林曉竹

[摘要]目的 分析應(yīng)用胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)治療中期食管癌的可行性以及臨床價(jià)值。方法 選取2014年2月～2016年8月我院收治的中期食管癌患者76例，按照患者就診ID號奇、偶數(shù)區(qū)別分為觀察組與對照組兩組，對照組采用開放式食管癌切除手術(shù)，觀察組采用胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)。比較兩組的手術(shù)療效以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間[（132.21±18.42）min vs.（160.54±21.35）min]、出血量[（201.32±52.16）ml vs.（241.35±77.68）ml]、淋巴結(jié)清掃數(shù)目[（26.89±8.95）個(gè) vs.（21.65±10.84）個(gè)]以及住院天數(shù)[（8.36±1.24）d vs.（10.92±3.24）d]均優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組、對照組的肺部感染（10.26% vs. 20.62%）、聲音嘶啞（15.38% vs. 8.11%）、心律失常（2.56% vs. 16.22%）發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)治療中期食管癌安全可行，淋巴結(jié)清掃效果更優(yōu)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0069-03

Department of Cardio-Thoracic Surgery，People′s Hospital of Jieyang City in Guangdong Province，Jieyang 522000，China [Abstract]Objective To analyze the feasibility and clinical value of thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma for middle esophageal carcinoma.Methods 76 patients with middle esophageal carcinoma treated in our hospital from February 2014 to August 2016 were chosen and divided into control group and observation group according to the parity of ID number.The control group was treated with open esophagectomy while the observation group was treated with thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma.The therapeutic effect and postoperative complications between two groups were compared.Results All patients were successfully completed surgery，the operation time [（132.21±18.42） min vs. （160.54±21.35） min]，the amount of bleeding [（201.32±52.16） ml vs. （241.35±77.68） ml]，the number of lymph node dissection [（26.89±8.95） vs. （21.65±10.84） d]，the hospital stay [（8.36±1.24） d vs. （10.92±3.24） d] in the observation group were better than those of the control group （P<0.05）.There was a syiatistical difference of incidence rate of pulmonary infection （10.26% vs. 20.62%），hoarseness （15.38% vs. 8.11%），and arrhythmia（2.56% vs. 16.22%） between the observation group and the control group（P<0.05）.Conclusion The thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma is effective and safe for middle esophageal carcinoma，which is better in lymph node dissection，and it has a higher clinical promotion value.

[Key words]Thoracoscope；Laparoscope；Esophageal cancer；Lymphadenectomy

食管癌是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，手術(shù)切除治療是其首選的治療方案[1]。開放式切除手術(shù)為臨床最常用的手術(shù)術(shù)式之一，而隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，多個(gè)食管癌中心研究表明，腔鏡下食管癌切除術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢，尤其在早期食管癌病例中[2-3]。但臨床醫(yī)師對于腔鏡下食管癌切除術(shù)應(yīng)用于中期食管癌尚有爭議，部分患者對其治療療效持懷疑態(tài)度[4-5]。同時(shí)，近來對于兩種手術(shù)二野淋巴結(jié)清掃術(shù)對比的報(bào)道較少。為進(jìn)一步明確提高手術(shù)治療效果，本研究選取我院收治的中期食管癌患者76例，以開放式食管癌切除手術(shù)為對照，研究分析胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除以及二野淋巴結(jié)清掃術(shù)治療可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年8月我院收治的中期食管癌患者76例，按照就診ID號奇、偶數(shù)區(qū)別分為觀察組與對照組兩組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)病理診斷確診為食管癌；②無嚴(yán)重心肝腦肺腎等重癥器官系統(tǒng)疾病以及慢性疾病急性發(fā)作；③所有患者手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有其他消化系統(tǒng)疾?。虎谒幬镞^敏者以及妊娠、哺乳期婦女；③手術(shù)耐受度差，無法堅(jiān)持完成試驗(yàn)者。

觀察組患者39例，男女分別27例、12例，平均年齡（42.32±5.63）歲；癌癥分型：鱗癌33例，腺癌6例。對照組組患者37例，男女分別28例、9例，平均年齡（43.62±5.53）歲；癌癥分型：鱗癌29例，腺癌8例。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用開放式食管癌切除手術(shù)：患者全身麻醉后，按如下方法進(jìn)行操作。①取左側(cè)前傾臥位，于右胸第5肋后外側(cè)作16 cm左右的手術(shù)切口，分離組織、游離腫瘤，進(jìn)行胸野淋巴結(jié)清掃。②改平臥位，上腹正中作15 cm左右的手術(shù)切口，分離胃周血管，離斷胃網(wǎng)膜右動脈以外其他血管，游離胃并制成管狀，胃頸部作5 cm左右的切口進(jìn)行機(jī)械吻合并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。觀察組采用胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)：患者全身麻醉后，按如下方法進(jìn)行操作。①胸腔鏡：取左側(cè)前傾臥位，右側(cè)第7肋間腋中線、腋前線第4肋間、腋后線第4、7肋間分別做切口，分別作為胸腔鏡孔以及主副操作孔。進(jìn)行腫瘤探查，明確腫瘤大小、周圍組織情況，打開縱膈胸膜，分離下肺韌帶、奇靜脈弓，食管套袋后離斷，清掃縱膈淋巴結(jié)區(qū)。②腹腔鏡：分腿平臥位，臍下 1 cm、左腋前線肋弓下2 cm、平臍腹直肌外緣分別作為胸腔鏡孔以及主副操作孔。腹腔鏡下分離胃周血管，離斷胃網(wǎng)膜右動脈以外其他血管。暴露肝胃韌帶后離斷，清掃周圍淋巴結(jié)，胃左血管暴露后“骨骼化”并雙重夾閉離斷。打開膈肌裂孔進(jìn)一步完善淋巴結(jié)清掃，上腹正中作約5 cm的切口游離胃并制成管狀胃，胃頸部作5 cm左右的切口進(jìn)行機(jī)械吻合。

術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染處理，禁食以及胃腸減壓1周。兩組患者均由同一位主治以上級別醫(yī)師操作，詳細(xì)記錄患者手術(shù)治療情況。比較兩組的手術(shù)療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院天數(shù)以及出血、肺部感染、聲音嘶啞、乳糜瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及住院天數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者肺部感染、聲音嘶啞、心律失常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

自1992年首次實(shí)現(xiàn)腔鏡下食管癌切除手術(shù)后，胸、腹腔鏡結(jié)合切除手術(shù)一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，但對于食管癌分期與腔鏡下切除手術(shù)選擇的研究尚有爭論[6-7]。孫寧波等[8]報(bào)道113例腔鏡手術(shù)對比研究，結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期病例中存在明顯的手術(shù)優(yōu)勢，但病例研究量較少。而部分研究者認(rèn)為T3N1M0分期以下的食管癌病例應(yīng)采用腔鏡切除手術(shù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量均優(yōu)于對照組（P<0.05），與相關(guān)研究結(jié)論基本一致[10]。觀察組患者肺部感染、心律失常發(fā)生率低于對照組，住院時(shí)間也顯著縮短（P<0.05），這可能是與胸、腹腔鏡結(jié)合手術(shù)無需開胸以及開腹切開膈肌，有效減少了呼吸相關(guān)組織結(jié)構(gòu)損傷，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有關(guān)[11]。但觀察組聲音嘶啞發(fā)生率，高于對照組，這可能是因?yàn)樾?、腹腔鏡結(jié)合手術(shù)喉返區(qū)淋巴結(jié)清掃較深，超聲刀分離淋巴結(jié)時(shí)，熱量擴(kuò)散導(dǎo)致喉返神經(jīng)輕微損傷[12]。術(shù)后對癥處理，隨訪3個(gè)月后患者基本恢復(fù)。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目一直以來被認(rèn)為影響癌癥預(yù)后的重要因素，多個(gè)中心研究認(rèn)為淋巴結(jié)清掃數(shù)≥24枚才能使患者生存受益[13-15]。本研究中，觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目個(gè)，明顯優(yōu)于對照組，提示胸、腹腔鏡結(jié)合手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面存在明顯優(yōu)勢，這可能與腔鏡放大作用有助于游離組織，便于深部淋巴結(jié)清掃有關(guān)；同時(shí)，特殊位置如喉返淋巴結(jié)，開放式切除手術(shù)清掃由于手術(shù)視野較差、為避免傷及神經(jīng)故趨于保守，而胸、腹腔鏡結(jié)合手術(shù)在腔鏡引導(dǎo)下有助于進(jìn)行筋膜間隙以及血管鞘淋巴結(jié)清掃[16]。

綜上所述，胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)治療中期食管癌安全可行，淋巴結(jié)清掃較開放手術(shù)效果更優(yōu)。但由于本研究病例研究樣本量有限，手術(shù)開展時(shí)間較短，對于胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除遠(yuǎn)期療效尚不明確，隨著更多傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔鏡食管癌切除的多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)完成，胸、腹腔鏡結(jié)合食管癌切除手術(shù)在食管癌外科中的優(yōu)勢和地位將得以明確。

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（收稿日期：2017-01-30 本文編輯：許俊琴）