余芳　田繁榮

[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者血清膽紅素水平與踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）的相關(guān)性。 方法 152例2型糖尿病患者根據(jù)ABI值分為外周動(dòng)脈疾病（peripheral arterial disease，PAD，ABI≤0.9）組74例和非PAD組（0.90.05）。相關(guān)分析顯示，ABI與TBIL呈正相關(guān)（P<0.001）；ABI與年齡、病程、SBP、DBP、HbA1c、LDL-C呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；ABI與BMI、TC、TG、HDL-C、FINS、2 hINS、FC-P，2 hC-P無相關(guān)性（P>0.05）。二元Logistic回歸分析顯示年齡、病程、HbA1c、TBIL是PAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論血清膽紅素水平與PAD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 膽紅素；踝肱指數(shù)；外周動(dòng)脈疾病；2型糖尿病

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）12-0035-03

[Abstract] Objective To investigate the correlation between serum bilirubin level and ankle-brachial index（ABI） in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 152 patients with type 2 diabetes mellitus were divided into peripheral arterial disease （PAD， ABI≤0.9） group（n=74） and non-PAD group （0.90.05）. Correlation analysis showed that ABI was positively correlated with TBIL（P<0.001） and was negatively correlated with age， course of disease， SBP， DBP， HbA1c and LDL-C（P<0.05）. And there was no correlation between ABI and BMI， TC， TG， HDL-C， FINS， 2 hINS， FC-P， 2 hC-P（P>0.05）. Binary logistic regression analysis showed that age， course of disease， HbA1c， TBIL were independent risk factors for PAD（P<0.05）. Conclusion Serum bilirubin level is associated with the development of PAD.

[Key words] Bilirubin； Ankle brachial index； Peripheral arterial disease； Type 2 diabetes mellitus

外周動(dòng)脈疾?。≒AD）是2型糖尿病常見血管并發(fā)癥，其主要病理特征是動(dòng)脈粥樣硬化。PAD發(fā)病隱匿，病變進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢壞疽，甚至截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。踝肱指數(shù)（ABI）是目前臨床公認(rèn)的外周動(dòng)脈疾病評(píng)估指標(biāo)，有助于早期診斷糖尿病外周動(dòng)脈疾病并提示心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。膽紅素是血紅素的代謝產(chǎn)物，具有抗氧化特性。近來的研究顯示血清膽紅素水平與動(dòng)脈粥樣硬化病變可能存在相關(guān)性[3]。本研究通過測(cè)量2型糖尿病患者ABI值，并在相關(guān)因素分析中引入血清膽紅素水平等相關(guān)指標(biāo)，探討2型糖尿病患者ABI的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其與血清膽紅素水平的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年1月住院的2型糖尿病患者，均符合我國(guó)2型糖尿病指南（2013年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除嚴(yán)重肝腎功能損害、感染性疾病、急性臟器功能衰竭、糖尿病酮癥、高滲性昏迷等疾病，近期未使用激素等影響血糖的藥物（不包括降糖藥）及影響血脂和膽紅素代謝藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集 所有患者均詳細(xì)記錄年齡、性別、病程、測(cè)量血壓（收縮壓SBP，舒張壓DBP）、身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定 受試者分別于空腹10 h及進(jìn)餐后2 h采集靜脈血，用離子交換液相層析法測(cè)量糖化血紅蛋白（HbA1c，東芝G7糖化血紅蛋白分析儀，日本）；免疫發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素（FINS）及餐后2h胰島素（2 hINS，雅培AXSYM免疫化學(xué)發(fā)光儀，美國(guó)）、空腹及餐后2 hC肽（FC-P，2 hC-P，羅氏Cobas E601電化學(xué)發(fā)光儀，瑞士）；酶比色法測(cè)量總膽紅素（TBIL）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，日立7600生化分析儀，日本）。

1.2.3 ABI檢測(cè) 采用英國(guó)亨特萊DR2血管檢測(cè)儀，由同一名操作者完成?；颊呷⊙雠P位，超聲探頭測(cè)量雙側(cè)上臂收縮壓，取高值為肱動(dòng)脈收縮壓；踝動(dòng)脈壓取雙側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓高值。分別計(jì)算兩側(cè)ABI（踝/肱動(dòng)脈收縮壓比值），取兩側(cè)ABI低值為該患者的ABI。按照ABI值將患者分為非PAD組（0.91.3，說明動(dòng)脈存在明顯鈣化，與本研究目的不符）患者6例，最終152例（PAD組74例，非PAD組78例）患者納入觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)加四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，ABI與其他因素的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析（數(shù)據(jù)正態(tài)分布）或Spearman秩相關(guān)（數(shù)據(jù)非正態(tài)分布），多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床及生化指標(biāo)比較

兩組間年齡、病程、SBP、DBP、HbA1c、ABI、TBIL、TC、LDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組間性別、BMI、FINS、2 hINS、FC-P，2 hC-P、TG、HDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ABI與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，ABI與TBIL呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.508，P<0.001）；ABI與年齡、病程、SBP、DBP、HbA1c、LDL-C呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為-0.294、-0.231、-0.248、-0.194、-0.246、-0.281，P<0.05）；ABI與BMI、TC、TG、HDL-C、FINS、2hINS、FC-P，2hC-P無相關(guān)性（P>0.05）。

校正年齡、病程、BMI、SBP、DBP、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FINS、2 hINS、FC-P，2 hC-P后，偏相關(guān)分析顯示ABI與TBIL呈正相關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)0.386，P<0.001）。

2.3 多因素回歸分析

以是否發(fā)生PAD為因變量，其他指標(biāo)為自變量，二元Logistic回歸分析顯示年齡、病程、HbA1c、TBIL是PAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)50歲以上的2型糖尿病患者中，下肢動(dòng)脈病變患病率達(dá)19.47%～23.80%[4]。ABI是一種簡(jiǎn)單有效的非侵入性檢查，通過測(cè)量下肢血管的血液動(dòng)力學(xué)篩選早期動(dòng)脈粥樣硬化[5]。通常以ABI值≤0.9作為閾值定義PAD和高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦所有50歲以上糖尿病患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)量ABI，以早期發(fā)現(xiàn)PAD[6]。本研究對(duì)152例住院2型糖尿病患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)PAD組與非PAD組間年齡、病程、SBP、DBP、HbA1c、ABI、TC、TBIL、LDL-C均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Pearson相關(guān)分析顯示ABI與TBIL呈正相關(guān)，與年齡、病程、SBP、DBP、HbA1c、LDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示糖尿病合并PAD為多因素作用，積極控制各種危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防PAD，改善預(yù)后有積極意義。

膽紅素是血紅蛋白等含血紅素蛋白在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，曾被認(rèn)為是肝功能受損的一種標(biāo)志物[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)膽紅素是重要的內(nèi)源性抗氧化劑和抗炎因子，生理濃度下膽紅素可清除2倍當(dāng)量的過氧化自由基，估計(jì)膽紅素可提供體內(nèi)10%的抗氧化能力[8]。且膽紅素具有抗脂質(zhì)過氧化、清除自由基、降低補(bǔ)體活性、抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶C活化等多重作用，與冠心病、糖尿病、腦梗死等動(dòng)脈粥樣硬化疾病密切相關(guān)[9-10]。由于PAD的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，故推測(cè)膽紅素可能與PAD發(fā)生發(fā)展有關(guān)。本研究結(jié)果顯示PAD組患者血清TBIL水平低于非PAD組，Pearson相關(guān)分析顯示ABI與TBIL呈正相關(guān)，且校正年齡等其他因素后，偏相關(guān)分析顯示ABI與TBIL仍呈正相關(guān)，二元Logistic回歸分析顯示TBIL是PAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示膽紅素在PAD發(fā)生發(fā)展過程中可能發(fā)揮重要作用，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致[11]。目前研究顯示膽紅素可能通過以下機(jī)制發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：（1）高血糖環(huán)境可誘導(dǎo)膽紅素生成的關(guān)鍵酶—血紅素氧化酶（HO）表達(dá)，HO本身具有較強(qiáng)的抗氧化性，并能通過促進(jìn)膽紅素合成發(fā)揮抗炎、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞及抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的作用[12]。在糖尿病患者HO可促進(jìn)胰島素合成、增加胰島素敏感性，改善血糖調(diào)節(jié)，從而降低冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]；（2）膽紅素可消除高血糖誘導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)氧自由基（ROS），保護(hù)細(xì)胞免受脂質(zhì)過氧化物酶造成的損傷[14]；（3）膽紅素通過中斷LDL脂質(zhì)過氧化物增殖的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，抑制LDL氧化修飾及單核細(xì)胞趨化性，延緩脂蛋白在血管沉積及斑塊形成[15]；（4）膽紅素可抑制體內(nèi)補(bǔ)體激活與級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少補(bǔ)體活化介導(dǎo)的炎性反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[16]。

本研究結(jié)果顯示血清膽紅素水平與2型糖尿病患者PAD的發(fā)生發(fā)展有相關(guān)性，生理范圍內(nèi)膽紅素水平與PAD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。在糖尿病病程中采取適當(dāng)辦法（如增強(qiáng)HO活性）維持膽紅素處于生理范圍內(nèi)相對(duì)較高水平，這或許可以為延緩PAD等糖尿病血管并發(fā)癥提供新的思路。

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（收稿日期：2017-02-17）