趙月蘭

[摘要]目的 探討臨床藥師在糖尿病伴發(fā)抑郁患者臨床合理用藥治療中的作用。方法 選取2016年9～12月在山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的90例2型糖尿病伴抑郁患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各30例。三組均給予鹽酸二甲雙胍緩釋片抗糖尿病藥物治療，在此基礎(chǔ)上，A組給予舍曲林抗抑郁治療，B組給予舒肝解郁膠囊抗抑郁治療，C組給予舍曲林聯(lián)合舒肝解郁膠囊抗抑郁治療（治療方案由臨床藥師配合臨床醫(yī)師制訂），三組治療療程均為6周。治療前后，采用糖化血紅蛋白（HbA1c）測評三組的血糖水平，采用抑郁自評量表（SDS）評估三組的抑郁程度；采用不良反應(yīng)量表（TESS）評估三組的藥物不良反應(yīng)；采用Pearson相關(guān)分析分析糖化血紅蛋白水平與抑郁的相關(guān)性。結(jié)果 治療前，三組間HbA1c和SDS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，C組HbAlc評分明顯低于A組與B組（P<0.01）；三組SDS評分均較治療前明顯降低（P<0.01），A組與B組SDS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C組SDS評分明顯低于A組與B租（P<0.01），B組無不良反應(yīng)，A組不良反應(yīng)發(fā)生率為38.4%，明顯高于C組的14.7%（χ2=14.258，P<0.01）；C組治療有效率為97.4%，明顯高于A組的84.6%和B組的86.1%（χ2=9.902、8.350，P<0.01）；Pearson相關(guān)分析顯示HbA1c與抑郁成正相關(guān)（r=0.246，P<0.05）。結(jié)論 臨床藥師參與糖尿病伴抑郁患者用藥治療，可取得良好的臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；糖尿病；抑郁；合理用藥；療效

[中圖分類號] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0134-04

[Abstract]Objective To explore the effect of clinical pharmacists′ in clinical rational drug usage of patients with diabetes and depression.Methods Altogether 90 cases of patients with type 2 diabetes and depression who were hospitalized in Department of Endocrinology of Jining Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from September to December 2016 were selected and randomly divided into group A，group B and group C by random number table，with 30 cases in each group.All the three groups were treated with antidiabetic drug （Metformin Hydrochloride Sustained Release Tablets），group A was given Sertraline for antidepressant treatment，group B was given Liver-Smoothing and Depress-Relieving Capsules for antidepressant treatment，group C was given the combination of Sertraline and Liver-Smoothing and Depress-Relieving Capsules for antidepressant treatment in addition，and the schene was maken by clinical pharmacists and clinicist；the course of treatment for three groups was 6 weeks. The glycosylated hemoglobin （HbA1c） was adopted for evaluation of pre- and post-treatment blood glucose level in three groups；the self-rating depression scal（SDS） was used for assessment of the pre- and post-treatment depression in three groups；and the treatment emergent symptom scale（TESS） was used for assessment of pre-and post-treatment drug adverse reactions in three groups；the correlation between HbA1c and depression was analyzed by using Pearson correlation analysis method. Results The pre-treatment HbA1c and SDS scores of three groups were not statistically significant（P>0.05）；the post-treatment HbA1c and SDS scores of group C were significantly lower than those of group A and group B（P<0.01）；the post-treatment SDS scores of three groups were significantly lower than those before treatment（P<0.01）；no statistically significant difference was seen between in post-treatment SDS score；the SDS score of group C was significantly lower than that of group A and group B（P<0.01）；there was no adverse reaction was seen in group B，incidence of adverse reaction of group A was 38.4%，significantly higher than that of group C，there was no adverse reaction was seen in group B （14.7%）（χ2=14.258，P<0.01）；the effective rate of group C was 97.4%，significantly higher than that of group A （84.6%） and group B （86.1%）（χ2=9.902，8.350，P<0.01）；According to the Pearson correlation analysis，it was shown that HbA1c was positively correlated （r=0.246，P<0.05）.Conclusion Clinical pharmacists′ participation in the medication treatment of patients with diabetes and depression can achieve good clinical results

[Key words]Clinical pharmacist；Diabetes mellitus；Depression；Rational drug usage；Curative effect

目前，開展合理用藥是臨床藥學(xué)的核心工作[1]。臨床藥師指導(dǎo)臨床藥物治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，不僅是提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的需要[2]，更重要的是能使臨床用藥更趨合理，提高臨床藥物治療水平，達(dá)到更好的治療目標(biāo)[3]。近年來，國內(nèi)一些學(xué)者對臨床藥師深入臨床工作的實(shí)踐進(jìn)行了諸多有益的探索[4-5]，研究表明[6]，臨床藥師運(yùn)用系統(tǒng)的臨床藥學(xué)專業(yè)知識與技能，在參與臨床藥物治療和用藥監(jiān)護(hù)等相關(guān)工作方面，如協(xié)助醫(yī)師用藥、制訂給藥方案，避免藥物不良反應(yīng)，具有重要作用。鑒此，為更好地提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平，提高臨床療效，本研究對臨床藥師參與糖尿病的臨床用藥治療作用進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年9月～2016年12月在我院住院治療的90例糖尿病伴抑郁患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]總分≥17分；②年齡>18歲；③無精神病史，生活自理可（ADL>60分[6]），具有一定的文字閱讀與語言交流能力；④知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥患者；②妊娠期女性患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C租，各30例。其中，A組男11例，女19例；年齡45～73歲，平均（58.94±7.29）歲；病程3.5～12年，平均（7.56±2.15）年。B組男13例，女17例；年齡44～72歲，平均（58.19±7.46）歲；病程3.1～12.0年，平均（7.44±2.23）年。C組男12例，女18例；年齡43～73歲，平均（58.42±7.55）歲；病程3.2～11.0年，平均（7.37±2.11）年。三組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入組后，均給予二甲雙胍緩釋片[美噠靈，規(guī)格：每片0.5 g，批號：070804，上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司信誼制藥總廠生產(chǎn)]系統(tǒng)藥物治療，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)本研究的目的，臨床藥師參與糖尿病的臨床藥物治療，實(shí)施由臨床藥師配合臨床醫(yī)師制定的聯(lián)合用藥治療方案。臨床藥師針對患者在治療過程中可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒情況問題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合疾病診治指南，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法和藥學(xué)理論，協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制定出治療抑郁的合理化給藥方案，并在實(shí)施過程中進(jìn)行藥學(xué)效果跟蹤評價(jià)。具體用藥方法如下。A組給予舍曲林（左洛復(fù)，規(guī)格：每片50mg，批準(zhǔn)文號H10980141，輝瑞制藥股份有限公司生產(chǎn)）抗抑郁治療，用法：開始劑量為50 mg/d，分1～2次口服，后可根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸增加劑量至100～150 mg/d，分次口服，最大劑量≤200 mg/d。B組給予舒肝解郁膠囊（規(guī)格：0.36 g/片，批準(zhǔn)文號 Z20080580，成都康弘藥業(yè)生產(chǎn)）抗抑郁治療，用法：2粒/次，2次/d分早晚服用。C組給予舍曲林+舒肝解郁膠囊抗抑郁治療，用法：舍曲林，1次/d，50 mg/次，舒肝解郁膠囊2粒/次，2次/d分早晚服用。三組治療觀察時(shí)間均為6周，治療前和治療后檢查血常規(guī)，肝、腎功能及心電圖。治療期間禁止服用其他抗抑郁，有睡眠障礙者可給予苯二氮卓類治療。

1.3療效評定指標(biāo)

1.3.1血糖控制水平 采用糖化血紅蛋白（glyucosylated hemogobin，HbA1c）評定三組患者血糖控制水平。糖化血紅蛋白正常控制為<7%[7]，糖化血紅蛋白<6.5%判定為血糖控制優(yōu)[8]。

1.3.2抑郁控制效果 采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[9]評定抑郁控制效果。本研究采用17項(xiàng)版本，涉及焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識障礙、遲緩、睡眠障礙5個(gè)因子，項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法?？偡?lt;7分為正常；7～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；>24分為重度抑郁。其療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀全部或者基本消失，或HAMD評分<8分為痊愈；患者的臨床癥狀有明顯的改善，或HAMD評分在8～15分為顯效；臨床癥狀有所減輕，HAMD評分在15～24分，為有效；臨床癥狀沒有任何改善，甚至有加重趨勢，或HAMD評分>24分為無效。臨床治療有效率為（痊愈+顯效+有效）/例數(shù)×100%。

1.3.3不良反應(yīng) 采用治療中需要處理的不良反應(yīng)癥狀量表（treatment emergent symptoms scale，TESS）[10]對藥物臨床治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行評定。分值越高不良反應(yīng)越重，不良反應(yīng)發(fā)生率=（發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.4評定時(shí)間 三組患者分別于治療前，治療2、4、6周后測評HbA1c水平及抑郁程度，HAMD由經(jīng)過量表培訓(xùn)的2名臨床內(nèi)分泌科主治醫(yī)師進(jìn)行評定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)；組間兩兩比較，采用t檢驗(yàn)；變量之間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者治療前后血糖控制水平的比較

治療前，三組間HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，A組、B組及C組HbA1c評定結(jié)果均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，三組間比較，C組HbA1c明顯低于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2三組患者治療前后抑郁程度的比較

治療前，三組SDS評定結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，A組、B組及C組SDS評定結(jié)果均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，三組間比較，C組SDS明顯低于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3三組治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療后，A組、B組及C組治療有效率分別為84.6%、86.1%、97.4%，A組與B組治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.016，P>0.05），C組治療有效率高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.902、8.350，P<0.01）；治療后，A組不良反應(yīng)發(fā)生率為38.4%，B組未見有不良反應(yīng)，C組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.7%，但明顯低于A組（χ2=14.258，P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 HbA1c水平與抑郁的關(guān)系

對HbA1c水平得分值與SDS評分值之間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白水平與SDS評分成正相關(guān)（r=0.246，P<0.05）。

3討論

3.1在糖尿病伴抑郁患者的臨床治療中，實(shí)施臨床藥學(xué)干預(yù)的必要性

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)工作已從單純的以藥品供應(yīng)為中心，向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[11]，在新的醫(yī)療形式下，臨床藥師應(yīng)積極開展藥學(xué)服務(wù)工作，為患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者的合理用藥[12]。為醫(yī)師提供相應(yīng)的藥品使用知識指導(dǎo)，提高藥品的使用安全性及效能，促進(jìn)醫(yī)師的臨床合理用藥，是每個(gè)藥師的責(zé)任和義務(wù)[13]，這對患者以及醫(yī)師自身均有著重要意義[14]。

糖尿病是一種嚴(yán)重影響個(gè)體生理健康與心理健康的慢性疾病，患者普遍存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒[15]，而負(fù)性情緒對血糖控制與疾病管理極為不利，嚴(yán)重影響臨床治療效果[16-18]，因此，在糖尿病的臨床治療中，應(yīng)對患者的負(fù)性情緒積極進(jìn)行治療與干預(yù)。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥更有利于病情的控制，降低不良反應(yīng)，是更為有效的治療方法[19-20]。基于上述理論觀點(diǎn)，在糖尿病的臨床治療中，臨床藥師根據(jù)自己的專業(yè)優(yōu)勢，以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，依據(jù)藥學(xué)理論，協(xié)助臨床醫(yī)師實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療，將會取得良好的治療效果。

3.2臨床藥師在糖尿病用藥治療中的作用

本研究結(jié)果顯示，治療前，三組HbA1c水平、抑郁指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示HbA1c水平、抑郁程度具有可比性。治療后，三組HbA1c水平、抑郁程度均較治療前均得到明顯改善，提示三組用藥治療在控制血糖，改善負(fù)性情緒方面均具有一定的臨床治療作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，舒肝解郁膠囊與舍曲林在治療抑郁方面療效相當(dāng)，而舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林在治療抑郁方面療效優(yōu)于單一用藥，且不良反應(yīng)少于舍曲林，提示中西醫(yī)結(jié)合治療可取得良好的臨床治療效果。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平與抑郁程度呈正相關(guān)，表明抑郁是血糖控制的影響因素，降低抑郁有助于控制血糖水平，這與有關(guān)學(xué)者的研究觀點(diǎn)相一致[21-23]，上述結(jié)果進(jìn)一步表明實(shí)施心理治療與干預(yù)在糖尿病健康管理中的必要性與重要性。

綜上所述，在糖尿病的臨床治療中，臨床藥師以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，依據(jù)藥學(xué)理論，以及臨床藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容，協(xié)助臨床醫(yī)師實(shí)施臨床合理用藥治療，能夠取得良好的臨床治療效果，有助于促進(jìn)患者的良好康復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[J].實(shí)用藥物與臨床，2002，8（2）：309-311.

[2]季宏建，周小華，龔克明，等.臨床藥師參與內(nèi)分泌科藥物治療工作的實(shí)踐與體會[J].中國藥房，2011，22（22）：2108-2019.

[3]陳岷，童榮生，翁秀華.臨床藥師在晚期乳腺癌患者化療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐[J].中國藥師，2015，18（5）：822-825.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[5]汪向東，王西林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：235-236.

[6]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：43.

[7]陳英杰.2 型糖尿病治療及達(dá)標(biāo)新理念[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2014，24（2）：229.

[8]高文峰，傅曉敏，謝納新，等.品管圈活動(dòng)在糖尿病患者院外健康管理中的應(yīng)用[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014， 6（6）：744-746.

[9]張素娟，徐枝樓.綜合性護(hù)理干預(yù)對抑郁癥患者HAMD-17評分及生存質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（29）：73-76.

[10]張明園.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：125.

[11]劉金英，闕偉東，王賓，等.臨床藥師在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（7）：107-108，110.

[12]萬麗萍，李揚(yáng).醫(yī)院合理用藥評價(jià)工作面臨的問題及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（1）：103-104.

[13]宋建華.醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)必要性分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（24）：154.

[14]薛靜，謝靜文，林樂維，等.178例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（4）：532-536，539.

[15]楊慧，吳倫卉，包尚懿，等.“糖尿病看圖對話”工具對糖尿病患者負(fù)性情緒的干預(yù)研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014， 9（6）：693-695.

[16]盧偉，張家瑋.從糖尿病患者的負(fù)性情緒談中醫(yī)學(xué)的形神治療觀[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（2）：135-136.

[17]楊慧，吳倫卉，包尚懿，等.“糖尿病看圖對話”工具對糖尿病患者負(fù)性情緒的干預(yù)研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014， 9（6）：694-696.

[18]李饒，袁麗.糖尿病患者自我管理與負(fù)性情緒現(xiàn)狀及相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（3）：163-165.

[19]李春華，頓秀茹，吳海艷，等.中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2014，29（1）：106-107.

[20]孫玉華，李保平，賀維亞，等.不同證型抑郁癥患者中西醫(yī)結(jié)合治療后抑郁情緒即認(rèn)知功能改善分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（8）：1961-1693.

[21]董萍，周蒨，李晗，等.抑郁情緒對老年糖尿病腎病患者血糖控制與生活質(zhì)量影響[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015， 26（2）：118-120.

[22]寧鋒，王玉美，孫曉暉，等.青島成人抑郁癥和2 型糖尿病患病率雙向關(guān)聯(lián)研究[J].中華疾病控制雜志，2016，20（4）：357-361.

[23]付明媚，董雅娟.心理干預(yù)對糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2013， 16（2A）：436-439.

（收稿日期：2017-02-28 本文編輯：馬 越）