楊 琳，徐向輝，關越交

（丹東市人民醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

經陰道與經腹腔鏡治療外生型剖宮產瘢痕妊娠臨床療效探討

楊 琳，徐向輝，關越交

（丹東市人民醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

目的 分析探討經陰道及經腹腔鏡對外生型剖宮產瘢痕妊娠—CSP產生的臨床療效。方法 抽取80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，采取回顧性分析方法對這些患者的臨床資料進行分析，依據(jù)治療方式的不同，將其分為A組（n=48）和B組(n=32)，A組接受經陰式手術治療，B組接受經腹腔鏡治療。對比兩組患者月經恢復時間、手術時間、手術出血量、術后并發(fā)癥以及術后住院天數(shù)和術后血β-HCG恢復時間。結果 80例患者全部手術成功，A組患者術中出血量(50.7±20.3)mL、具體手術時間(52.6±9.3)min和并發(fā)癥發(fā)生率(0.00%)都明顯比對照組(86.5±40.1)mL、具體手術時間(80.4±19.4)min和并發(fā)癥發(fā)生率(18.75%)少，同時A組患者血β-HCG恢復時間（25.3±8.0）d以及月經恢復時間（9.8±8.8）d也明顯短于B組（29.4±4.9）d、（14.6±6.4）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.132、8.221、8.263、5.338、5.292，P均＜0.05）。結論 經陰道以及經腹腔鏡治療方法都可以將外生型CSP病灶徹底清除掉，療效顯著、創(chuàng)傷不大、恢復快，而經陰手術則更易性、創(chuàng)傷更小以及更快捷，產生的并發(fā)癥也比較少，臨床應用價值非常高。

經陰道；腹腔鏡；外生型；剖宮產瘢痕妊娠；療效

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠囊種植在產婦前次剖宮產相應切口瘢痕位置的妊娠。隨著我國剖宮產率的不斷升高，剖宮產術的遠期并發(fā)癥出現(xiàn)率也明顯升高，其中就包括CSP[1]。如果沒有對其進行有效的處理，就有可能引起嚴重出血、胎盤植入、產婦子宮破裂和出現(xiàn)腹腔妊娠等并發(fā)癥，情況嚴重時甚至危及患者生命?，F(xiàn)階段，CSP的治療依然處于探索階段，沒有一個統(tǒng)一診治規(guī)范，其中主要有宮腹腔鏡、藥物治療方式、介入治療方式以及清宮術等，產生的治療效果各不一樣。而最近新發(fā)展出來的經陰道手術給這種疾病的治療帶來了新途徑。本文以80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，分析探討經陰道以及經腹腔鏡對外生型剖宮產瘢痕妊娠—CSP產生的臨床療效，現(xiàn)將研究結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2014年2月～2015年12月本院收治的80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，入選標準：（1）患者術前陰道超聲和相應盆腔MRI檢查表明宮腔里及宮頸管里沒有妊娠囊，而其子宮峽部前壁原手術瘢痕處見妊娠囊或是包塊，包塊凸向患者膀胱或是腹腔，已在子宮輪廓外。（2）患者術前婦科檢查能觸及子宮前壁，下段膨大、變軟，向膀胱或是腹腔突起[2]。（3）術中探查發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠處的膨隆外凸十分明顯，且肌層菲薄，出現(xiàn)表面血管怒張現(xiàn)象?；颊吣挲g24～39歲，平均（30.5±4.7）歲，患者停經時間30～80 d，平均（47.6±6.8）d，都有子宮下段橫切口剖宮產史，有18例為二次剖宮產?；颊呷焉锎螖?shù)為2～8次，平均（3.5±0.6）次?；颊叽舜稳焉锖蜕洗纹蕦m產相隔6個月～8年，平均（4.2±1.2）年。其中30例患者從上次剖宮產后到本次妊娠存在終止妊娠史，包含6例藥流及24例人流。68例患者停經后陰道出現(xiàn)淋漓流血癥狀，21例患者有輕微下腹痛癥狀，7例患者因出血量增多而就診，4例患者于外院診斷早孕，且于接受人流術的過程中出現(xiàn)陰道大量流血癥狀入院；21例患者沒有顯著自覺癥狀，于彩超檢查過程中發(fā)現(xiàn)。依據(jù)治療方式的差異，將其分為A、B兩組，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組患者予以經陰式手術治療方式：下牽拉患者宮頸前唇，于宮頸陰道間隙注射適量腎上腺素稀釋溶液，在宮頸外口上方2 cm處橫行切開宮頸陰道相應前唇黏膜，同時鈍性分離膀胱宮頸間隙。上推膀胱，直至膀胱返折腹膜處，將膀胱返折腹膜剪開，進入腹腔[3]。于妊娠包塊最突出處切開，將里面的妊娠組織有效吸出或鉗夾出，同時修剪切口附近菲薄的肌層，用2-0可吸收縫線對子宮全層進行連續(xù)縫合，檢查無明顯出血后，連續(xù)鎖邊縫合陰道壁相應切口。

B組患者予以經腹腔鏡治療方式：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，選擇臍輪上和其兩側腹里面4個穿刺孔，然后置鏡[4]。于鏡下探查患者盆腹腔，發(fā)現(xiàn)患者子宮下段前壁相應膀胱反折腹膜處膨大，且向外凸出，呈紫藍色，將附近粘連止血鉗分離，子宮下段完全暴露，于子宮下段及膀胱宮頸間隙處注入60 mL垂體后葉素鹽水，將膀胱腹膜返折剪開，下推膀胱，利用單極電鉤橫梭形切開膨大的瘢痕妊娠處，清除妊娠組織，用環(huán)鉗經陰道把其自宮頸取出，同時對瘢痕和相應憩室進行修剪，用1號薇喬線連續(xù)縫合子宮漿肌層及膀胱子宮反折腹膜，檢查無活動性出血后，生理鹽水沖洗患者盆腔。

1.2.2 術后處理 進行常規(guī)術后護理，抗生素有效預防感染，尿管留置時間為24～48小時，于術后 1～3天之內對患者β-HCG進行復查?；颊叱鲈汉笮枰獙ζ溲?HCG進行定期復查，直至恢復正常。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者月經恢復時間、手術時間、手術出血量、術后并發(fā)癥以及術后住院天數(shù)和術后血β-HCG恢復時間[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本組研究的所有數(shù)據(jù)均錄入EXCEL，采用SPSS19.0軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況以及并發(fā)癥 80例患者全部順利完成手術，均沒有產生膀胱損傷及陰道流血等癥狀。B組6例患者產生手術肩背痛并發(fā)癥，經過治療后癥狀消失，A組沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,B組患者有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組患者術中出血量、手術時間明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）；住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。全部患者出院前接受超聲復查，都顯示患者子宮下段前壁相應剖宮產瘢痕位置的包塊完全消失，沒有異?；芈?。患者病灶清除率達到100%。

表1 兩組患者住院時間、術中出血量、具體手術時間和術后并發(fā)癥的對比

2.2 術后恢復情況 術后1～3天之內對全部患者血β-HCG進行復查，并且在3周內減小到正常水平，5周內患者月經情況都恢復正常。其中A組患者血β-HCG恢復時間以及月經恢復時間明顯短于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者月經恢復時間以及血β-HCG恢復時間的對比（x±s，d）

3 討論

CSP兩類臨床分型是在2000年被提出的，分為內生型及外生型。內生型妊娠囊是完全朝著患者宮腔生長的，存在繼續(xù)妊娠可能性，在患者孕中及晚期極易出現(xiàn)胎盤植入等嚴重并發(fā)癥。而外生型妊娠囊是向膀胱和腹腔方向生長的，在孕早期就會出現(xiàn)出血及子宮破裂癥狀[6]。對于CSP來說，其治療方法主要有：手術治療、藥物治療及子宮動脈栓塞等。其中手術治療包含有：經陰道、經腹腔鏡及經宮腔鏡病灶切除術。多項研究表明，宮腔鏡適用于內生型CSP患者，而腹腔鏡適用外生型CSP患者[7]。腹腔鏡下治療方式屬于一種安全性、有效性均比較高的CSP治療術，可是其對手術醫(yī)師自身技術水平、工作的經驗和治療器械提出的要求非常高，且費用較高，給患者帶來很大經濟負擔。

本組研究中，以80例患有外生型CSP的患者作為研究對象，依據(jù)治療方式的不同，將其分為兩組，分別是A組和B組，A組予以經陰式手術方式，B組患者予以經腹腔鏡方式。分析比較兩組患者月經恢復時間、手術時間、手術出血量、術后并發(fā)癥及術后住院天數(shù)和術后血β-HCG恢復時間。結果顯示，80例患者全部順利完成手術，均沒有產生膀胱損傷及陰道流血等癥狀。B組6例患者產生手術肩背痛并發(fā)癥，經過治療后癥狀消失，A組沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。A組患者術中出血量、手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，且A組患者血β-HCG及月經恢復時間也明顯短于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這和項黎明[8]等研究得出的結論“經陰道手術治療方法能夠有效治療外生型CSP，具有積極臨床應用意義?！币恢拢f明經陰道及經腹腔鏡治療方法都可以將外生型CSP病灶徹底清除掉，而經陰手術則更方便快捷，產生的并發(fā)癥也相對較少，臨床應用價值非常高。全部患者出院前接受超聲復查，都顯示患者子宮下段前壁相應剖宮產瘢痕位置的包塊完全消失，沒有異常回聲。患者病灶清除率達到100%。

[1]陳鏝如,梅立,謝蘭，等.外生型剖宮產瘢痕妊娠三種治療方法的對比研究[J].實用婦產科雜志,2015,31(4):278-281.

[2]張青,姜麗,曹云桂，等.剖宮產瘢痕妊娠的術式選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015(11):1025-1027.

[3]張艷芹.腹腔鏡手術治療外生型剖宮產切口瘢痕妊娠9例[J].中國實用醫(yī)刊,2015,42(6):92-93.

[4]張寧寧,楊清.早孕期剖宮產瘢痕妊娠的臨床及病理特點分析[J].中國醫(yī)科大學學報,2011,40(5):458-461.

[5]王光偉,劉曉菲,薩日娜，等.腹腔鏡手術治療外生型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠32例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2014,49 (1):6-9.

[6]陳志文,施錚錚,林亞，等.外生型剖宮產術后瘢痕妊娠患者的微創(chuàng)手術療效研究[J].中國內鏡雜志,2015,21(6):607-610.

[7]畢建蕾,楊清,畢芳芳，等.剖宮產瘢痕妊娠的臨床特點及不同臨床類型治療結果的回顧性分析[J].中國醫(yī)科大學學報, 2012,41(5):465-468.

[8]項黎明.淺談剖宮產瘢痕妊娠的陰式手術治療[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志,2016,29(4):503-504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.030