程顯祿　黃琦磊　張建成

【摘要】 目的：探討采用Ensite NavX和X線結(jié)合，行房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）的慢徑改良的安全性和可行性。方法：63例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的患者經(jīng)電生理檢查證實(shí)為房室結(jié)雙徑路，接受射頻消融術(shù)被隨機(jī)分為采用EnSite NavX與X線結(jié)合組（32例）和常規(guī)X線透視組（31例）。結(jié)果：所有手術(shù)均獲得即刻的成功，無手術(shù)并發(fā)癥。與常規(guī)X線透視組比較，EnSite NavX與X線結(jié)合組手術(shù)時(shí)間少，X線曝光時(shí)間明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中有15例（46.88%）X線曝光時(shí)間（62.42±22.73）s。平均隨訪1年均無心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。結(jié)論：EnSite NavX與X線結(jié)合下行AVNRT慢徑改良安全有效，且明顯減少了X線曝光時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 心血管病學(xué)； 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速； EnSite NavX標(biāo)測系統(tǒng)； X線； 射頻消融； 慢徑改良

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）12-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the safety and feasibility of the modification of the slow pathway of atrial ventricular nodal reentrant tachycardia（AVNRT） under the EnSite NavX mapping guidance combined with X-ray.Method：63 cases of atrioventricular nodal reentry tachycardia（AVNRT） confirmed by electrophysiological examination were randomly divided into the group using EnSiteNavX system combined with X-ray（32 cases） and conventional group only using X-ray（31 cases）.Result：All cases were immediately successful and no complications.The operative time was shorter in the EnSite NavX system combined with X-ray group than that in the conventional group only using X-ray，the X-ray exposure time in the EnSite NavX system combined with X-ray group was significantly less than that in conventional group only using X-ray，the differences were statistically significant（P<0.05）.The X-ray exposure time of the 15 cases（46.88%） in EnSite NavX system combined with X-ray group was only （62.42±22.73）s.At one year follow-up，there was no tachy-cardia recurrence.Conclusion：The EnSite NavX system combined with X-ray to steer RFCA of AVNRT is safe and effective.It can obviously reduce X-ray exposure time.

【Key words】 Cardiology； Atrioventricular nodal reentrant tachycardia； EnSite NavX mapping system； X-ray； Radiofrequency catheter ablation；Slow path improvement

First-authors address：Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Nanping 353000，China

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）是引起陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速最常見的快速性心律失常之一，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）房室結(jié)，慢徑改良的方法可根治[1]。采用常規(guī)X線下放置冠狀竇10極標(biāo)測導(dǎo)管后，采用EnSite NavX三維標(biāo)測下，放置4極、射頻消融導(dǎo)管，射頻消融術(shù)中間歇使用X線觀察導(dǎo)管位置。在EnSite NavX三維標(biāo)測下，根據(jù)三維電場在心血管腔內(nèi)的電極導(dǎo)管位置，動(dòng)態(tài)觀察電極導(dǎo)管所處的位置和移動(dòng)，指引術(shù)中操作，以減少X線透視時(shí)間[2]，以實(shí)現(xiàn)RFCA。筆者采用EnSite NavX三維標(biāo)測下和盡可能減少X線的曝光時(shí)間行AVNRT的慢徑改良。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月-2015年9月在筆者所在醫(yī)院行陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）RFCA手術(shù)治療時(shí)電生理檢查證實(shí)為AVNRT的63例患者；術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查，均無其他慢性結(jié)構(gòu)性、器質(zhì)性心臟疾病，無高血壓病、糖尿病病史。隨機(jī)分為兩組：采用EnSite NavX與X線結(jié)合組32例，女17例，占53.13%，年齡15～43歲，平均（26.0±8.7）歲，采用EnSite NavX三維標(biāo)測下與X線結(jié)合行RFCA；常規(guī)X線透視組31例，女17例，占54.83%，年齡17～51歲，平均（29.0±9.2）歲，采用常規(guī)X線下行RFCA。兩組性別、平均年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 EnSite NavX與X線結(jié)合組 所有患者均常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺左鎖骨下靜脈和右側(cè)股靜脈并置入動(dòng)脈鞘管，均在X線透視下將冠狀竇10極標(biāo)測電極送到位，并用線固定鎖骨下靜脈動(dòng)脈鞘管和冠狀竇10極，在EnSite NavX三維標(biāo)測下將標(biāo)測4極電極送到右室，再行常規(guī)電生理檢查，電生理檢查確診為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

RFCA心內(nèi)電生理檢查明確診斷為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速后，在EnSite NavX三維指導(dǎo)下，選擇冠狀靜脈竇10極導(dǎo)管作參考，經(jīng)右側(cè)股靜脈8F鞘送射頻消融導(dǎo)管到右房，必要時(shí)可用消融導(dǎo)管構(gòu)建右房右室模型。以右室4極電極作為標(biāo)志，送入消融導(dǎo)管至三尖瓣環(huán)前間隔部，標(biāo)記出A-H-V所在His電位的區(qū)域，并在EnSite NavX三維系統(tǒng)中標(biāo)記，以防消融放電過程中消融導(dǎo)管靠近His區(qū)域，再結(jié)合右室4極，冠狀竇內(nèi)10極確定Koch三角的大致范圍。回撤并調(diào)低射頻消融導(dǎo)管頭部到冠狀竇口附近，標(biāo)測到小A波、大V波，且標(biāo)測到A波碎裂或雙峰A波處作射頻消融靶點(diǎn)，并點(diǎn)踩X線，進(jìn)一步明確射頻消融導(dǎo)管頭端的位置，若射頻消融時(shí)出現(xiàn)快交界心律，則暫停放電消融，在EnSite NavX三維標(biāo)測指導(dǎo)下，調(diào)低射頻消融導(dǎo)管頭端位置；若射頻消融10 s未出現(xiàn)交界性心律，在EnSite NavX三維標(biāo)測指導(dǎo)下，調(diào)整消融導(dǎo)管位置；若放電過程慢交界性心律和竇性心律交替出現(xiàn)，則鞏固放電，放電過程中在EnSite NavX三維標(biāo)測下，以右前斜和左前斜兩個(gè)體位觀察射頻消融導(dǎo)管頭端的實(shí)時(shí)位置，若消融導(dǎo)管位置變化，及時(shí)停止放電；放電后重復(fù)電生理檢查。消融放電過程，作為心內(nèi)參考電極的冠狀竇10極的位置可能會(huì)出現(xiàn)不同程度位移，射頻消融前可留冠狀竇10極shadow，如果在消融放電過程中冠狀竇10極shadow位移，消融導(dǎo)管靶點(diǎn)的定位并不完全拘泥于先前所構(gòu)建的三維模型，更主要參照腔內(nèi)圖和冠狀靜脈竇導(dǎo)管的相對(duì)位置變化；必要時(shí)點(diǎn)踩X線，觀察心腔內(nèi)導(dǎo)管的位置；這樣在EnSite NavX三維標(biāo)測中監(jiān)測射頻消融導(dǎo)管、冠狀靜脈竇導(dǎo)管、部分患者加用His導(dǎo)管的相對(duì)位置，可避免損傷快徑區(qū)。

1.2.2 常規(guī)X線透視組 所有患者常規(guī)消毒鋪巾，穿刺、置鞘管成功后，在X線透視下將冠狀竇10、4極標(biāo)測電極送到位，經(jīng)心腔電生理檢查證實(shí)為AVNRT，然后將射頻消融大頭送到冠狀竇口附近慢徑區(qū)，X線影像與心腔內(nèi)電生理圖結(jié)合調(diào)整大頭，找到消融靶點(diǎn)，進(jìn)行RFCA術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者射頻消融房室結(jié)慢徑改良成功，且無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1年中均無心動(dòng)過速發(fā)作。和常規(guī)X線透視組相比，EnSite NavX與X線結(jié)合組手術(shù)時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；和常規(guī)X線透視組相比，EnSite NavX與X線結(jié)合組X線曝光時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。在EnSite NavX與X線結(jié)合組中有46.88%（15/32）的患者接受X線的曝光時(shí)間為（62.42±22.73）s。

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融改良房室結(jié)慢徑是目前治療AVNRT的主要方法，在行慢徑改良過程中為防止損傷快徑或His束，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯；但在X線下行RFCA改良慢徑，需要不斷運(yùn)用X線，了解消融導(dǎo)管位置變化，才能完成。放射性皮炎是術(shù)中X線對(duì)醫(yī)患最常見的損害，X線導(dǎo)致發(fā)生腫瘤概率大約為0.065%[3]；對(duì)射線敏感的孕婦、兒童、青少年、免疫功能低下的特殊人群及長時(shí)間暴露在X線中的醫(yī)護(hù)人員可能有害。因此，盡量減少X線曝光，采用EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)PSVT的RFCA治療可能有一定好處[4-5]，特別在AVNRT的RFCA術(shù)中，可減少X線的曝光量[6]。在EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)記錄到電極導(dǎo)管在血管腔和心腔內(nèi)的位置，在不需要或僅需少量X線下，即可實(shí)時(shí)定位、示蹤標(biāo)測導(dǎo)管和消融大頭導(dǎo)管在血管腔、心臟內(nèi)的位置及其移動(dòng)情況，大大減少X線對(duì)醫(yī)患的傷害。國內(nèi)外已有一些學(xué)者在無X線時(shí)，在Ensite NavX三維標(biāo)測指導(dǎo)下行PSVT消融術(shù)的探索[7-8]，但要花費(fèi)較長時(shí)間獲得精確幾何重建。筆者觀察到，穿刺鎖骨下靜脈成功后，為防止鞘管誤穿鎖骨下動(dòng)脈，需要在X線透視下，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，才能送入鞘管；另因患者心臟結(jié)構(gòu)變異，為了解標(biāo)測導(dǎo)管和消融導(dǎo)管在心腔中的實(shí)際位置，術(shù)中亦需要X線透視的輔助，故在射頻消融術(shù)中真正能做到無X線可能性非常小。筆者在術(shù)中先在X線透視下放置冠狀竇10極，之后在Ensite NavX標(biāo)測系統(tǒng)中，以冠狀竇10極為參照，放置4極和消融大頭導(dǎo)管，采用Ensite NavX和X線結(jié)合，行AVNRT慢徑改良的射頻消融術(shù)。筆者在本研究中觀察到EnSite NavX與X線結(jié)合組中32例患者與常規(guī)X線透視組31例患者相比手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間少，其中X線曝光時(shí)間明顯減少；在EnSite NavX和X線結(jié)合組中有15例（46.88%）患者，只在確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈和放置冠狀竇10極時(shí)，所用的X線透視時(shí)間為（62.42±22.73）s，較常規(guī)X線透視組患者的平均曝光時(shí)間顯著減少。

筆者認(rèn)為采用常規(guī)X線下放置冠狀竇10極標(biāo)測導(dǎo)管后，在EnSite NavX三維標(biāo)測指導(dǎo)下，以冠狀竇電極和右室4極作為參照，行AVNRT慢徑改良時(shí)無需花費(fèi)大量時(shí)間行右房、右室的精確幾何重建?；谌S標(biāo)測可實(shí)時(shí)觀察射頻消融大頭導(dǎo)管左前斜位、右前斜位的位置，結(jié)合X線后前位可很好地定位His片狀區(qū)域，之后在Koch三角的冠狀竇口前方或冠狀竇口上方行慢徑改良的射頻消融術(shù)，是安全和可行的，且可明顯減少X線的曝光時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] Calkins H，Yong P，Miller J M，et al.Catheter ablation of accessory pathways，atrioventricular nodal reentrant tachycardia，and the atrioventricular junction： final results of a prospective，multicenter clinical trial.The Atakr Multicenter Investigators Group[J].Circulation，1999，99（2）：262-270.

[2]齊書英，李潔，李育紅，等.Carto 3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國循環(huán)雜志，2014，29（9）：686-689.

[3]譚海斌，楊希立，溫旭濤.EnSite NavXTM三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下零X線曝光消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（1）：22-25.

[4] Perisinakis K.Accurate assessment of patient effective radiation dose and associated etriment risk from radiofrequency catheter ablation procedures[J].Circulation，2001，104：58-62.

[5] Tuzcu V.A nonfluoroscopic approach for electrophysiology and catheter ablation procedures using a three-dimensional navigation system[J].PACE，2007，30（4）：519-525.

[6] Wan G，Shannon K M，Moore J P.Factors associated with fluoroscopy exposure during pediatric catheter ablation utilizing electroanatomical mapping[J].J Interv Card Electrophy-siol，2012，35（2）：235-242.

[7]屈百鳴，錢琳艷，車賢達(dá)，等.三維電場導(dǎo)航系統(tǒng)非透視引導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（2）：108-110.

[8] Casella M，Pelargonio G，Dello Russo A，et al.“Near-zero” fluoro-scopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the En-site Nav XTM mapping system： personal experience and review of the literature[J].Interv Cardi Electrophysiol，2011，31（2）：109-118.

（收稿日期：2016-12-10）