李明生，李勝德，楊圣強(qiáng)，景 衛(wèi)，李紅巖

（泰安市中心醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000）

地氟醚與丙泊酚及舒芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

李明生，李勝德，楊圣強(qiáng)，景 衛(wèi)，李紅巖

（泰安市中心醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000）

目的 探討地氟醚與丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)對(duì)MAP、HR及BIS的影響，以期達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定和達(dá)到氣管插管所需麻醉深度的目的。方法 選擇擇期甲狀腺瘤切除手術(shù)患者60例,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為丙泊酚組(P組)和地氟醚+丙泊酚組(D+P組)，每組30例。全麻誘導(dǎo)：所有患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，10 min后P組(丙泊酚）靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg；D+P組(地氟醚+丙泊酚)靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,異丙酚0.5 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，兩組靜脈注藥時(shí)間均為1分鐘。然后D+P組(地氟醚+丙泊酚)開(kāi)啟地氟醚蒸發(fā)罐刻度至12%，氧流量8 L/min。所有患者均于靜脈注藥結(jié)束4 min后行氣管插管。插管后關(guān)閉地氟醚蒸發(fā)罐，維持新鮮氧流量2 L/min,潮氣量8～10 mL/kg,調(diào)整呼吸頻率或潮氣量維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。記錄所有患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后插管前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)的MAP和HR和BIS。結(jié)果 與基礎(chǔ)值相比，兩組患者M(jìn)AP在T1時(shí)均降低，在T2時(shí)均升高，P組(丙泊酚）變化較D+P組(地氟醚+丙泊酚)明顯（P＜0.05），MAP在T1時(shí)降至（68.1±8.1）mmHg；兩組HR在 T1時(shí)均減慢（P＜0.05），在T2時(shí)均加快，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組BIS值在T1均在45以下，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但無(wú)臨床意義。結(jié)論 地氟醚與丙泊酚及舒芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)可維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定并可達(dá)到氣管插管所需的麻醉深度。

地氟醚；丙泊酚；舒芬太尼；聯(lián)合誘導(dǎo)

丙泊酚具有起效快,作用時(shí)間短,蘇醒迅速完全,不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但它對(duì)心血管有一定抑制作用，尤其在復(fù)合咪唑安定等藥物麻醉誘導(dǎo)時(shí)表現(xiàn)特別明顯。地氟醚是一種新的吸入麻醉藥,其優(yōu)點(diǎn)較多,被認(rèn)為是目前較理想的藥物。它在快速吸入地氟醚呼氣末濃度超過(guò)1MAC可產(chǎn)生交感興奮作用,本研究旨在利用地氟醚的這一作用，通過(guò)與丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)，以期達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。選擇擇期甲狀腺瘤切除手術(shù)患者60例,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),患者術(shù)前均無(wú)高血壓病史,無(wú)氟類藥過(guò)敏及惡性高熱史,肝腎功能正常。將患者隨機(jī)分為P組(丙泊酚)和D+P組(地氟醚+丙泊酚)兩組，每組30例。

1.2 麻醉方法 不用術(shù)前藥。患者入手術(shù)室后均取平臥位,聯(lián)接Philips麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)并記錄BIS。橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(SBP、DBP、MAP)。監(jiān)測(cè)并記錄心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，聯(lián)接TOF-watch肌松監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)肌肉松弛。所有患者在30分鐘內(nèi)輸注乳酸林格氏液8 mL/kg后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，10 min后P組(丙泊酚）靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg；D+P組(地氟醚+丙泊酚)靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,異丙酚0.5 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，兩組靜脈注藥時(shí)間均為1分鐘。然后D+P組(地氟醚+丙泊酚)開(kāi)啟地氟醚蒸發(fā)罐刻度至12%，氧流量8 L/min，聯(lián)接Philips麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸末CO2分壓(EtCO2),地氟醚呼氣末濃度(FA)。所有患者均于靜脈注藥結(jié)束4min后行氣管插管。氣管插管有專門(mén)指定麻醉醫(yī)師在1分鐘內(nèi)完成，插管方法為經(jīng)口明視。若有低血壓(SBP＜80 mmHg,且超過(guò)60 s),靜注多巴胺2 mg；心動(dòng)過(guò)緩(HR＜45次/分,且超過(guò)60 s),靜注阿托品0.25 mg。插管后關(guān)閉地氟醚蒸發(fā)罐，麻醉機(jī)控制呼吸,吸入100%氧氣,維持新鮮氧流量2 L/min,潮氣量8～10 mL/kg,調(diào)整呼吸頻率或潮氣量維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。1.3觀察指標(biāo) 記錄所有患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后插管前(T1)，插管后1 min(T2)，插管后3 min(T3)的MAP、HR和BIS。

1.4 使用藥品和儀器 地氟醚：百特公司，批號(hào)H168K302；丙泊酚：西安力邦制藥有限公司，批號(hào)1501261；舒芬太尼：益昌人福藥業(yè)，批號(hào)1150307；Drag Tiro麻醉呼吸機(jī)；Philips m40生命體征監(jiān)測(cè)儀；Philips麻醉深度監(jiān)測(cè)儀及麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀；Tec6型地氟醚蒸發(fā)器。

麻醉機(jī)：德國(guó)Drager公司，Tiro；生命體征監(jiān)測(cè)儀、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀及麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀：美國(guó)Philips公司，MP40；地氟醚蒸發(fā)器：德國(guó)Drager公司，Tec6型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 兩組患者的性別比、年齡、體質(zhì)量、MAP、HR和BIS的基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 組內(nèi)、組間血流動(dòng)力學(xué)及BIS比較 與基礎(chǔ)值相比，誘導(dǎo)后插管前(T1)各組MAP均降低，插管后均升高，P組(丙泊酚）變化較 D+P組(地氟醚+丙泊酚)明顯（P＜0.05），MAP在T1時(shí)降至（68.1±8.1）mmHg；誘導(dǎo)后插管前(T1)各組HR均減慢（P＜0.05），插管后均加快，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組BIS值在誘導(dǎo)后插管前(T1)均在45以下，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但無(wú)臨床意義。見(jiàn)表2、3、4。

3 討論

丙泊酚具有起效快,作用時(shí)間短,蘇醒迅速完全,不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但它對(duì)心血管有一定抑制作用，尤其在復(fù)合咪唑安定等藥物麻醉誘導(dǎo)時(shí)表現(xiàn)特別明顯。本研究P組(丙泊酚）誘導(dǎo)期間，雖然靜注咪唑安定10分鐘后才給予丙泊酚，但患者的血壓下降仍較明顯。

表1 兩組患者臨床資料比較(n=30)Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(n=30)

表2 兩組患者全麻誘導(dǎo)插管期間血流動(dòng)力學(xué)的比較（x±s，n=30)Table 2 Comparison of hemodynamics during induction of general anesthesia in two groups（x±s，n=30)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值T0比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果（x±s，n=30)Table 3 Statistical results of two groups of patients with different time points and basic values of T0（x±s，n=30)

表4 兩組患者組間比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果（x±s，n=30)Table 4 Comparison of Statistical results of patients between the two groups（x±s，n=30)

國(guó)內(nèi)外許多研究[1-3]通過(guò)丙泊酚與麻醉性鎮(zhèn)痛藥或和吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)插管期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但地氟醚與丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)未見(jiàn)報(bào)道。地氟醚是一種新的吸入麻醉藥,其優(yōu)點(diǎn)較多,被認(rèn)為是目前較理想的藥物[4-6]。它在快速吸入地氟醚呼氣末濃度超過(guò)0.83-1MAC可產(chǎn)生交感興奮作用[7-9],本研究利用地氟醚的這一作用，選用地氟醚蒸發(fā)罐刻度為12%，4分鐘時(shí)其呼氣末濃度即達(dá)9%左右（約1.5 MAC),通過(guò)與丙泊酚、舒芬太尼等聯(lián)合誘導(dǎo)，達(dá)到了循環(huán)穩(wěn)定的效果。

實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與基礎(chǔ)值相比，誘導(dǎo)后插管前各組血壓均降低，插管后均升高，但P組(丙泊酚）變化較 D+P組(地氟醚+丙泊酚)明顯，誘導(dǎo)后插管前各組HR均減慢，我們分析是由于插管前咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼聯(lián)合作用高峰對(duì)心血管系統(tǒng)的影響所致[10-11]。插管后丙泊酚等靜脈麻醉藥快速分布代謝，麻醉有轉(zhuǎn)淺傾向，而地氟醚血藥濃度在無(wú)通氣期間并不隨時(shí)間的推移而降低，可維持較恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，從而插管反?yīng)較輕。

由于地氟烷具有刺激性氣味,一般不主張單獨(dú)用于全身麻醉誘導(dǎo)[12]。我們首先靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，10 min后靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg丙泊酚0.5 mg/kg，而后開(kāi)啟地氟醚蒸發(fā)罐刻度至12%，氧流量8 L/min，此時(shí)患者處于淺麻醉狀態(tài)，BIS一般在80以下，吸入地氟醚時(shí)患者沒(méi)有出現(xiàn)屏氣、掙扎等表現(xiàn)，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)。另外小劑量的丙泊酚由于快速分布的原因，插管前不會(huì)對(duì)血壓、脈搏產(chǎn)生明顯影響。插管時(shí)雖然丙泊酚的作用極小，但呼氣末濃度9%左右的地氟醚復(fù)合一定作用的舒芬太尼及咪達(dá)唑侖足以維持插管深度，且不隨插管時(shí)間推移而轉(zhuǎn)淺，因此未出現(xiàn)明顯的心血管反應(yīng)。

地氟醚交感興奮作用可能機(jī)制：（1）氣道刺激，尤其是下呼吸道；（2）地氟醚抑制迷走神經(jīng)的作用強(qiáng)于對(duì)交感神經(jīng)的抑制。由于本研究設(shè)計(jì)的局限性，地氟醚與靜脈麻醉藥聯(lián)合誘導(dǎo)方法能否用于其它年齡段及合并病理疾病的患者有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，地氟醚與丙泊酚及舒芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)可以互補(bǔ)各自藥理學(xué)中的優(yōu)缺點(diǎn)，可維持循環(huán)穩(wěn)定并可達(dá)到并維持氣管插管所需的麻醉深度。

[1] 袁勤.用七氟醚聯(lián)合丙泊酚對(duì)進(jìn)行手術(shù)的老年性高血壓患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014,12(17)：220-221.

[2] 劉紅軍,周志強(qiáng),孫杰,等.丙泊酚伍用亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)創(chuàng)傷患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(3):167-169.

[3] Kim KO,Chuang S,Chang EJ,et al.Optimal effect-site concentration of remifentanil for preventing development of hypertensionduring tracheal intubation with inhaled desflurane induction[J].Korean J Anesthesiol，2011，60(1):8-11.

[4] Tachibana S,Hayase T,Osuda M,et al.Recovery of postoperative cognitive function in elderly patients after a long duration of desflurane anesthesia:a pilot study[J].J Anesth,2015,29(4):627-630.

[5] Dube SK，Pandia MP，Chaturvedi A，et al.Comparison ofintraoperative brain condition，hemodynamics and postoperative recovery between desflurane and sevoflurane inpatients undergoing supratentorial craniotomy [J].Saudi J Anaesth，2015，9（2）：167.

[6] Green MS，Green P，Neubert L，et al.Recovery following desflurane versus sevoflurane anesthesia for outpatient urologic surgery in elderly females[J].Anesth Pain Med，2015，5（1）：e22271.

[7] 段忠心,吳小慧,王德明,等.右美托咪啶對(duì)地氟醚麻醉期間血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平的變化[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2015，43(3):296-298.

[8] 劉華,阮林,劉葉.地氟烷和七氟烷用于兒科麻醉術(shù)后恢復(fù)的Meta分析[J].循證醫(yī)學(xué)，2013，13(3):166-172.

[9] Ebert TJ,Muzi M.Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers.A comparison with isoflurane[J].Anesthesiology，1993，79 (3):444-453.

[10]劉鯤鵬，廖旭，薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005，7(6):454-457.

[11]Wang C,Liu N,Li RM,et al.Effects of propofol and etomidate pretreatment on glucocorticoid receptor expression following induction of sepsis in rats[J]. Genet Mol Res,2015,14(2):4740-4748.

[12]楊秀林，徐振宇，虞斌，等.地氟烷與七氟烷用于老年患者麻醉的效果比較[J].中國(guó)藥房，2015，26（32）:4540-4542.

The influence on MAP,HR,and BIS by the desflurane and propofol，sufentanil combined inductionon

Li Ming-sheng,Li Sheng-de,Yang Sheng-qiang,Jin Wei,Li Hong-yan
（Department of Anesthesiology,Tai’an City Central Hospital,Tai’an,Shandong，271000,China）

Objective To investigate effects of anesthesia induction with desflurane inhalation in combination with propofol and sufentanil on MAP,HR and BIS,and the cardiovascular responses to endotracheal intubation in patients undergoing thyroidadenoma resection surgery.Methods Sixty ASA Ⅰ-Ⅱ patients of both sexes(9 male，51 female)aged 25-58years undergoing elective thyroidadenoma resection surgery were enrolled in this study.The patients were unpremedicated and were sedated with intravenous midazolam 0.03 mg/kg.During induction of general anesthesia they were randomized divided into propofol group P(group P，n=30) and desflurane+propofol group(group D+P，n=30).In group P,general anesthesia was induced with propofol 2 mg/kg,sufentanil0.4 μg/kg and cisatracurium 0.15 mg/kg.In group D+P,general anesthesia was induced with propofol 0.5 mg/kg,sufentanil 0.4 μg/ kg and cisatracurium 0.15 mg/kg,in combination with inhalation of 12%desflurane for 4 min,keeping the oxygen flow 8 L/min.Endotracheal intubation was performed when the BIS value less than 45.BIS,MAP and HR were recorded before induction(T0,baseline),point of after induction and before intubation(T1),1min after intubation(T2),3 min after intubation(T3).Results As compared with T0,MAP and HR were significantly decreased at T1,and were significantly increased at T2in both groups(P＜0.05).Compared with group P,MAP in group D+P was remarkably higher at T1,however,was remarkably lower at T2,showing group differences between two groups(P＜0.05).BIS values were both lower than 45 in both groups at T1.Conclusion Anesthesia induction with desflurane inhalation in combination with propofol and sufentanil presents rational BIS value and maintains hemodynamic stability during general anesthesia inductionon and endotracheal intubation.

Desflurane;Propofol;Sufentanil;Combined inductionon

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.003

李勝德，E-mail:shengde-li@sohu.com