唐潔，曾艷，林碧映

力量和平衡訓練對帕金森病患者運動及姿勢控制功能的影響

唐潔，曾艷，林碧映

目的：評價力量和平衡訓練改善帕金森?。≒D）患者運動及姿勢控制能力的差異。方法：PD患者64例，隨機分為力量訓練組31例和平衡訓練組33例，分別給予8周肢體力量強度訓練和站姿、步態(tài)平衡訓練。評價 2 組訓練第 8 周富爾頓高級平衡量表（FAB）評分、計時起立-步行測驗（TUGT）、臨床總體印象量表（CGI）評分、帕金森病統(tǒng)一評分量表（UPDRS）評分、步長和步速的改善情況。結果：2 組均順利完成康復訓練，無隨訪脫落病例。治療第8周力量訓練組FAB評分、TUGT值、UPGRS評分、步長和步速均較治療前改善（P＜0.05），平衡訓練組只有步長和步速較治療前改善（P＜0.05）；力量訓練組 64.52%（20/31）的患者達到CGI臨床改善，而只有 42.42%（14/33）的平衡訓練組患者達到臨床改善，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 3.133，P=0.077）。結論：力量訓練改善 PD 患者運動及姿勢控制的能力優(yōu)于平衡訓練。

帕金森??；力量；平衡；姿勢控制

姿勢平衡障礙是帕金森?。≒arkinson's disease, PD）患者姿勢控制能力減弱的主要表現(xiàn)，也是PD患者跌倒的獨立危險因素，目前藥物和深部腦刺激治療效果均不理想[1]。肌力減退和平衡失調是姿勢平衡障礙的主要機制，肌力減弱可能是原動肌張力活動 減 退 的 結 果 ，使 PD 患 者 跌 倒 的 風 險 增 加[2]。Corcos 等[3]認為力量訓練能有效增強 PD 患者姿勢平衡功能；Conradsson 等[4]則發(fā)現(xiàn)單獨的平衡訓練也可以有效改善 PD 患者的姿勢控制能力；Canning等[5]研究進一步表明聯(lián)合平衡、力量和步態(tài)訓練能有效改善姿勢控制能力。雖然力量和平衡等物理康復訓練是改善姿勢控制能力和延緩PD病情進展的重要手段，但是兩者的優(yōu)劣目前尚未有研究進行獨立比較。為明確力量訓練和平衡訓練對PD患者運動及姿勢控制能力的差異，本研究選取部分PD患者進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月至2015年12月在我院神經(jīng)內科就診的PD患者64例。入選標準：①年齡40 ～70周歲，性別不限；②符合 PD 診斷標準[6]，病史＜15 年；③輕中度姿勢不穩(wěn)定，富爾頓高級平衡量表（Fullerton advanced balance scale，F(xiàn)AB）評分 ≤25 分；④有一定文化程度，能配合完成問卷調查；⑤了解研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①既往腦卒中、腦外傷、腦炎等可能影響站立和行走的疾病；②正在服用抗精神病類藥物；③合并認知功能障礙；④合并心、肝、腎和血液系統(tǒng)等疾病。64例患者按隨機數(shù)字表法分為力量訓練組31例和平衡訓練組 33例，2 組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）等人口學資料和病情資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

1.2 干預方法

每位患者均接受8周運動訓練，每周2次，每次訓練 60 min（包括 10 min 熱身運動和 50 min 正式力量或平衡訓練）。具體如下：①力量訓練：目的在于改善肢體肌肉強度。訓練在姿勢障礙中起主要作用的肌肉群，包括髖部屈肌、伸肌、外展肌，膝關節(jié)屈肌和伸肌，踝關節(jié)內翻和外翻肌群?；颊呃米陨碇亓俊⑹直圬撝睾蛷椓У确椒?，進行深蹲、膝關節(jié)擴展、趾關節(jié)和小腿抬伸、髖關節(jié)外展和其他運動方式，每個訓練動作重復15～20次直至出現(xiàn)疲勞感?？紤]到患者的年齡和病情，運動強度保持在中等水平以防出現(xiàn)損傷。當患者能夠順利完成20次訓練時才可通過提高負重量和彈力帶的彈性來增加運動強度，每種運動完成后休息 2 min 再進行下一組運動。② 平衡訓練：包括站姿和步態(tài)訓練等2種前饋控制、反饋控制系統(tǒng)。前饋訓練通過讓患者向前傾、后傾和側傾，使患者能夠感知和控制自身重心；反饋練習即是訓練者不斷地以肩部碰撞患者，使其能夠控制感覺信息，必要時做小幅度運動以保持身體平衡。后期則讓受試者閉眼或仰視天花板，甚至可以在不同的地面進行訓練以增加難度。每次訓練持續(xù)45 s，連續(xù) 3 次，中間休息 2 min。所有訓練均在培訓合格的高年資康復醫(yī)師指導下進行。

1.3 評價方法

在治療前、治療第8周進行評價。評價指標包括：①FAB評分。FAB量表是有較高信度和效度的PD 專用評分量表，與目前臨床常用的 Berg 平衡量表相比FAB量表的天花板效應更低，同時可以評價反應性姿勢控制的能力[7]。該量表包含 10 項平衡能力評價，每項評分0～4分，總分40分，分數(shù)越高表明平衡能力越強[8]。② 計時起立-步行測驗（timed upand go test,TUGT）測定。TUGT 是測定患者完成下列運動的時間：患者坐在一個有扶手的高度一定的椅子（座高約 45 cm，扶手高 20 cm）上，在離座椅 3 m 遠的地面上劃一明顯的粗線，當測試者發(fā)出“開始”的指令后，患者從座椅上獨立站起，站穩(wěn)后按照平時走路的步態(tài)，向前走 3 m，腳跨過粗線后轉身走回到座椅前，再轉身坐下，靠到椅背上。測試過程中不能給予任何軀體的幫助，分別進行 3 次測試，取平均值[8]。③ 臨床總體印象量表（clinical global improvement,CGI）評分。CGI量表采 用 0～7 分的8級評分法，0分為無病，7分為極重，≤2分計為臨床改善。④ 帕 金 森 病 統(tǒng) 一 評 分 量 表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）評分。UPDRS 量表從精神、日?；顒?、運動功能和治療的并發(fā)癥4個方面42個項目進行評估，分值越高表示病情越嚴重。⑤徒步走試驗測定步長及步速。徒步走試驗是采用動態(tài)姿勢平衡儀（美國Neurocom）測試受試者的功能活動能力，囑受檢者站立于長平臺一端的木板上，顯示屏出現(xiàn)綠色“Go”時，以自然步態(tài)走過長條平臺，重復3 次，保證每次邁腳一致，評測步長及步速[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

以 SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用MannWhithey U檢驗；計數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者的一般情況

2組均順利完成康復訓練，無隨訪脫落病例，期間無嚴重不良事件發(fā)生。

2.2 2 組患者治療前和治療第 8 周姿勢控制效果比較

治療第 8 周，力量訓練組 FAB 評分與治療前比較增加 2.3分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平衡訓練組 FAB 評分僅增加0.8 分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

治療第 8 周，力量訓練組 TUGT 值較治療前下降 1.8 s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平衡訓練組 TUGT 值僅下降 0.3 s，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

治療第 8 周，力量訓練組 64.52%（20/31）的患者達到 CGI臨床改善，而只有 42.42%（14/33）的平衡訓練組患者達到臨床改善，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.133，P=0.077）。

治療第8周，力量訓練組UPGRS評分與治療前比較明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平衡訓練組 UPGRS 評分與治療前比較無明顯改善（P＞0.05）；2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

治療第8周，2組步長、步速與治療前比較均明顯增加（P＜0.05），但 2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

姿勢控制是指在各種活動中保持身體在空間位置上的穩(wěn)定性和定向性的能力。穩(wěn)定性是指保持身體某一姿態(tài)在空間的能力，尤其是維持重心在空間某一特定范圍中的能力。定向性是指在執(zhí)行不同目的的動作中調整身體各部位的姿態(tài)以及身體和環(huán)境之間相互適應的能力[10]。PD 最常見的運動系癥狀是震顫、肌強直、運動遲緩和運動不能、姿勢和步態(tài)異常等，在這些臨床癥狀中姿勢不穩(wěn)定扮演著重要的角色。姿勢不穩(wěn)定顯著增加患者跌倒、軟組織損傷、骨折及心理恐慌的發(fā)生率，是患者殘疾的最重要原因之一。因此早期識別患者的姿勢不穩(wěn)定對預防跌倒至關重要。

本研究結果表明，力量訓練和平衡訓練對改善PD患者姿勢控制效果無明顯差異，但力量訓練組姿勢控制改善的效應量更大，F(xiàn)AB 評分的增加值超過最小可測變化值（minimal detectable change,MDC）2.25，表明療效上升并非由抽樣誤差或測量誤差引起[11]，而平衡訓練組 FAB 評分只有輕微改變，效應量較小。因此筆者認為2組FAB評分比較差異不明顯可能是樣本量較少造成的，如果增加入組人數(shù)，力量訓練應該會優(yōu)于平衡訓練。另外一種可能是2組患者每周僅訓練2次，較低的訓練頻率可能無法體現(xiàn)訓練差距。Joshua 等[12]的研究中，訓練強度為每周 4 次，持續(xù)6個月，結果健康中老年力量訓練組姿勢控制的改善優(yōu)于平衡訓練組。而本研究所有患者均有一定程度的姿勢控制障礙，將訓練強度提高到 Joshua的水平有一定的難度，但更合適的頻率需要進一步探索。

表1 2組患者人口學及病情資料比較

本研究力量訓練組TUGT值、UPDRS評分、步速、步長同樣無明顯改善 ，與 Tillman 等[13]最近發(fā)表的一篇調查報告結果一致，多因素回歸分析表明2種方式訓練后步長、步態(tài)變異、步態(tài)不平衡等參數(shù)均無差異，但這并不等于2種訓練方法的實際效果一致。Schlenstedt等[14]認為肌肉收縮早期產(chǎn)生的力量在姿勢控制中起到更重要的作用，相反，運動及移動能力與平衡并無明顯關系，提高癥狀較輕側肢體的發(fā)力速率有助于姿勢控制。Ricciardi等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)對癥狀較輕肢體的訓練效果優(yōu)于標準訓練，表明力量訓練是加強PD患者姿勢控制能力的有效手段。同時，力量訓練無需借助器材，主要通過患者自身體重、手臂負重和彈力帶等簡易裝置，與平衡鍛煉一樣簡便易行，值得臨床推薦。

本研究存在的不足之處：①本研究訓練頻率較低，可能未達到最低鍛煉要求；②單中心研究，而且入選患者普遍年齡較大，學歷較低，對結果造成的影響難以準確判斷；③力量和平衡都是跌倒率的危險因素，但由于療程較短，本研究未能評價跌倒發(fā)生率；④ 出于倫理學考慮，未設置陰性對照，無法準確判斷2種鍛煉方式的真實療效；⑤目前有很多測試儀器可以進行姿勢控制能力評價，本單位技術力量有限，未能一一檢測。

綜上所述，力量訓練改善PD患者運動及姿勢控制的能力優(yōu)于平衡訓練，但確切的差異需要進一步臨床研究證實。

表2 2 組治療前和治療第 8 周各測定指標比較（±s）

表2 2 組治療前和治療第 8 周各測定指標比較（±s）

組別 例數(shù)FAB評分/分TUGT值/s力量訓練組平衡訓練組t/χ2/Z值P值31 33治療前22.46±4.76 24.62±4.71 2.048 0.171治療第8周24.52±5.31 24.14±5.09治療前后差值2.38±1.17 0.58±0.21 3.248 0.061 t值3.671 1.231 P值0.042 0.256治療前11.28±3.25 10.57±3.03 1.773 0.294治療第8周9.41±2.38 9.54±1.76治療前后差值－1.74±0.36－0.33±0.18 3.057 0.075 t值4.451 2.146 P值0.017 0.164組別UPDRS評分/分 步長/cm力量訓練組平衡訓練組t/χ2/Z值P值治療前40.41±12.63 38.65±13.01 2.339 0.236治療第8周33.65±11.94 38.58±12.27治療前后差值－4.48±2.25－1.79±0.96 2.318 0.173 t值4.371 2.571 P值0.027 0.135治療前23.44±8.86 21.89±7.71 3.345 0.063治療第8周28.08±9.75 27.35±8.74治療前后差值4.38±1.17 5.63±1.74 0.975 0.553 t值3.791 5.172 P值0.043 0.027組別 步速/（cm/s）力量訓練組平衡訓練組t/χ2/Z值P值治療前22.31±8.73 20.37±9.20 3.046 0.882治療第8周28.67±10.73 27.56±8.47治療前后差值5.12±1.45 5.38±1.61 0.886 0.446 t值4.270 6.291 P值0.037 0.002

[1]Allen NE,Sherrington C,Suriyarachchi GD,et al.Exercise and motor training in people with Parkinson's disease:a systematic review of participant characteristics,intervention delivery,retention rates,adherence,and adverse events in clinical trials[J].Parkinsons Dis,2012,2012:854328.

[2]Dibble LE,Addison O,Papa E,et al.The effects of exercise on balance in persons with Parkinson's disease:a systematic review across the disability spectrum[J].J Neurol Phys Ther,2009,33:14-26.

[3]Corcos DM,Robichaud JA,David FJ,et al.A two year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for Parkinson's disease [J].Mov Disord,2013,28:1230-1240.

[4]Conradsson D,L?fgren N,Nero H,et al.The effects of highly challenging balance training in elderly with Parkinson's disease:a randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair,2015,29:827-836.

[5]Canning CG,Sherrington C,Lord SR,et al.Exercise for falls prevention in Parkinson disease:a randomized controlled trial[J].Neurology, 2015,84:304-312.

[6]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組.中國帕金森病治療指南（第三版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47:428-433.

[7]Schlenstedt C,Brombacher S,Hartwigsen G,et al.Comparing the fullerton advanced balance scale with the mini-BES Test and Berg balance scale to assess postural control in patients with Parkinson disease[J].Arch Phys Med Rehabil,2015,96:218-225.

[8]錢佳佳,王磊, 曹震宇.核心力量聯(lián)合平衡訓練對老年人動態(tài)平衡的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30:479-482.

[9]付奕,竇祖林,丘衛(wèi)紅,等.腦卒中患者姿勢控制能力的量化評價[J].中國康復醫(yī)學雜志,2010,25:947-952.

[10] 伍少玲,燕鐵斌.腦卒中患者姿勢控制能力評定研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2003,18:510-512.

[11]Heldman DA,Espay AJ,LeWitt PA,et al.Clinician versus machine: reliability and responsiveness of motor endpoints in Parkinson's disease[J]. Parkinsonism Relat Disord,2014,20:590-595.

[12]Joshua AM,D'Souza V,Unnikrishnan B,et al.Effectiveness of progressive resistance strength training versus traditional balance exercise in improving balance among the elderly-a randomised controlled trial[J].J Clin Diagn Res,2014,8:98-102.

[13]Tillman A,Muthalib M,Hendy AM,et al.Lower limb progressive resistance training improves leg strength but not gait speed or balance in Parkinson's disease:a systematic review and meta-analysis[J].Front Aging Neurosci,2015,7:40.

[14]Schlenstedt C,Paschen S,Kruse A,et al.Resistance versus balance training to improve postural control in Parkinson's disease:a randomized rater blinded controlled study[J].PLoS One,2015,10:e0140584.

[15]Ricciardi L,Ricciardi D,Lena F,et al.Working on asymmetry in Parkinson's disease:randomized,controlled pilot study[J].Neurol Sci,2015, 36:1337-1343.

（本文編輯：雷琪）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.027

廣東省中醫(yī)院芳村分院腦病科廣州 510000

2016-08-04

唐潔tjtangjie72@163. com