莊偉，謝培，周建梁

強(qiáng)化胰島素治療重度顱腦損傷并發(fā)高血糖的療效觀察

莊偉，謝培，周建梁

目的：探討強(qiáng)化胰島素治療重度顱腦外傷患者的療效及預(yù)后。方法：250例重度顱腦外傷患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各 125 例。對(duì)照組控制血糖為 6.1～11.0 mmol/L；實(shí)驗(yàn)組控制血糖為 4.4～6.1 mmol/L。比較2組治療3月后的療效，并記錄感染及病死情況。結(jié)果：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在治療3月后的格拉斯哥昏迷評(píng)分在 4～5 分區(qū)間人數(shù)較多，有顯著性差異（χ2=11.911，P=0.001）；并可以較好的控制感染發(fā)生（χ2=11.345，P=0.001）；入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間明顯縮短（t=3.839，P＜0.001），但無(wú)法降低死亡率（χ2=0.169，P=0.681）。結(jié)論：強(qiáng)化胰島素治療重癥顱腦外傷患者可能有助于提高療效。

胰島素；重癥顱腦外傷；預(yù)后；格拉斯哥評(píng)分量表

顱腦外傷多因外力所傷，常出現(xiàn)認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等。研究表明，重度顱腦外傷預(yù)后程度一方面取決于損傷程度；另一方面取決于繼發(fā)性損害。高血糖、低血壓以及缺氧是影響重度顱腦外傷預(yù)后的主要原因[1]。有研究表明，胰島素可較好地控制顱腦外傷的高血糖狀態(tài)，并改善預(yù)后[2]，但胰島素治療可能造成低血糖，加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。本課題即對(duì)此進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年 12月至2015年 12月收治的重癥顱腦損傷患者250例，男152例，女98例；平均年齡（51.26±10.59）歲；有糖尿病病史 38 例；血糖＞11.1 mmol/L 237 例。隨 機(jī)分為 2 組各 125 例：①對(duì)照組，男 78 例，女 47 例；年齡（51.04±10.48）歲；有糖尿病病史 20 例；有手術(shù)史 26 例；血糖＞11.1 mmol/L 118 例；②實(shí)驗(yàn)組，男 74 例，女 51 例；年齡（50.92± 10.64）歲；有糖尿病病史 18 例；有手術(shù)史 24 例；血糖＞11.1 mmol/L 119 例。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；外傷或感染導(dǎo)致顱腦外傷；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為 5～22 分[3]；患者及家屬在自愿、知情、同意情況下參與；患者均因重度顱腦外傷進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重高血壓者[4]；外傷、腫瘤等外部壓迫因素導(dǎo)致腦出血[5]；有其他并發(fā)癥，如肝腎疾病、惡性疾病者 ；血 管 畸形者或 血 管 淀 粉 樣 變者[6]；發(fā) 生 嚴(yán) 重 休克，休克＞12 h、瀕死或搶救無(wú)效者等。

1.2 方法

對(duì)照組在血糖＞11.1 mmol/L 時(shí)，予以常規(guī)胰島素治療，即靜脈滴注 50 U 胰島素生理鹽水溶液，控制 血 糖 為 6.1～11.0 mmol/L；實(shí) 驗(yàn) 組 在 血 糖 ＞6.1 mmol/L 時(shí)，予以皮下注射胰島素治療，控制血糖為 4.4～6.1 mmol/L，若患者轉(zhuǎn)入普通病房后，則應(yīng)用常規(guī)胰島素治療。2組治療前及治療3月后應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）量表進(jìn)行意識(shí)評(píng)價(jià)；記錄治療期間感染人數(shù)和治療期間及治療3月內(nèi)的死亡人數(shù)；記錄入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

250 例患者中，192例成功完成治療，58例治療期間死亡。

治療前，2組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.021，P=0.885）；治療 3 月后，實(shí)驗(yàn)組的意識(shí)恢復(fù)較好（χ2=11.911，P=0.001），見(jiàn)表1。

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組感染率較低（χ2=11.345，P=0.001）；入 住 重 癥 加 強(qiáng) 護(hù) 理 病 房 時(shí) 間 縮 短（t= 3.839，P＜0.001）；治療期間以及治療 3 月后的死亡人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.090，P=0.764；χ2=0.169，P=0.681），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床上，顱腦外傷的繼發(fā)性損害是造成患者致死率、致殘率較高的原因，故臨床對(duì)于繼發(fā)性損害常集中治療血腫、水腫、顱內(nèi)壓升高等，但往往忽視血糖在腦組織缺血缺氧的條件下，可以加劇顱腦外傷的繼發(fā)性損害，使神經(jīng)系統(tǒng)損害加重。顱腦損傷后血糖升高，是臨床上一種常見(jiàn)現(xiàn)象，尤其以重度顱腦損傷患者最為明顯。在顱腦損傷后，血糖值隨之升高，在 12～24 h 內(nèi)達(dá)到峰值，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。有研究表明，血糖升高與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血糖濃度越高，表明傷情越重，提示預(yù)后效果不佳[7]。

高血糖致顱腦損傷加重的機(jī)制復(fù)雜，主要有以下幾點(diǎn)：①顱腦外傷急性期導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激，產(chǎn)生的活性氧增多，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮過(guò)度，胰高血糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素及生長(zhǎng)激素等的拮抗激素和細(xì)胞因子濃度的增加導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生的葡萄糖增加及外周葡萄糖攝取。②細(xì)胞利用葡萄糖時(shí)，由于利用不良導(dǎo)致產(chǎn)生的乳酸增多，乳酸可使細(xì)胞膜離子通透性增加，致使腦細(xì)胞處于酸性環(huán)境，加重腦組織損傷。③顱腦損傷會(huì)使細(xì)胞漿游離鈣急劇增多，稱之為細(xì)胞的“鈣超載”，鈣離子的第二信使作用激活了與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的酪氨酸羥化酶，加速五羥色胺以及兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的合成，并促使其釋放。兒茶酚胺刺激胰高血糖素的分泌增多，具有抑制胰島素分泌的作用，胰高血糖素促進(jìn)肝臟的糖異生作用，使血糖升高，加重血腦屏障的損傷。④顱腦外傷后，腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等直接或者間接導(dǎo)致下丘腦-垂體-靶器官的結(jié)構(gòu)和功能受損，破壞了胰島素和胰高血糖素之間的比例，促使胰高血糖素釋放，促進(jìn)糖原的分解和糖異生，使血糖升高。同時(shí)自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物增多；加重腦神經(jīng)細(xì)胞損害。⑤感染，中性粒細(xì)胞與吞噬細(xì)胞由于高血糖，其功能受限，導(dǎo)致免疫力降低，易發(fā)生感染[8]。

表1 2組GCS評(píng)分比較（例）

表2 2組療效比較

本研究表明，2組在治療前及治療3月后，病死率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明強(qiáng)化胰島素治療不能降低患者的死亡率，但強(qiáng)化胰島素治療的 125 例患者的意識(shí)恢復(fù)較好（P= 0.001），說(shuō)明嚴(yán)格控制血糖濃度在 4.4～6.1mmol/L 范圍內(nèi)的治療有助于患者的意識(shí)恢復(fù)，改善預(yù)后。高血糖導(dǎo)致患者的免疫力下降而發(fā)生感染，在治療過(guò)程中會(huì)加重應(yīng)激性高血糖。故通過(guò)控制血糖，減少血糖對(duì)中性粒細(xì)胞以及吞噬細(xì)胞功能的影響，可有效降低患者的感染（P=0.001），并可以縮短入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房時(shí)間（P＜0.001）。為此，在治療重度顱腦外傷時(shí)，要及時(shí)、反復(fù)進(jìn)行血糖檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有高血糖的癥狀，應(yīng)及時(shí)限制葡萄糖的輸入，特別應(yīng)該注意高滲性糖的滴注。有研究表明，當(dāng)血糖濃度在 10 mmol/L 以下時(shí)，應(yīng)采用皮下注射胰島素，且要不斷監(jiān)測(cè)血糖，防止血糖下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫加重。

綜上所述，強(qiáng)化胰島素治療可有效降低重癥顱腦損傷患者的血糖濃度和感染率。但應(yīng)注意輸入胰島素后可能導(dǎo)致腦水腫加重、水電解質(zhì)紊亂和酸堿代謝失衡等問(wèn)題，需及時(shí)、反復(fù)地觀察血糖變化情況，注意輸液過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，如昏迷等，并應(yīng)注意葡萄糖以及鈉的輸入。另外，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于血糖水平的控制存在很大的爭(zhēng)議，對(duì)于血糖范圍的確定、高血糖導(dǎo)致的神經(jīng)損傷的最低血糖滴度以及血糖過(guò)高或過(guò)低對(duì)神經(jīng)元損傷的病理生理學(xué)機(jī)制等，均有待進(jìn)一步研究。

[1] 全松梅,尚龍華,章彬,等.院前顱腦外傷患者即刻血糖水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,34:69-70.

[2]Talypov AE,Kordonsky AY,Krylov VV,et al.International multicenter studies of treatment of severe traumatic brain injury.[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2016,116:113-121.

[3] 任光輝,任堅(jiān)鋒.老年顱腦外傷急性期血清C型利鈉多肽、胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ和 P-選擇素的表達(dá)及意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35: 2138-2139.

[4] 劉昊,王佳.重型顱腦外傷患者早期 TF、TFPI-1 的變化[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2016,11:230-232.

[5]Easter JS,Haukoos JS,Meehan WP,et al.Will Neuroimaging Reveal a Severe Intracranial Injury in This Adult With Minor Head Trauma?The Rational Clinical Examination Systematic Review[J].JAMA,2015,314: 2672-2681.

[6]Abreu Pérez D,Gallardo AJ,Agramonte JA,et al.Neuromonitoring of severe craniocerebral trauma in paediatric patients.[J].Neurocirugia(Astur),2016,pii:S1130-1473(15)00115-3.

[7] 鄧全軍,陳心,柴艷,等.應(yīng)激劑量氫化可的松對(duì)顱腦外傷后危重癥相關(guān)皮質(zhì)類(lèi)固醇不足治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2016,32:183-189.

[8]Munoz-Bendix C,Beseoglu K,Kram R,et al.Extracorporeal decarboxylation in patients with severe traumatic brain injury and ARDS enables effective control of intracranial pressure[J].Crit Care,2015,19:381.

（本文編輯：王晶）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.029

常州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科江蘇 常州 213001

2016-07-22

莊偉doczhuangwei@ 163.com