牛運(yùn)祺，王巍，袁士博，宿鵬飛，李曉偉，都興偉（大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163316）

術(shù)前栓塞術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的臨床觀察

牛運(yùn)祺，王巍，袁士博，宿鵬飛，李曉偉，都興偉
（大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163316）

目的 觀察術(shù)前栓塞術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的臨床效果。方法 選擇顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組34例采用術(shù)前栓塞術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)開顱手術(shù)治療，對(duì)照組34例直接采用微創(chuàng)開顱手術(shù)治療。記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)后生活質(zhì)量的GOS評(píng)分，記錄兩組患者治療后的不良反應(yīng)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少[(536.4±147.8)vs(926.8± 225.7)]，術(shù)后GOS評(píng)分更高[(4.5±0.6)vs(3.3±0.9)]，不良反應(yīng)少[17.6%vs 44.1%]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)前栓塞術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形具有出血量少、術(shù)后生活質(zhì)量高、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；術(shù)前栓塞術(shù)；開顱術(shù)；微創(chuàng)

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是中青年較為常見的腦血管性疾病，其實(shí)質(zhì)為動(dòng)脈不經(jīng)毛細(xì)血管，直接與靜脈的血管團(tuán)，臨床上患者常因頭痛、出血及癲癇等主訴就診。目前該病發(fā)病機(jī)制尚不明確。增生性毛細(xì)血管病、血流動(dòng)力學(xué)異常、血管構(gòu)筑異常等均有可能是顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的發(fā)病因素和血管瘤破裂的危險(xiǎn)因素。此外，血管內(nèi)生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、血管生成素-2、內(nèi)皮素、金屬基質(zhì)蛋白酶及白介素-6均參與例病灶的發(fā)生和發(fā)展[1]。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療辦法包括保守治療、放射性治療、顱內(nèi)栓塞、開顱切除術(shù)。其中手術(shù)切除為首選[2]。本研究在微創(chuàng)開顱手術(shù)前先行術(shù)前栓塞術(shù)，旨在提高臨床效果，降低并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2015年2月大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組34例，男17例，女17例，年齡10～60歲，平均年齡（35.6±10.3）歲，首發(fā)癥狀為頭暈頭痛10例，癲癇8例，腦出血13例，無癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)3例。Spetzler-Martin分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)4例?；螆F(tuán)直徑2.6～11.4 cm，平均（5.5±3.4）cm。對(duì)照組34例，男19例，女15例，年齡12～65歲，平均年齡（36.8±11.7）歲，首發(fā)癥狀為頭暈頭痛12例，癲癇7例，腦出血10例，無癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)5例。Spetzler-Martin分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)4例。畸形團(tuán)直徑2.3～10.8 cm，平均（5.2±3.0）cm。兩組性別組成、年齡、首發(fā)癥狀、分級(jí)及畸形團(tuán)直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意。兩組患者治療前均由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組采用術(shù)前栓塞術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)開顱手術(shù)治療。對(duì)照組僅采用微創(chuàng)開顱手術(shù)治療。術(shù)中給予神經(jīng)電生理、微血管多普勒超聲檢測(cè)，畸形切除前及切除后采用吲哚菁綠血管熒光造影辨認(rèn)責(zé)任血管。

術(shù)前栓塞術(shù)于微創(chuàng)開顱術(shù)1周前進(jìn)行，患者取仰臥位，靜脈麻醉滿意后于右股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺如6F引導(dǎo)管和微導(dǎo)管，根據(jù)微血管多普勒超聲造影明確畸形團(tuán)所在，并在畸形團(tuán)注射二甲基亞砜制劑沖洗后緩慢注入Onyx-18膠，如出現(xiàn)反流應(yīng)停止注射，待反流停止2 min后繼續(xù)注射，遵循反復(fù)多次原則，如出現(xiàn)反流2 min未停止則不再注射，Onyx-18膠達(dá)到畸形團(tuán)45%～70%即可，將微導(dǎo)管撤除。

微創(chuàng)開顱手術(shù)是在顯微鏡下確定畸形團(tuán)，將供血?jiǎng)用}阻斷后分離畸形團(tuán)，引流血管變?yōu)榘导t色時(shí)將引流靜脈阻斷，再將畸形團(tuán)所有出入血管切斷。術(shù)后48 h內(nèi)維持低壓、亞低溫狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)后生活質(zhì)量的GOS評(píng)分，記錄兩組患者治療后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量與GOS評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少，術(shù)后GOS評(píng)分更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量和GOS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組術(shù)中出血量和GOS評(píng)分比較(±s)

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2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.6%，對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為44.1%。兩組比較，觀察組不良反應(yīng)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形最常見的癥狀為急性腦出血，如不及時(shí)處理血腫將增高致殘率和致死率。有研究發(fā)現(xiàn)畸形團(tuán)、引流靜脈位于深部及合并動(dòng)脈瘤的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者更易發(fā)生破裂出血[3]。血管內(nèi)栓塞術(shù)與微創(chuàng)開顱術(shù)本為治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的兩種不同方法。單純血管內(nèi)栓塞在直徑不超過3 cm的單根供血?jiǎng)用}的終末端小型顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形療效較好[4]。但大型顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形常不能達(dá)到完成栓塞的目標(biāo)，且仍可并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦血管痙攣、缺血性腦神經(jīng)障礙等癥[5]。解利平等[6]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)與血管內(nèi)栓塞術(shù)相比，顯微開顱手術(shù)有較高的全切率，患者再次出血率低，故而顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療以微創(chuàng)開顱術(shù)治療居多。

本研究采用術(shù)前栓塞術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)開顱術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。栓塞術(shù)可改變畸形團(tuán)及相關(guān)腦血管的血流動(dòng)力，調(diào)節(jié)血管功能，降低術(shù)后腦血管正常灌注壓突破風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)[7]；血流動(dòng)力學(xué)改變還可縮小并更凸顯病灶，使病灶更易辨認(rèn)，為微創(chuàng)開顱術(shù)術(shù)中分離畸形團(tuán)的難度，且聯(lián)合應(yīng)用可提高術(shù)后生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少，術(shù)后GOS評(píng)分更高，不良反應(yīng)少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，近年來新型遠(yuǎn)距離栓塞術(shù)備受關(guān)注，但在單純栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形中，其臨床效果及并發(fā)癥與傳統(tǒng)方法差異不大，且作為輔助手段，并不要求完全栓塞，故本研究中仍舊采用常規(guī)注射Oyyx栓塞術(shù)。

本研究中兩組患者均出現(xiàn)了與腦神經(jīng)相關(guān)的癥狀，主要表現(xiàn)為偏癱、偏盲、癲癇、失語、四肢無力，這些癥狀的發(fā)生一方面與患者腦血管本身狀況就差有關(guān)，也與手術(shù)應(yīng)激性及手術(shù)性血栓有密切關(guān)系，本研究結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)前栓塞術(shù)可減少手術(shù)應(yīng)激性及手術(shù)性血栓的發(fā)生，減少術(shù)后不良反應(yīng)。本研究中血管栓塞術(shù)并非是完全栓塞，至于完全栓塞后是否能完全避免上述不良反應(yīng)或進(jìn)一步減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有待進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果提示，術(shù)前栓塞術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形具有出血量少、術(shù)后生活質(zhì)量高、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。而畸形團(tuán)大小、畸形團(tuán)位置及患者年齡等條件如何篩選才能使得聯(lián)合術(shù)式獲得最大效益，臨床上針對(duì)不同患者如何選擇栓塞術(shù)、微創(chuàng)開顱手術(shù)或聯(lián)合術(shù)式，值得進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.072