黃國(guó)來(lái)　張和銘　徐園園　姚偉根　楊漢卿

[摘要] 目的 探討基于MRI定量對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的早期診斷價(jià)值。 方法 選擇2012年7月～2016年2月在我院就診的疑似惡性胸腹膜間皮瘤患者27例作為研究對(duì)象，均接受MRI檢查，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果 27例疑似惡性胸腹膜間皮瘤患者經(jīng)病理診斷證實(shí)18例為惡性胸腹膜間皮瘤。惡性胸腹膜間皮瘤患者M(jìn)RI初始峰值、增強(qiáng)峰強(qiáng)度及平掃信號(hào)強(qiáng)度均顯著高于腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移患者（P<0.05）。惡性胸腹膜間皮瘤患者ADC值顯著低于腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移患者（P<0.05）。MRI對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的靈敏度、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%、66.7%、84.2%和75.0%。 結(jié)論 基于MRI定量評(píng)估的惡性胸腹膜間皮瘤早期診斷具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，可在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] MRI定量評(píng)估；惡性胸腹膜間皮瘤；腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移；早期診斷；病理診斷

[中圖分類號(hào)] R735.5；R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）12-0137-04

[Abstract] Objective To evaluate the early diagnostic value of MRI quantification in malignant pleural and peritoneal mesothelioma. Methods Twenty-seven patients with suspected malignant pleural and peritoneal mesothelioma from July 2012 to February 2016 in our hospital were enrolled in this study. All of them were examined by MRI. The pathological results were the gold standard. Results Of the 27 patients with suspected malignant pleural and peritoneal mesothelioma， 18 cases were confirmed by pathological diagnosis. The MRI initial peak value， enhanced peak intensity and plain scan signal intensity in malignant pleural and peritoneal mesothelioma patients were significantly higher than those in patients with tumor thoracic peritoneal metastasis（P<0.05）. The ADC value of patients with malignant pleural and peritoneal mesothelioma was significantly lower than that of patients with tumor thoracic peritoneal metastases（P<0.05）. The sensitivity， specificity， positive and negative predictive values of MRI for malignant pleural and peritoneal mesothelioma were 88.9%， 66.7%， 84.2% and 75.0%， respectively. Conclusion The early diagnosis of MRI quantitative assessment for malignant pleural and peritoneal mesothelioma has high clinical value and can be used in clinical practice.

[Key words] Quantitative assessment of MRI； Malignant pleural and peritoneal mesothelioma； Tumor thoracic peritoneal metastasis； Early diagnosis； Pathological diagnosis

惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是臨床較為少見(jiàn)的胸膜腫瘤，原發(fā)于胸膜間皮組織。流行病學(xué)調(diào)查表明其發(fā)病率約為0.3/10萬(wàn)～0.5/10萬(wàn)，約占間皮瘤總發(fā)生率的70%[1，2]，而且其發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。該病CT檢查可見(jiàn)胸壁廣泛增厚、結(jié)節(jié)狀隆起、惡性胸腔積液，其確診的主要依據(jù)是胸膜病理檢查和免疫組化[3，4]。惡性胸膜間皮瘤預(yù)后較差，研究表明該病確診后5年內(nèi)生存率只有5%，病死率極高[5]。臨床對(duì)其治療主要依靠手術(shù)、全身和胸腔灌注化療，且臨床研究表明在發(fā)病早期治療方能取得較好的臨床療效。但由于該病起病過(guò)程隱匿，臨床誤診率較高，如何能在該病發(fā)病早期進(jìn)行確診是臨床研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顯著提高了臨床對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的診斷準(zhǔn)確率[6，7]。但CT檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)性的胸腹膜增厚雖能在一定程度提示該病的發(fā)生，但不是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。最好的確診方法是行腔鏡檢查，但屬有創(chuàng)檢查。MRI診斷技術(shù)近年來(lái)快速發(fā)展，在惡性腫瘤的診斷中取得了顯著成效，但關(guān)于其在惡性胸腹膜間皮瘤早期診斷的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。為此，本研究旨在探討基于MRI定量在惡性胸腹膜間皮瘤早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2016年2月在我院就診的疑似惡性胸腹膜間皮瘤患者27例，臨床惡性胸腹膜間皮瘤以胸痛、呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、消瘦乏力為主要表現(xiàn)，惡性腹膜間皮瘤的臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛、乏力、食欲下降、體重減輕為主。男8例，女19例，年齡44～71歲，平均（57±8）歲。腫瘤系列檢查：CA125升高9例，范圍從74.5～1000 U/mL，CA153升高5例，范圍從29.2～98.9 U/mL，癌胚抗原（CEA）無(wú)1例升高。15例女性患者有3～20年石棉行業(yè)從業(yè)經(jīng)歷，平均7年；3例男性患者雖無(wú)石棉從業(yè)經(jīng)歷，但均有長(zhǎng)時(shí)間居住在與石棉密切接觸環(huán)境的經(jīng)歷。

1.2 MRI檢查方法

MRI掃描采用飛利浦Achieva 1.5T磁共振，16通道SENSE-XL-Torso線圈。主要序列：橫斷面T1WI序列（TR 175.12 ms、TE 4.61 ms）、T2脂肪抑制序列（TR 1500 ms、TE 80 ms）、DWI序列（TR 1600 ms、TE 49.17 ms，b值0、400、800、1200 s/mm2），層厚7 mm，層間距0.7 mm；增強(qiáng)采用THRIVE序列，橫斷面加冠狀面（TR 4.02 ms、TE 1.02 ms），采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射Gd-DTPA對(duì)比劑，劑量0.1 mmol/kg，注速3 mL/s。影像圖片由兩位醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，若對(duì)診斷結(jié)果有分歧，通過(guò)邀請(qǐng)一名教授綜合評(píng)估形成共識(shí)，參考Yilmaz等[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3病理檢查

18例惡性胸腹膜間皮瘤患者常規(guī)對(duì)標(biāo)本固定、取材、脫水、石蠟包埋切片，行HE染色后于光學(xué)顯微鏡下觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI檢查方法診斷結(jié)果與病理結(jié)果采用Kappa一致性檢驗(yàn)，以k<0.4表示一致性欠佳，0.4～0.75代表一致性較好，>0.75表示有極好的一致性。另根據(jù)資料性質(zhì)，并以病理組織檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究選擇診斷性試驗(yàn)分析，采用四格表資料分別計(jì)算基于MRI定量評(píng)估對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤診斷的臨床價(jià)值，四格表如表1所示。其中靈敏度=[a/（a+c）]，特異度=[d/（b+d）]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=[a/（a+b）]，陰性預(yù)測(cè)值=[d/（c+d）]。此外，通過(guò)繪制ROC曲線，比較曲線下面積評(píng)估兩種掃描方式的診斷價(jià)值。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

27例疑似惡性胸腹膜間皮瘤患者經(jīng)病理診斷證實(shí)18例為惡性胸腹膜間皮瘤，6例為良性胸腹膜間皮瘤，3例為其他疾病。

2.2 惡性胸腹膜間皮瘤主要MRI變量參數(shù)

惡性胸腹膜間皮瘤患者M(jìn)RI初始峰值、增強(qiáng)峰強(qiáng)度及平掃信號(hào)強(qiáng)度均顯著高于腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移患者（P<0.05）。惡性胸腹膜間皮瘤患者ADC值顯著低于腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移患者（P<0.05）。兩組患者動(dòng)態(tài)曲線類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 MRI定量評(píng)估與病理診斷結(jié)果比較

見(jiàn)表3。病理組織學(xué)檢查可見(jiàn)瘤組織細(xì)胞豐富，由條索狀雜亂排列的纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞組成（見(jiàn)封三圖6A），瘤細(xì)胞具有異型性，可見(jiàn)核分裂像（見(jiàn)封三圖6B）。MRI檢查可見(jiàn)明顯病灶（見(jiàn)圖1～3）。

2.4 MRI對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的診斷價(jià)值及ROC曲線

MRI定量診斷方法的ROC曲線見(jiàn)圖4，MRI的ROC曲線下面積為0.817。MRI對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的靈敏度、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%（16/18）、66.7%（6/9）、84.2%（16/19）和75.0%（6/8）。

2.5 MRI對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性分析

根據(jù)Kappa檢驗(yàn)結(jié)果，MRI對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果具有較高的一致性（k=0.573，Z=6.013，P<0.05）。

3討論

惡性胸腹膜間皮瘤是原發(fā)于腹膜的一種惡性腫瘤，占所有間皮瘤的12.5%～25%。由于該病起病隱匿并無(wú)明顯的特異癥狀，多數(shù)患者在臨床確診時(shí)已進(jìn)入晚期，因此尋找一種能夠在其發(fā)病早期進(jìn)行確診的診斷方法極為重要。近年來(lái)，CT、X線、B超、超聲以及MRI等影像學(xué)診斷技術(shù)以及分子標(biāo)志物診斷快速發(fā)展，臨床開(kāi)展了較多以影像學(xué)手段對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的診斷，取得一定成效，但均存在一定缺陷[9，10]。近年來(lái)，隨著MRI定量技術(shù)的成熟，其在臨床多種腫瘤的診斷過(guò)程中取得了較大進(jìn)展，但臨床關(guān)于基于MRI定量評(píng)估的惡性胸腹膜間皮瘤早期診斷的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，為此，本研究旨在探討其對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的早期診斷價(jià)值，為臨床選擇更為準(zhǔn)確的診斷惡性胸腹膜間皮瘤的方法提供參考。

本研究結(jié)果表明，27例疑似惡性胸腹膜間皮瘤患者經(jīng)病理診斷證實(shí)18例為惡性胸腹膜間皮瘤，6例為良性胸腹膜間皮瘤，3例為其他疾病；惡性胸腹膜間皮瘤患者M(jìn)RI初始峰值、增強(qiáng)峰強(qiáng)度及平掃信號(hào)強(qiáng)度均顯著高于腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移患者（P<0.05）。惡性胸腹膜間皮瘤患者ADC值顯著低于腫瘤胸腹膜轉(zhuǎn)移患者（P<0.05）。兩組患者動(dòng)態(tài)曲線類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明MRI參數(shù)在不同良性、惡性胸腹膜間皮瘤之間存在顯著差異，能夠用于臨床對(duì)良性、惡性胸腹膜間皮瘤的鑒別診斷。其中ADC值被認(rèn)為與組織細(xì)胞的數(shù)量呈顯著負(fù)相關(guān)，也有研究發(fā)現(xiàn)惡性乳腺腫瘤患者M(jìn)RI ADC值顯著低于良性乳腺腫瘤，與本研究結(jié)果具有一定的相似性[11]。

此外，本研究結(jié)果還表明，病理組織學(xué)檢查可見(jiàn)瘤組織細(xì)胞豐富，由條索狀雜亂排列的纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞具有異型性，可見(jiàn)核分裂象。MRI檢查可見(jiàn)明顯病灶，MRI定量診斷方法的ROC曲線見(jiàn)圖4，MRI的ROC曲線下面積為0.817。MRI對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的靈敏度、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%（16/18）、66.7%（6/9）、84.2%（16/19）和75.0%（6/8）。根據(jù)Kappa檢驗(yàn)結(jié)果，MRI對(duì)惡性胸腹膜間皮瘤的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果具有較高的一致性（k=0.573，Z=6.013，P<0.05）。上述結(jié)果通過(guò)ROC曲線分析，Kappa檢驗(yàn)表明MRI定量用于臨床早期診斷惡性胸腹膜間皮瘤具有較高的敏感性和特異性，同時(shí)與病理檢查結(jié)果具有較高的一致性。其原因包括多個(gè)方面，首先MRI具有血管流空效應(yīng)和多平面成像能力，能夠極好地顯示腫瘤的侵犯范圍和程度[12-16]。而且相對(duì)于CT，MRI在不需要造影劑輔助的情況下即可顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡管CT在顯示鈣化病灶方面具有更高的特異性，但將MRI信號(hào)各參數(shù)綜合納入診斷體系可獲得更高的診斷價(jià)值。而且DWI能夠同時(shí)提供惡性胸腹膜間皮瘤的結(jié)構(gòu)信息，從而有助于進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性[17-20]。

綜合上述分析可得出結(jié)論，基于MRI定量評(píng)估的惡性胸腹膜間皮瘤早期診斷具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，可在臨床推廣使用。但需要注意的是單純依靠影像學(xué)診斷，結(jié)果具有一定不足，因此臨床往往需結(jié)合病史、臨床癥狀，尤其是近年來(lái)一些腫瘤分子標(biāo)志物在臨床診斷中的應(yīng)用，可提高診斷準(zhǔn)確性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳潔，趙微，劉星辰，等.惡性胸膜間皮瘤45例臨床分析[J].中國(guó)肺癌雜志，2012，15（2）：97-102.

[2] 劉進(jìn)軍，王火強(qiáng).（18）F-FDG符合線路顯像在惡性胸膜間皮瘤診斷中的價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2010，54（11）：97-98.

[3] 于飛，劉曉晴.惡性胸膜間皮瘤內(nèi)科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，2010，34（2）：195-199.

[4] 賀偉，潘紀(jì)戍，周新華，等.CT在惡性胸膜間皮瘤診斷中的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2007，26（11）：1096-1099.

[5] 周輝，王佳蕊，王波.兒童惡性胸膜間皮瘤CT表現(xiàn)1例[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2016，13（7）：453.

[6] 徐曉玲，姚銀麗，余新民，等.惡性胸膜間皮瘤化療進(jìn)展[J].中華腫瘤防治雜志，2015，22（2）：155-160.

[7] 丁仁厚，趙新騫，張鵬，等.惡性胸膜間皮瘤與結(jié)核性膿胸的CT征象分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32（5）：635-638.

[8] Yilmaz U，Polat G，Sahin N，et al.CT in differential diagnosis of benign and malignantpleural disease[J].Monakdi Arch Chest Dis，2005，63（1）：17-22.

[9] Takanori Mori，Ken Tajima，MichihiroHirama，et al.The N-ERC index is a novel monitoring and prognostic marker for advanced malignant pleural mesothelioma[J].Thorac Dis，2013，5（2）：145-148.

[10] Tabata C，Shibata E，TabataR，et al.Serum HMGBl as a prognostic marker for malignant pleural mesothelioma[J].BMC Cancer，2013，13（1）：205.

[11] 韓小偉，李俊峰，常海艷，等.磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與彌散加權(quán)成像多參數(shù)鑒別乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，11（2）：294-297.

[12] Gill RR，Umeoka S，Mamata H，et al.Diffusion-weighted MRI of malignant pleural mesothelioma：Preliminary assessment of apparent diffusion coefficient in histologic subtypes[J].AJRAm J Roentgenol，2010，195（2）：125-130.

[13] Sergio Crovella，Anna Monica Bianco，Joseph Vuch，et al.Iron signature in asbestos-induced malignant pleural mesothelioma：A population-based autopsy study[J].Journal of Toxicology and Environmental Health，Part A，2016，79（3）：129-141.

[14] Ban CJ，Shi HZ，Zhang YH.Improvement of malignant pleural mesothelioma prognosis：Early diagnosis and multimodality treatment[J].Chinese Medical Journal，2017， 130（1）：1-3.

[15] Geltner Christian，Errhalt Peter，Baumgartner Bernhard，et al.Management of malignant pleural mesothelioma-part 1：Epidemiology，diagnosis，and staging：Consensus of the Austrian Mesothelioma Interest Group （AMIG）[J].Wiener Klinische Wochenschrift，2016，128（17-18）：611-617.

[16] Toufektzian Levon，Wilson Henrietta，Lang-Lazdunski Loic.The role of surgery in malignant pleural mesothelioma[J].The Journal of Onco Pathology，2015，3（1）：41-53.

[17] Emanuela Felley-Bosco，Isabelle Opitz，Mayura Meerang.Hedgehog signaling in malignant pleural mesothelioma[J].Genes，2015，6（3）：500-511.

[18] Onen HI，Yilmaz A，Alp E，et al.EF24 and RAD001 potentiates the anticancer effect of platinum-based agents in human malignant pleural mesothelioma（MSTO-211H）cells and protects nonmalignant mesothelial （MET-5A） cells[J].Human & Experimental Toxicology，2015，34（2）：117-126.

[19] Nakajima Y，Kanno T，Nagaya T，et al.Adenosine deaminase inhibitor EHNA exhibits a potent anticancer effect against malignant pleural mesothelioma[J].Cellular Physiology and Biochemistry，2015，35（1）：51-60.

[20] Adem Koyuncu，Deniz Koksal，Ozlem Ozmen，et al.Prognostic factors in malignant pleural mesothelioma：A retrospective study of 60 Turkish patients[J].Journal of Cancer Research and Therapeutics，2015，11（1）：216-222.

（收稿日期：2017-01-07）