朱青峰 王國芳

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

首次造影陰性13例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床分析

朱青峰 王國芳

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

目的 探討首次全腦血管造影陰性的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床特點及治療經(jīng)驗。方法 回顧分析我科自2009-01—2015-12收治的首次DSA呈陰性，二次造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤13例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料。結(jié)果 13例患者中動脈瘤部位：前交通動脈瘤6例，大腦中動脈瘤3例，胼周動脈瘤2例，眼動脈段動脈瘤2例；動脈瘤的大小及瘤頸情況：直徑2～3 mm動脈瘤7例(窄頸5例)，4～5 mm動脈瘤6例(窄頸5例)。結(jié)論 微小或窄頸動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者首次造影可能存在假陰性，及時復(fù)查DSA并給予適宜治療，對改善患者預(yù)后十分重要。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)動脈瘤；腦血管造影

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)最常見的病因為腦動脈瘤破裂出血，診斷首選全腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但15%～20%的SAH首次DSA結(jié)果為陰性，這部分患者仍有10%的再出血率[1]，而動脈瘤二次出血的病死率可高達(dá)70%左右[2]，所以需要對首次DSA陰性的SAH患者復(fù)查DSA，明確是否存在顱內(nèi)動脈瘤并給予病因治療，以降低病死率。我科自2009-01—2015-12收治首次 DSA 呈陰性的SAH患者97例，二次造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤13例，現(xiàn)對13例首次造影陰性的動脈瘤性SAH患者臨床特點進(jìn)行分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．2 頭顱CT結(jié)果 13例患者頭顱CT顯示為典型蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中環(huán)池、腳間池、四疊體池及外側(cè)裂池基底部出血者7例，擴展到外側(cè)裂池外側(cè)者3例；主要位于前縱裂池3例； 伴顱內(nèi)局限性血腫者1例；伴腦室內(nèi)積血者1例。

1．3 影像學(xué)檢查 全腦血管造影設(shè)備是 Philips Allori-12，頭CT檢查的設(shè)備是東芝公司的Aquilion one 320排640層全器官動態(tài)容積CT。

2 結(jié)果

圖1 男，45歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，首次DSA陰性，二次DSA提示胼周動脈微小動脈瘤。圖A、B黑箭頭示動脈瘤，大小1.6 mm×1.8 mm；圖C黑箭頭提示微導(dǎo)管到達(dá)動脈瘤內(nèi)；圖D黑箭頭示動脈瘤致密栓塞，空箭頭示大腦前動脈A1段痙攣明顯

圖2 男，55歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，首次DSA陰性，二次DSA提示前交通動脈微小動脈瘤。圖A、圖B空箭頭示動脈瘤，大小1.5 mm×1.7 mm；圖C空箭頭提示第一個1.5 mm×2 mm彈簧圈在動脈瘤內(nèi)成藍(lán)；圖D黑箭頭示動脈瘤致密栓塞

3 討論

雖然DSA是診斷動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但仍有一些動脈瘤性SAH患者首次DSA檢查為假陰性。文獻(xiàn)報道，動脈瘤性SAH患者首次DSA陰性的常見原因：(1)DSA設(shè)備原因，比如顯示屏分辨率過低，致圖像不清等，容易造成假陰性，或沒有3D功能[3]，沒有多角度、多方位顯示血管結(jié)構(gòu)，對于一些特殊部位或正常血管遮擋容易造成漏診；(2)造影劑的流速、劑量、給藥時間、高壓注射器壓力等不匹配[4]，導(dǎo)致動脈瘤顯影淡或不顯影；(3)術(shù)者未能嚴(yán)謹(jǐn)熟練地掌握全腦血管造影技術(shù)，未能進(jìn)行顱外血管分開造影，使血管重疊遮擋，影響診斷。

然而對于同一個單位、同一臺設(shè)備、同一個術(shù)者來說，二次造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤，就和患者個體情況有關(guān)。本組首次DSA結(jié)果陰性的動脈瘤性SAH患者，二次造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，首次造影陰性主要與患者個體化差異有關(guān)，常見原因有以下幾點：(1)患者躁動，影像模糊，容易漏診。本組患者DSA均是在局部麻醉下進(jìn)行，出血早期，特別是Hunt-Hess分級Ⅲ級以上的患者，多有躁動；(2)血管痙攣，載瘤動脈痙攣，管徑變細(xì)，血流量下降，血流對動脈瘤的沖擊作用減弱，動脈瘤內(nèi)血液處于停滯狀態(tài)，造影劑不能或不能充分進(jìn)入動脈瘤內(nèi)，導(dǎo)致動脈瘤不顯影。尤其是遠(yuǎn)離Willis 環(huán)的動脈瘤，載瘤血管直徑本身較細(xì)，在血管痙攣的基礎(chǔ)上，可使載瘤動脈顯影較差及動脈瘤不顯影，當(dāng)血管痙攣好轉(zhuǎn)后，再次造影可能發(fā)現(xiàn)動脈瘤[4]。如圖1中胼周動脈微小動脈瘤，首次造影時胼周動脈隱約顯影，二次造影時才發(fā)現(xiàn)胼周動脈瘤；微小動脈瘤，尤其是直徑<2 mm的微小動脈瘤，動脈瘤破裂出血后，局部有小的血腫造成占位壓迫，導(dǎo)致動脈瘤顯影不清，比如圖2中前交通微小動脈瘤，直徑小于2 mm，介入治療時僅用2枚1.5 mm×2 mm彈簧圈致密栓塞動脈瘤；囊狀窄頸動脈瘤伴有瘤內(nèi)血栓形成。文獻(xiàn)報道[5]，5%～9%的顱內(nèi)動脈瘤可形成血栓，對于窄頸囊狀動脈瘤，血栓形成后造影劑不能進(jìn)入動脈瘤瘤內(nèi)導(dǎo)致動脈瘤不顯影。而1周后血栓溶解，再次造影時動脈瘤開始顯影。本組資料中有6例均為窄頸動脈瘤。吳賢群等[1]報道，首次造影陰性，可見于顱內(nèi)動脈夾層的患者，首次造影發(fā)現(xiàn)頸動脈非特異性狹窄時應(yīng)考慮本病。另外，一些脊髓血管畸形也可以引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，造影時可以出現(xiàn)顱內(nèi)血管陰性結(jié)果。本組資料中沒有發(fā)現(xiàn)此類患者，可能是病例數(shù)較少的緣故。

[1] 吳賢群，林 立，袁邦清，等．二次造影對首次造影陰性的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的價值[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展雜志，2012，30(12)：5 851-5 854．

[2] 朱青峰，王國芳，周志國．分葉狀顱內(nèi)破裂動脈瘤血管內(nèi)治療體會[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(11)：1 168-1 170．

[3] 劉偉，郭慶東，付洛安，等．3D-DSA 在蛛網(wǎng)膜下腔出血首次腦血管造影陰性中的作用[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14(1)：12-14．

[4] 邊 銳，許友松，程 超，等．自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首次腦血管造影陰性病例的臨床分析[J]．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，38(1)：81-83．

[5] 陳長廣，倪才方，陳 瓏，等．自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦血管造影時機的選擇及其并發(fā)癥的探討[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(8)：603-605．

[6] Ishihara H，Kato S，Akimura T，et al．Angiogram negative subarachnoid hemorrhage in the era of three dimensionalrotational angiography [J]．J Clin Neurosci，2007， 14(3)：252-255．

[7] Cohen-Gadol Aaron A，Bohnstedt Bradley N．Recogni-tion and evaluation of nontraumatic subarachnoid hemorrhage and ruptured cerebral aneurysm [J]．Am Fam Physician，2013，88(3)：451-456．

[8] Huttner HB，Hartmann M，Khrmann M，et al．Repeated digital substraction angiography after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage [J]．J Neuroradiol，2006， 33(2)：87-89．

(收稿2017-01-10)

Clinical analysis of 13 cases of negative result of initial subtraction angiography in patients with subarachn-oid hemorrhage

ZhuQingfeng，WangGuofang

DepartmentofNeurosurgery，the264thHospitalofPLA，Taiyuan030001，China

Objective To investigate the clinical features and treatment strategy for patients with aneurysmal spontaneous subarachnoid hemorrhage (SAH) and a negative result in the first digital subtraction angiography (DSA)．Methods The clinical data were retrospectively evaluated in 13 patients with aneurysm SAH，who were treated in our hospital with a negative result in the first DSA．Results Aneurysms were found in 13 cases including anterior communicating artery aneurysm (7 cases)，middle cerebral artery aneurysm (3 cases)，pericallosal artery aneurysms (2 cases)，and ophthalmic artery aneurysm (2 cases)．The size of the aneurysm neck and tumor：2-3 mm diameter aneurysm in 7 cases (5 cases for narrow neck)；4-5 mm aneurysm in 6 cases (5 cases for narrow neck)．Conclusion For patients with aneurysm SAH with narrow neck or small aneurysm，the result of first DSA may be negative，repeated angiography and given a right treatment play important roles．

Subarachnoid hemorrhage；Intracranial aneurysm；Digital subtraction angiography

R743.35

A

1673-5110(2017)09-0009-04