鄭小紅++陳逢春++朱麗敏++羅麗芳++鄧勁瑤++朱艷芳++全曉廣

[摘要]目的 探討經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合血人絨毛膜促性腺激素對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值。方法 收集我院及南海區(qū)第四人民醫(yī)院2015年8月～2016年10月的90例絕經(jīng)2年以上陰道流血患者，按照病理檢查結(jié)果分為子宮內(nèi)膜增生組（n=64）與子宮內(nèi)膜癌組（n=26）。兩組均經(jīng)陰道三維超聲檢查后測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度及容積，采用化學(xué)發(fā)光法（CLIA）測(cè)定血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，比較兩組的子宮內(nèi)膜厚度、容積及血清β-HCG水平，并比較血β-HCG法、三維超聲法及三維超聲法聯(lián)合血β-HCG法對(duì)良、惡性病變的正確診斷率、漏診率、誤診率及靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。結(jié)果 子宮內(nèi)膜癌組的內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積顯著大于子宮內(nèi)膜增生組，血β-HCG水平顯著高于子宮內(nèi)膜增生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三維超聲聯(lián)合血β-HGC法具有較高的正確診斷率，誤診、漏診率較低。與三維超聲聯(lián)合血HCG法相比，血HCG法與三維超聲法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合血β-HGC可提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌早期診斷的確診率，具有較高的靈敏度、特異度，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生的早診斷、早處理提供依據(jù)，可以讓更多的患者得到早期治療，極大地改善了患者預(yù)后，具有重大意義。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道三維超聲；血HCG；子宮內(nèi)膜癌；診斷

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0103-04

[Abstract]Objective To investigate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasonography combining with human chorionic gonadotropin （HCG） in patients with endometrial carcinoma.Methods From August 2015 to October 2016，90 patients with vaginal bleeding for more than two years after postmenopausal period were collected in our hospital and the Fourth People′s Hospital of Nanhai District and divided into the endometrial hyperplasia group （n=64） and the endometrial carcinoma group （n=26） according to histopathological examinations.The endometrial thickness and volume were measured by transvaginal three-dimensional ultrasonography in both groups.The level of serum β-HCG was determined by chemilumineseent immunoassay （CLIA）.The endometrial thickness and volume as well as serum β-HCG level were compared in the two groups.Besides，correct diagnostic rate，the rate of missed diagnosis，misdiagnosis rate，sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy on benign and malignant diseases of serum HCG，three-dimensional ultrasonography and three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG were compared.Results In the endometrial carcinoma group，endometrial thickness，volume was larger than that in the endometrial hyperplasia group，and serum β-HGC level was higher than that in the endometrial hyperplasia group，with significant difference （P<0.05）.The correct diagnostic rate was higher and the misdiagnosis rate and rate of missed diagnosis were both lower by three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG.In comparison with three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG，sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy by serum HCG or three-dimensional ultrasonography only were all lower，which was displayed statistical difference （P<0.05）.Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG can improve the diagnosis rate of early-stage of endometrial carcinoma with higher sensitivity and specificity，which provides the basis for early diagnosis and treatment by physicians，so that more patients will get early treatment.It greatly improve patients′ prognosis and is of great significance.

[Key words]Transvaginal three-dimensional ultrasound；Serum HCG；Endometrial carcinoma；Diagnosis

由于女性絕經(jīng)期后卵巢功能逐漸衰減，引起雌性激素水平降低、生殖器官萎縮、免疫功能減退，造成子宮內(nèi)膜病變高發(fā)[1]。近年來子宮內(nèi)膜惡性病變患者逐年增加，其中80%左右的患者為絕經(jīng)婦女，主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或排液[2]。目前，子宮內(nèi)膜癌的早期診斷主要依靠診斷性刮宮，但5%～15%的患者會(huì)由于內(nèi)膜取樣不足、8%的老年患者因?yàn)閷m頸狹窄無法進(jìn)行診刮而達(dá)不到診斷目的，且僅能明確性質(zhì)，不能了解病變的具體情況[3]。經(jīng)陰道超聲是篩選檢查的主要手段之一，但其在測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度時(shí)，往往選取子宮正中矢狀面最寬處測(cè)量，忽略了易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的子宮角部位，具有一定的局限性[4]，因此，宮腔病變的早期診斷和鑒別診斷始終是超聲診斷的難點(diǎn)。經(jīng)陰道三維超聲（3-DTVS）是近年來迅速發(fā)展的新技術(shù)，三維超聲的發(fā)展為子宮內(nèi)膜容積測(cè)量提供平臺(tái)，研究顯示，子宮內(nèi)膜容積可較為全面地反映子宮內(nèi)膜的情況，在發(fā)生病變?cè)龃髸r(shí)，可引起局部厚度改變，內(nèi)膜容積會(huì)隨之發(fā)生變化[4-5]。近年來，在許多惡性腫瘤患者中血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平也隨之升高，已將血β-HCG作為癌標(biāo)志性檢測(cè)物之一，其和腫瘤的低分化、晚期、或者惡性腫瘤的預(yù)后不良有著清晰的聯(lián)系[6]。采取單一的檢測(cè)方法對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷不太理想，為探討經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合血β-HCG對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值，本研究收集我院及南海區(qū)第四人民醫(yī)院的絕經(jīng)2年以上陰道流血患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院及南海區(qū)第四人民醫(yī)院2015年8月～2016年10月的90例絕經(jīng)2年以上陰道流血患者，均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，按照病理結(jié)果分為子宮內(nèi)膜增生組（n=64）與子宮內(nèi)膜癌組（n=26）。子宮內(nèi)膜增生組中，年齡45～78歲，平均（58.62±8.13）歲；孕次1～5次，平均（2.78±1.34）次；產(chǎn)次1～4次，平均（1.51±1.05）次；絕經(jīng)年限2～35年，平均（9.65±7.41）年。子宮內(nèi)膜癌組中，年齡44～80歲，平均（59.12±8.31）歲；孕次1～5次，平均（2.67±1.41）次；產(chǎn)次1～4次，平均（1.61±1.02）次；絕經(jīng)年限2～38年，平均（9.43±7.65）年。兩組的年齡、孕次、產(chǎn)次及絕經(jīng)年限等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)時(shí)間≥2年；②陰道不規(guī)則流血或排液；③未接受化療、放療及性激素類藥物治療；④無較大的子宮肌瘤和腺肌癥影響內(nèi)膜測(cè)量；⑤合并其他惡性腫瘤或內(nèi)分泌疾病患者；⑥患者均了解本次研究的方法及意義，同意參與研究并在知情同意書上簽字。

1.2方法

①對(duì)陰道三維超聲醫(yī)生及檢驗(yàn)科醫(yī)生均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，陰道三維超聲醫(yī)生嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)范；檢驗(yàn)科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)流程、操作規(guī)范，以確保檢查結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性及一致性，避免偏倚。②采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，儀器配備經(jīng)陰道三維超聲探頭，探頭頻率為5～9 MHz?；颊吲拍蚝笕“螂捉厥?，先用二維模式檢查子宮形態(tài)大小，子宮內(nèi)膜及雙附件區(qū)情況，記錄子宮內(nèi)膜厚度，并行彩色多普勒血流及脈沖多普勒血流檢查。對(duì)于宮腔占位或內(nèi)膜不均勻增厚≥5 mm的患者，重點(diǎn)觀察宮腔與腫塊的關(guān)系，腫塊邊緣清晰程度和內(nèi)部回聲以及病灶的血流分布，對(duì)宮腔內(nèi)病灶性質(zhì)進(jìn)行初步判斷。在二維模式下清晰顯示子宮矢狀面輪廓及內(nèi)膜形態(tài)后，切換為三維模式，將容積框包繞子宮，設(shè)定掃描角度為130°，掃描時(shí)間為5～8 s，子宮內(nèi)膜為重點(diǎn)包繞，固定探頭，囑患者屏氣，進(jìn)行自動(dòng)掃查三維超聲成像，掃查完成后，應(yīng)用虛擬器計(jì)算機(jī)輔助分析系統(tǒng)（VOCAL測(cè)量?jī)?nèi)膜體積，在ABC平面投影圖下對(duì)X、Y、Z軸多方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，每15°選取1個(gè)切面，測(cè)量體積時(shí)以子宮內(nèi)膜的宮底及宮頸內(nèi)口為上下限，手動(dòng)描記圖像切面內(nèi)膜輪廓，并修改勾畫不準(zhǔn)確的層面，運(yùn)用軟件自動(dòng)生成內(nèi)膜形態(tài)三維重建圖，自動(dòng)計(jì)算出內(nèi)膜的三維體積[7]。若患者宮腔內(nèi)存有積液則需測(cè)量積液容積，減去積液容積方為患者內(nèi)膜容積。重復(fù)測(cè)3次取其平均值。③采用化學(xué)發(fā)光法（CLIA）測(cè)定患者血清中β-HCG水平，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)流程、操作規(guī)范。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積及血β-HCG水平的比較

子宮內(nèi)膜癌組的內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積顯著大于子宮內(nèi)膜增生組，血β-HCG水平顯著高于子宮內(nèi)膜增生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三種方法檢測(cè)子宮內(nèi)膜良、惡性病變正確診斷率、漏診率及誤診率的比較

三維超聲法對(duì)患者子宮內(nèi)膜良惡性病變的正確診斷率高于血β-HCG法，誤診率、漏診率低于血β-HCG法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三維超聲聯(lián)合血β-HCG法對(duì)子宮內(nèi)膜惡性病變及良性增生的正確診斷率高于血β-HCG法與三維超聲法，誤診率、漏診率低于血β-HCG法與三維超聲法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三種檢測(cè)方法靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度的比較

血β-HCG法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度均顯著低于三維超聲法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三維超聲聯(lián)合血β-HCG法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度均高于血β-HCG法與三維超聲法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌等，絕經(jīng)后在子宮內(nèi)膜發(fā)生病變時(shí)常伴有陰道不規(guī)則流血，檢查時(shí)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔占位[7-8]。過去診斷子宮內(nèi)膜癌主要依賴臨床醫(yī)師進(jìn)行分段診斷性刮宮[9]。陰道三維彩超能更準(zhǔn)確地測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度和體積，可同時(shí)顯示三個(gè)互相垂直的切面，從多角度、多平面全面觀察子宮壁及子宮內(nèi)膜情況，全方位顯示子宮內(nèi)膜和宮腔，使宮腔內(nèi)病變和周圍組織的關(guān)系更清晰、直觀，能夠更好地顯示病變的來源及范圍[10]，對(duì)于子宮內(nèi)膜病變的篩查具有重要意義。β-HCG在正常情況下是由妊娠胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，若非妊娠女性血清中β-HCG顯著升高，則需要排除是否是由惡性腫瘤引起。

絕經(jīng)后女性卵巢功能會(huì)逐漸衰退，性激素不斷降低，子宮內(nèi)膜不再呈周期性變化，致使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，子宮內(nèi)膜容積也隨之變小。若子宮內(nèi)膜發(fā)生病變時(shí)，內(nèi)膜異常增厚并可能有形態(tài)或回聲的變化，而內(nèi)膜增厚往往是最早出現(xiàn)的聲像圖改變[7，11]，因此，在經(jīng)陰道三維超聲檢查中可將子宮內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜容積增大作為篩選子宮內(nèi)膜病變的重要指標(biāo)，預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌。有研究指出，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，并且回聲均勻時(shí)，多為萎縮和靜止的子宮內(nèi)膜，陰道不規(guī)則流血可能為老年性子宮內(nèi)膜炎，無需進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)，定期隨訪檢查即可；當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度>5 mm、回聲明顯不均勻、內(nèi)膜與基層界面分界不清時(shí)，則極有可能存在惡性病變[9，12]。在葛玲等[4]的研究中，將子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm、子宮內(nèi)膜容積≥13 mm3作為子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確度及特異度分別為90.0%及93.3%，51.3%及82.1%。游離的β-HCG在檢測(cè)和管理一些婦科腫瘤上已被證明是有用的，現(xiàn)已作為癌癥檢測(cè)的標(biāo)志物之一[12]。本次研究將血β-HCG>100 U/L作為子宮內(nèi)膜惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出，游離β-HCG在腫瘤細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化方面起著具體的作用，刺激惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，與腫瘤的分化程度、預(yù)后不良有著清晰的聯(lián)系[13-14]。在本次研究中，子宮內(nèi)膜癌組的內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜體積顯著大于子宮內(nèi)膜增生組，血β-HCG水平顯著高于子宮內(nèi)膜增生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積與血清β-HCG水平有著密切聯(lián)系。在對(duì)患者給予血β-HCG法、經(jīng)陰道三維超聲檢測(cè)法、經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合血β-HCG檢測(cè)法中，經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合血β-HCG法具有較高的正確診斷率，誤診、漏診率較低。與經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合血β-HCG法相比，血β-HCG法與三維超聲法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌與患者子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積及血β-HCG之間具有一定的相關(guān)性。經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合血β-HCG可提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌早期診斷的確診率，具有較高的靈敏度、特異度，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生的早診斷、早處理提供依據(jù)，可以讓更多的患者得到早期治療，極大地改善了患者預(yù)后，具有重大意義。

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（2017-01-16 本文編輯：祁海文）