李琳琳 黎丹東 張旭輝 馬珍珍 楊社鳳

(中國人民解放軍第三七一醫(yī)院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷專病中心關(guān)節(jié)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

髕骨內(nèi)推治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察※

李琳琳 黎丹東△張旭輝 馬珍珍 楊社鳳

(中國人民解放軍第三七一醫(yī)院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷專病中心關(guān)節(jié)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 觀察髕骨內(nèi)推治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 將90例KOA患者隨機(jī)分為2組，對照組45例予鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，治療組45例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用髕骨內(nèi)推治療。2組均治療1個月。比較2組治療后1、3個月療效；觀察2組治療前后雙下肢肌肉圍度、膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表(IKDC)評分變化。結(jié)果 治療組治療后1個月治愈率37.78%，總有效率84.44%；對照組治療后1個月治愈率17.78%，總有效率68.89%。治療組治療后3個月治愈率62.22%，總有效率95.56%；對照組治療后3個月治愈率28.89%，總有效率77.78%。2組治療后3個月治愈率、總有效率均高于本組治療后1個月(P<0.05)；治療組治療后1、3個月治愈率、總有效率均高于對照組治療同期(P<0.05)。2組治療前、治療后1個月患側(cè)下肢肌肉圍度均較本組健側(cè)肌肉圍度減少(P<0.05)。2組治療后1、3個月患側(cè)肌肉圍度均較本組治療前增加(P<0.05)。治療組治療后1、3個月患側(cè)下肢肌肉圍度均高于對照組治療同期(P<0.05)。2組治療后3個月患側(cè)下肢肌肉圍度均較本組治療后1個月增加(P<0.05)。2組治療后膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分低于本組治療前(P<0.05)，治療后3個月膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分低于治療后1個月(P<0.05)；治療組治療后膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分低于對照組治療同期(P<0.05)。2組治療后IKDC評分均高于本組治療前(P<0.05)，治療后3個月IKDC評分高于治療后1個月(P<0.05)；治療組治療后IKDC評分高于對照組治療同期(P<0.05)。結(jié)論 髕骨內(nèi)推治療KOA療效確切，可以改善患者關(guān)節(jié)疼痛及延緩?fù)嘶冃危瑹o不良反應(yīng)，宜長期堅持。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；推拿

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎或變形性膝關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛腫大、僵硬無力及功能障礙等。KOA在臨床上很常見，尤其是中老年人群患病率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前針對KOA的物理康復(fù)治療報道較多，均可取得一定療效[2-3]，但治療方法較復(fù)雜，患者不易掌握。2015-01—2016-01，我們在鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療基礎(chǔ)上應(yīng)用髕骨內(nèi)推治療KOA 45例，并與單純應(yīng)用鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療45例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷專病中心門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組45例，男16例，女29例；年齡45～73歲，平均(57.8±4.7)歲，病程2個月～6年，平均(8.2±3.1)個月；Kellgren-Lawrence(K-L)分級[4]：Ⅰ級32例，Ⅱ級13例。對照組45例，男17例，女28例；年齡46～71歲，平均(58.1±4.5)歲；病程2個月～7年，平均(8.1±2.9)個月；K-L分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①就診前未進(jìn)行正規(guī)治療；②K-L分級為Ⅰ、Ⅱ級；③單側(cè)KOA患者；④能較好配合治療的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)有明顯內(nèi)、外翻畸形；②各種風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；③膝關(guān)節(jié)骨折及關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；④患者認(rèn)知功能障礙；⑤療效評判不明的情況。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(香港澳美制藥廠，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號HC20140007)0.75 g,每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予髕骨內(nèi)推方法?；颊呷⊙雠P位，患肢伸直放松，醫(yī)者雙手拇指指腹置于患肢膝關(guān)節(jié)髕骨外側(cè)上下緣，余雙手4指放置膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上下做以抵抗，向內(nèi)平行內(nèi)推髕骨至極限位置，保持5 s，后放松至自然回位，間歇5 s，為1次，再同法循環(huán)操作。每日練習(xí)3組，每組30次。

1.3.3 療程 2組均1個月為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①測量肌肉圍度。分別于治療前及治療后1、3個月測量雙下肢髕骨上緣5、10、15 cm處肌肉圍度，重復(fù)測量3次，取平均值。②評估膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛分值[6]，雙手重壓患膝關(guān)節(jié)髕骨，疼痛分值為0～4分，分值越大，代表壓痛越嚴(yán)重。0分：無疼痛；1分：輕度壓痛，完全耐受；2分：中度壓痛，下肢輕微退縮，面部無反應(yīng)；3分：中重度壓痛，下肢有退縮反射，面部出現(xiàn)痛苦表情；4分：重度壓痛，下肢有猛烈的退縮逃脫，面部有明顯痛苦表情。③應(yīng)用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表(the international knee documentation committee knee uation form，IKDC)評分[7]對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：膝關(guān)節(jié)癥狀及體征消失；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)上、下樓梯及半蹲時輕度疼痛，髕骨研磨試驗陽性減弱；未愈：癥狀及體征無改善，“打軟腿”或“假交鎖”癥狀加重[8]。以治愈+好轉(zhuǎn)統(tǒng)計總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后1、3個月療效比較 見表1。

表1 2組治療后1、3個月療效比較 例(%)

與本組治療后1個月比較，*P<0.05；與對照組治療同期比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后3個月治愈率、總有效率均高于本組治療后1個月(P<0.05)；治療組治療后1、3個月治愈率、總有效率均高于對照組治療同期(P<0.05)。

2.2 2組治療前后雙下肢肌肉圍度比較 見表2。

表2 2組治療前后雙下肢肌肉圍度比較 ±s

與本組治療同期健側(cè)比較，*P<0.05；與本組患側(cè)治療前比較，△P<0.05；與對照組治療同期患側(cè)比較，#P<0.05；與本組患側(cè)治療后1個月比較，○P<0.05

由表2可見，2組治療前、治療后1個月患側(cè)肌肉圍度均較本組健側(cè)下肢肌肉圍度減少(P<0.05)。2組治療后1、3個月患側(cè)下肢肌肉圍度均較本組治療前增加(P<0.05)。治療組治療后1、3個月患側(cè)下肢肌肉圍度均高于對照組治療同期(P<0.05)。2組治療后3個月患側(cè)下肢肌肉圍度均較本組治療后1個月增加(P<0.05)。

2.3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分比較 見表3。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療后1個月比較，△P<0.05；與對照組治療同期比較，#P<0.05

由表3可見，2組治療后膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分低于本組治療前(P<0.05)，治療后3個月膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分低于治療后1個月(P<0.05)；治療組治療后膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分低于對照組治療同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前后IKDC評分比較 見表4。

由表4可見，2組治療后IKDC評分均高于本組治療前(P<0.05)，治療后3個月IKDC評分高于治療后1個月(P<0.05)；治療組治療后IKDC評分高于對照組治療同期(P<0.05)。

表4 2組治療前后IKDC評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療后1個月比較，△P<0.05；與對照組治療同期比較，#P<0.05

3 討 論

KOA是引起老年人活動障礙及下肢疼痛的主要原因，在老年人群中發(fā)病率較高。65歲以上老年人發(fā)病率達(dá)85%[9]，據(jù)估算，我國60歲以上老年人有癥狀的KOA患者已超過1 500萬人[10]。KOA與年齡、性別、種族、肥胖、雌激素缺乏、遺傳、創(chuàng)傷、骨密度、營養(yǎng)缺乏、職業(yè)、生活方式及飲食習(xí)慣等多種危險因素有關(guān)[11]。年齡越大，KOA發(fā)病率越高；女性發(fā)病率明顯高于男性；不同人種、民族及地域KOA發(fā)病率不同，據(jù)報道黑種人女性患病率遠(yuǎn)高于白種人女性；體質(zhì)量越重，KOA發(fā)病率越高；骨密度越低，KOA患病風(fēng)險越高；營養(yǎng)缺乏，如維生素D、維生素C缺乏，可導(dǎo)致KOA發(fā)病率增高；勞動強度越大，關(guān)節(jié)磨損越嚴(yán)重，發(fā)病率也越高；不良生活方式及飲食習(xí)慣，如吸煙、飲酒等，也將影響KOA的發(fā)病。

KOA在X線攝片上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙非對稱性變窄，軟骨下骨硬化、囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成，或伴關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，嚴(yán)重者可出現(xiàn)如膝內(nèi)翻等關(guān)節(jié)畸形[12]。X線攝片在KOA診斷中起到重要作用，脛骨角及脛股角是衡量下肢力線改變及病情輕重的重要指標(biāo)。KOA的臨床分期及分級常多根據(jù)患者X線攝片關(guān)節(jié)間隙狹窄程度做出。關(guān)節(jié)間隙狹窄與膝部疼痛相關(guān)，其相關(guān)性較骨贅更強。KOA的X線表現(xiàn)高于臨床KOA，有相當(dāng)數(shù)量的病例具有典型X線改變而無明確癥狀，當(dāng)然也有些嚴(yán)重的病例患者X線改變卻不甚明顯。因此，大量研究認(rèn)為患者癥狀體征主要與關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨纖維化及滑膜炎癥相關(guān)。核磁共振成像(MRI)可顯示膝關(guān)節(jié)早期軟骨退變、軟骨下骨質(zhì)異常、半月板病變、關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)腔積液等情況，對早期KOA診斷和治療具有更大的指導(dǎo)作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬痹證范疇，屬本虛標(biāo)實之證[13]，本為“肝腎虧虛”，標(biāo)為“瘀血痹阻”。《素問·痹論》曰“痹在于骨則重，在于脈則血凝則不流”[14]?！梆觥痹凇跋ケ浴卑l(fā)病中作用重要，并貫穿痹證始終[15]，骨脈氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛。腎主骨，肝主筋，KOA患者多肝腎虧虛，氣血不足，骨骼及筋脈失養(yǎng)；若形體疲極，本虛則易受邪，如《素問·舉痛論》謂“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”，將出現(xiàn)骨質(zhì)增生、磨損失用；再因慢性日久勞損，致氣血失和，經(jīng)脈受阻而使筋骨失養(yǎng)更甚，傷及筋骨，累及肝腎，遂發(fā)此病。《素問·脈要精微論》曰“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。本虛之上，或外感風(fēng)邪，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)；或邪從內(nèi)生，痰瘀互結(jié)；變證叢生，形成KOA的復(fù)雜病因病機(jī)[16]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是一種病因復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變與繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征，發(fā)生與年齡、機(jī)械性磨損、骨內(nèi)壓增高、免疫反應(yīng)、激素影響等因素密切相關(guān)。其病理改變與軟骨細(xì)胞老化、關(guān)節(jié)軟骨面上的應(yīng)力增加、蛋白多糖及膠原蛋白破壞、炎性細(xì)胞因子的介入增加密切相關(guān)[17]。從解剖學(xué)及生物力學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和筋性組織有其靜力穩(wěn)定系統(tǒng)和動力平衡系統(tǒng)[18]，關(guān)節(jié)軟骨退變是KOA特征性的病理變化[19]。KOA臨床上可分為早、中、晚期，早期可以避免過度負(fù)重及活動、進(jìn)行功能鍛煉、物理治療等保守治療，中期可以口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)等綜合治療，晚期患者膝關(guān)節(jié)形態(tài)已發(fā)生不可逆改變，保守治療效果較差，需人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療[20]。

中醫(yī)治療KOA主要有中藥、針灸、物理、推拿及功能鍛煉[21]。中藥治療分為中藥內(nèi)服、外敷及熏洗治療；針灸療法有針刺治療、穴位注射、灸法及溫針灸；物理治療可以使用聲、光、波等物理因子進(jìn)行局部或全身治療；推拿治療常用手法有推、拿、提、捏、揉等手法；中醫(yī)功能鍛煉又可稱為練功療法，主要通過肢體運動來預(yù)防與康復(fù)慢性損傷性疾病，常用的功能鍛煉有股四頭肌收縮運動、直腿抬高鍛煉及踝關(guān)節(jié)跖曲背伸運動等。此外，還可以進(jìn)行中醫(yī)綜合治療，即運用多種方式進(jìn)行治療，也可以與西醫(yī)西藥進(jìn)行聯(lián)合治療，以取得最佳臨床療效。

髕骨內(nèi)推具有舒筋通絡(luò)止痛、溫經(jīng)散寒活血、滑利關(guān)節(jié)的作用，并可恢復(fù)機(jī)體力學(xué)的動態(tài)平衡。髕骨內(nèi)推能松解關(guān)節(jié)周圍組織粘連，擴(kuò)大髕骨活動度，增強膝關(guān)節(jié)的活動范圍，發(fā)揮伸膝裝置的力學(xué)效益；有利于對合關(guān)節(jié)面，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，改善髕骨在股骨髁面上的運動軌跡，減少磨損與疼痛；能改善膝關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)囊的血液循環(huán)，增強營養(yǎng)供給，加快軟骨代謝物質(zhì)效率，進(jìn)而減緩關(guān)節(jié)軟骨組織的退變[22]。通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，髕骨內(nèi)推手法可促進(jìn)狗膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖，降低軟骨組織損傷，明顯抑制炎癥介質(zhì)的形成，降低骨關(guān)節(jié)間的壓力，有可能最終緩解軟骨的退變。

KOA患者患肢因疼痛、活動障礙等原因常導(dǎo)致患側(cè)下肢肌肉萎縮，隨著病程的延長及病情加重，患肢肌肉萎縮越發(fā)明顯。本研究結(jié)果顯示，2組在治療后1、3個月，患肢肌肉圍度增加，且治療組肌肉圍度增加程度優(yōu)于對照組，原因可能是髕骨內(nèi)推法改善了患膝肌肉萎縮和患肢疼痛及膝關(guān)節(jié)功能，使患膝得到充分的功能鍛煉而逐漸恢復(fù)正常的肌肉圍度。治療組治療后膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛評分低于對照組治療同期(P<0.05)，IKDC評分高于對照組治療同期(P<0.05)，表明患膝關(guān)節(jié)髕骨壓痛體征隨著髕骨內(nèi)推治療而逐漸好轉(zhuǎn)，患膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善。

本研究通過對KOA患者的髕骨內(nèi)推治療，發(fā)現(xiàn)其療效確切，簡單易學(xué)，便于患者及家屬掌握練習(xí)，易于推廣普及，相對口服藥物及其他手術(shù)治療，較為安全無創(chuàng)，成本低廉，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。髕骨內(nèi)推治療為物理學(xué)療法，無不良反應(yīng)，可單獨運用或聯(lián)合其他治療方式，既可作為KOA階段診療的方案選擇，又可作為KOA患者預(yù)防、治療及康復(fù)的手段，宜長期堅持，以改善關(guān)節(jié)疼痛及延緩?fù)嘶冃巍?/p>

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical effects of patellar inward pushing on the treatment of knee osteoarthritis

LILinlin,LIDandong,ZHANGXuhui,etal.

DepartmentofJointSurgery,JointTraumaCenterofNo.371CenterHospitalofChinesePeople'sLiberationArmy,Henan,Xinxiang453000

Objective To observe the clinical effects of patellar inward pushing on the treatment of knee osteoarthritis (KOA). Methods 90 KOA patients were randomly divided into two groups. 45 cases in control group were treated by glucosamine hydrochloride capsules. 45 cases in treatment group were treated by patellar inward pushing on the basis of the control group. The treatment course was 1month in two groups. The curative effects after treatment 1month, 3 months were compared in two groups. The changes of double lower limbs muscles circumference, knee joint patella tenderness score and the international knee documentation committee knee uation form (IKDC) score before and after treatment were observed in two groups. Results The cure rate (37.78%) and the total effective rate (84.44%) after treatment 1 month in treatment group were superior to those in control group (17.78%, 68.89%,P<0.05). The cure rate (62.22%) and the total effective rate (95.56%) after treatment 3 months in treatment group were superior to those in control group (28.89%, 77.78%,P<0.05). The cure rates and the total effective rates after treatment 3 months were higher than those after treatment 1 month in two groups (P<0.05). The cure rats and total effective ratses after treatment 1 month,3 months in treatment group were higher than those in control group at the same period(P<0.05).The muscle circumferences of ill side before and after treatment 1 month were less than the healthy side in two groups (P<0.05). The muscle circumferences of ill side after treatment 1 month and 3 months were increased in two groups (P<0.05), and which in treatment group was higher than that in control group at the same period (P<0.05). The muscle circumferences of ill side after treatment 3 months were increased compared with that after treatment 1 month in two groups respectively (P<0.05). The scores of knee joint patella tenderness after treatment were lower than before treatment in two groups (P<0.05), and which after treatment 3 months were lower than after treatment 1month (P<0.05). The score of knee joint patella tenderness after treatment in treatment group was lower than those in control group at the same period (P<0.05). The scores of IKDC after treatment were higher than before treatment in two groups (P<0.05), and which after treatment 3 months were higher than after treatment 1month (P<0.05). The score of IKDC after treatment in treatment group was higher than that in control group at the same period (P<0.05). Conclusion Patellar inward pushing has exact effects on the treatment of KOA, can improve the patient's joint pain, delay the degradation and deformation of joint, with no adverse reactions, it should be insisted for a long time.

Osteoarthritis; Knee; Massage

李琳琳(1989—)，女，護(hù)師，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：關(guān)節(jié)骨病與康復(fù)護(hù)理。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.008

R684.305；R244.1

A

1002-2619(2017)04-0516-05

2017-03-10)

△ 通訊作者：中國人民解放軍第三七一醫(yī)院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷專病中心關(guān)節(jié)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000