社會因素[β=0.614，OR=1.822，95%CI（0.613，4.643），P<0.05]，胎兒窘迫[β=0.452，OR=1.608，95%CI（1.072，2.311），P<0.05]，頭先露異常[β=0.337，OR=1.341，95%CI（1.083，1.742），P<0.05]，產(chǎn)程異常[β=0.329，OR=1.294，95%CI（0.724，2.541），P<0.05]均為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立危險因素；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率以及新生兒5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施能有效降低陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少縮宮素使用率及人工破膜率，對母嬰分娩結(jié)局無影響，社會因素、胎兒窘迫及頭先露異常均與產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對異常產(chǎn)程情況及早識別，實施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可為進一步降低剖宮產(chǎn)率提供臨床指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)； 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)； 原因分析； 分娩結(jié)局

Analysis in the Old and New Labor Standard Production Process Causes the Midway Turn and Outcome of Cesarean Section/LI Pu-qian.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：082-085

【Abstract】 Objective：To investigate the cause and outcome of cesarean section in the process of production under the new and old labor standards.Method：The new production process in our hospital from January 2015 to December 2015 after the implementation of the standards of syndrome and voluntary requirements of vaginal delivery in 2106 cases of maternal vaginal delivery（the new standard group） were selected.And old labor standards from January 2013 to December 2013 a sign and voluntary requirements of vaginal delivery in 2043 cases of maternal vaginal delivery（the old standard group） were selected.Maternal cesarean section rate，incidence rate of transfer of oxytocin，and the use of forceps delivery rate of artificial rupture of membrane of two groups were compared.And using Logistic regression analysis to analyze the reasons for the transfer of cesarean section in the process of the new and old production process.The complications and outcomes of two groups were observed and compared，the rate of postpartum hemorrhage，the rate of fetal distress and neonatal Apgar 5min score were compared.Result：In the new standard group，the transfer rate of cesarean section was 15.10% （318/2106） compared with 18.31%（374/2043） of the old standard group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The use rate of oxytocin in the new standard group was 7.22% （152/2106） lower than 15.66%（320/2043） of the old standard group（P<0.05）.And the new standard group was 3.61%（76/2106） lower than 9.45%（193/2043） the old standard group（P<0.05）.But the forceps delivery rate showed no significant difference（P>0.05）.Logistic regression analysis of the new and old production process under the production process of the reasons for the transfer of cesarean section.The birth process standard was an independent protective factor for the transfer of the cesarean section [β=-1.36，OR=0.213，95%CI（0.128，0.447），P<0.05].The social factors in two groups[β=0.614，OR=1.822，95%CI（0.613，4.643），P<0.05]，fetal distress[β=0.452，OR=1.608，95%CI（1.072，2.311），P<0.05]，head of malpresentation[β=0.337，OR=1.341，95%CI（1.083，1.742），P<0.05]，Production process abnormalities[β=0.329，OR=1.294，95%CI（0.724，2.541），P<0.05] were independent risk factors of conversion of cesarean section.There was no significant difference in the rate of postpartum hemorrhage，fetal distress rate and neonatal Apgar 5 min score between two groups（P>0.05）.Conclusion：The new labor standards can effectively reduce the vaginal transit cesarean delivery rate，reduce the usage of oxytocin and artificial rupture rate has no effect on maternal birth outcomes.Social factors，fetal distress and the first exposure are all related to the birth process of the transfer of cesarean section，should be closely observed in the production process，the early identification of abnormal production process.The implementation of the new labor standards can provide clinical guidance to further reduce the rate of cesarean section.

【Key words】 Production process standards； Cesarean section； Cause analysis； Delivery outcome

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.022

目前產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)被普遍認(rèn)為是分娩管理中的重要組成部分，其作為分娩過程中早期的一個預(yù)警系統(tǒng)，能夠?qū)υ缙诘母深A(yù)措施方面起到巨大作用[1]。Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在分娩管理中發(fā)揮其積極作用，但是由于人們生活水平的提高，社會的不斷進步發(fā)展，當(dāng)代孕婦自然分娩過程發(fā)生了變化，因此Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)已不再適合現(xiàn)代產(chǎn)程管理[2]。隨著近年來陸續(xù)發(fā)表了循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）》已由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2014年發(fā)布更新，并建議推廣使用[3]。而隨著我國醫(yī)療科技水平的不斷提高，以及社會生活不斷發(fā)展，人們的生活觀念開始發(fā)生改變，要求進行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也越來越多，使剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，大部分醫(yī)院己超過60%，雖然剖宮產(chǎn)能有效縮短分娩時間，減少孕婦痛苦，但也會引起不良后果，如感染、產(chǎn)后出血等，且可能對新生兒的健康造成不良影響[4]。因此，有必要了解新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)房中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因，并針對主要原因采取有效的干預(yù)措施提高分娩質(zhì)量，避免不合理剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施后2015年1-12月的有陰道試產(chǎn)指征且自愿要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦2106例（新標(biāo)準(zhǔn)組），并與舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下2013年1-12月有陰道試產(chǎn)指征且自愿要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦2043例（舊標(biāo)準(zhǔn)組）作比較，此次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭位、單胎、初次妊娠、足月妊娠等；排除標(biāo)準(zhǔn)：過期妊娠、產(chǎn)前出血、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)。新產(chǎn)程組，年齡22～35歲，平均（28.34±2.25）歲，孕周30～40周，平均（39.14±2.54）周，孕后BMI（28.13±2.16）kg/m2，有妊娠合并癥421例，羊水糞染Ⅰ度73例、Ⅱ度164例、Ⅲ度83例，新生兒出生平均體重（3.51±0.42）kg；舊產(chǎn)程組，年齡22～36歲，

平均（28.26±2.31）歲，孕周30～41周，平均（39.21±2.37）周，孕后BMI（28.22±2.13）kg/m2，有妊娠合并癥453例，羊水糞染Ⅰ度72例、Ⅱ度168例、Ⅲ度79例，新生兒出生平均體重（3.43±0.47）kg。兩組年齡、孕周、孕后BMI、有無妊娠合并癥、羊水糞染及新生兒出生體重等資料相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 新產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識處理新產(chǎn)程臨產(chǎn)、各產(chǎn)程異常，剖宮產(chǎn)指征參照我國2014年制定的剖宮產(chǎn)指南[5]：宮口開大<6 cm為潛伏期，宮口開大6 cm到宮口開全為活躍期。當(dāng)宮口開大<4 cm時，處理時限為8 h無進展；4 cm<宮口開大<6 cm，處理時限為4 h無進展；宮口開大>6 cm，處理時限為2 h無進展。當(dāng)沒有可疑胎兒窘迫、頭盆不稱時，第一產(chǎn)程緩慢但仍然有進展不作為剖宮產(chǎn)指征?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)產(chǎn)婦破膜后，且宮口擴張大于6 cm，在宮縮正常的情況下，活躍期停滯為宮口停止擴張超過4 h；而如宮縮欠佳時，活躍期停滯為宮口停止擴張超過6 h?；钴S期停滯為剖宮產(chǎn)的指征。

舊產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)：參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷產(chǎn)程臨產(chǎn)及各產(chǎn)程異常[6]，即宮口開大<3 cm為潛伏期，宮口開大3 cm至宮口開全為活躍期。潛伏期延長即潛伏期超過16 h，活躍期宮口停止擴張超過4 h為活躍期停滯，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程

>2 h、經(jīng)產(chǎn)婦>1 h為第二產(chǎn)程延長，宮頸擴張減速期及第二產(chǎn)程時胎頭下降初產(chǎn)婦<1.0 cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦<2.0 cm/h稱為胎頭下降延緩，減速期后胎頭下降停止>1 h為胎頭下降停滯，總產(chǎn)程超過24 h稱為滯產(chǎn)。其剖宮產(chǎn)指征為潛伏期延長和活躍期停滯。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、縮宮素使用率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及人工破膜發(fā)生率，且采用Logistic回歸分析對新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因進行回顧分析，觀察比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率，以及采用新生兒5 min Apgar評分對新生兒身體狀況進行評價。

產(chǎn)婦產(chǎn)后出血診斷：產(chǎn)婦娩出胎兒24 h內(nèi)，產(chǎn)婦陰道分娩出血量在500 mL以上，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)出血量1000 mL以上[7]。胎兒宮內(nèi)窘迫診斷：（1）胎心基線無變異：胎心過緩、復(fù)發(fā)性晚期及變異減速；（2）：根據(jù)呈正弦波形的EFM提示胎兒有酸堿紊亂發(fā)生的可能；包括或存在以上任一項即診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫缺氧[8]。新生兒5 min Apgar評分：評分依據(jù)新生兒膚色、呼吸、心率、反射及肌張力進行，8～10分為正常；4～7分為輕度窒息；4分以下為重度窒息[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。采用Logistic回歸計算各變量，擬合多因素條件Logistic回歸模型，減少偏倚，逐步篩選出可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦在新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程情況比較 新標(biāo)準(zhǔn)組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為與舊標(biāo)準(zhǔn)組產(chǎn)婦相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；新標(biāo)準(zhǔn)組縮宮素使用率低于舊標(biāo)準(zhǔn)組，且新標(biāo)準(zhǔn)組人工破膜率低于舊標(biāo)準(zhǔn)組（P<0.05）；但兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因Logistic回歸分析新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立保護因素，兩組的社會因素、胎兒窘迫、頭先露異常、產(chǎn)程異常均為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立危險因素，見表2。

2.3 兩組分娩并發(fā)癥及結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率以及新生兒5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率呈不斷上升趨勢，而且沒有明顯剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)也呈增多的現(xiàn)象，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，中國無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)高達11.7%，位居世界首位，這已引起了社會民眾及醫(yī)療部門的廣泛關(guān)注[10]。而由于婚育年齡推遲、胎兒及孕婦體重增加等使自然分娩過程發(fā)生改變，按Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理產(chǎn)程時，導(dǎo)致人工破膜、硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)的不必要增加，因此，分娩管理在產(chǎn)科中占有舉足輕重的地位，對陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要影響原因進行總結(jié)，分娩前進行相關(guān)干預(yù)措施，杜絕濫用剖宮產(chǎn)手術(shù)，促進剖宮產(chǎn)術(shù)合理應(yīng)用[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率較舊標(biāo)準(zhǔn)組明顯降低（P<0.05），也降低了縮宮素使用率及人工破膜率（P<0.05），產(chǎn)鉗助產(chǎn)率無明顯差異（P>0.05）。分析其原因可能是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)延長了產(chǎn)程的觀察時間及處理時限，宮口開大小于6 cm時的活躍期停滯產(chǎn)婦依然可以進行陰道分娩，而活躍期起始點的改變使宮口開大3 cm停滯的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例減少，此外新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)還使不適當(dāng)?shù)脑\斷及產(chǎn)程停滯減少，從而減少縮宮素等不必要的干預(yù)，降低了產(chǎn)程內(nèi)人工破膜率及剖宮產(chǎn)率，同時不增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)率[12-13]。而本研究Logistic回歸分析新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是中轉(zhuǎn)剖宮的獨立保護因素，兩組的社會因素、胎兒窘迫、頭先露異常及產(chǎn)程異常均為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立危險因素。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可降低剖宮產(chǎn)率，許多專家學(xué)者也都相繼提出新產(chǎn)程將宮口開大6 cm作為活躍期開始起點的處理方法，是有效降低剖宮產(chǎn)率的重要措施[14]。而隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及人們生活水平的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)費用已不再是孕婦及家庭的考慮層面，且深信社會輿論宣傳的剖宮產(chǎn)的優(yōu)點而忽略其不足，此外產(chǎn)婦對陰道分娩疼痛的恐懼與無法忍受，對陰道分娩影響胎兒的擔(dān)憂，以及因計劃生育形成的“珍貴兒”，且可能由于醫(yī)師對產(chǎn)程缺乏觀察或擔(dān)心醫(yī)療糾紛且在產(chǎn)婦主動要求的情況下，對指征把握不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致不試產(chǎn)或不充分試產(chǎn)進行剖宮產(chǎn)手術(shù)等均成為進行剖宮產(chǎn)的社會原因[15]。陰道試產(chǎn)中胎兒窘迫是是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要指征，可能由于產(chǎn)時持續(xù)進行胎心監(jiān)護，當(dāng)出現(xiàn)胎心率減慢或加快便診斷為胎兒宮內(nèi)窘，其過度診斷增加了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[16]。頭先露異常頭盆不稱與頭盆不稱往往伴隨頭先露異常，其影響宮頸擴張速度及胎先露下降，當(dāng)頭盆不稱是仍有充分試產(chǎn)的機會，由于缺乏對頭盆不稱及頭先露異常的認(rèn)識，而增加了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[17]。故應(yīng)對產(chǎn)前宣教進行加強，消除對剖宮產(chǎn)的錯誤認(rèn)識為，正確認(rèn)識剖宮產(chǎn)的不足與自然分娩優(yōu)點，作好自然分娩的心理準(zhǔn)備，幫助產(chǎn)婦樹立信心，加強產(chǎn)程密切觀察，提胎兒監(jiān)護及接生技術(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少胎兒窘迫的過度診斷及頭盆不稱的模糊手術(shù)指征，可有效的降低剖宮產(chǎn)率[18]。有報道指出，產(chǎn)程異?；蛲矔绊懫蕦m產(chǎn)率，而新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實施可對產(chǎn)程進展密切關(guān)注，并影響產(chǎn)程的因素充分考慮，對產(chǎn)婦及胎兒狀況進行綜合評估后可根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，從而降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[19]。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率以及新生兒5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與張軍等[20]的研究結(jié)果一致，分析其原因可能是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)減少了產(chǎn)程中不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，減少了縮宮素使用率與人工破膜率，從而降低了產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率以及新生兒窒息發(fā)生率，對產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后良好。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實施能有效降低陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少縮宮素使用率及人工破膜率，對母嬰分娩結(jié)局無影響，社會因素、胎兒窘迫及頭先露異常均與產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對異常產(chǎn)程情況及早識別，實施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可為進一步降低剖宮產(chǎn)率提供臨床指導(dǎo)。

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（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：程旭然）