陳瑤（北京懷柔醫(yī)院口腔科，北京 101400）

下頜低位阻生智齒拔除過程中的“四個(gè)預(yù)防性”

陳瑤
（北京懷柔醫(yī)院口腔科，北京 101400）

目的 探討拔除下頜低位阻生智齒時(shí)采用“四個(gè)預(yù)防性”的手術(shù)方法、注意事項(xiàng)及臨床效果。方法 隨機(jī)選擇300例需行下頜低位阻生智齒拔除術(shù)的患者，根據(jù)患者的臨床情況，下頜阻滯加局部麻醉下采用”預(yù)防性切開，預(yù)防性去骨，預(yù)防性增隙及預(yù)防性劈開”的“四個(gè)預(yù)防性”方法拔除。結(jié)果 所有患者阻生智齒都完全拔除，均痊愈，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論 下頜阻生智齒拔除術(shù)是較為復(fù)雜的牙槽外科手術(shù)，術(shù)中采用“四個(gè)預(yù)防性”的拔除方法，靈活運(yùn)用，做好防治對(duì)策可有效減少下頜阻生智齒拔除術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是成功實(shí)施下頜低位阻生智齒拔除術(shù)的關(guān)鍵。

下頜低位阻生智齒；牙槽外科；四個(gè)預(yù)防性

第三磨牙俗稱智齒，臨床上萌出率約為55%，阻生和錯(cuò)位約占44%，其中下頜阻生智齒的數(shù)量約為上頜的2.5倍［1-2］。下頜低位阻生智齒拔除是臨床工作中比較困難的手術(shù)，術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、鄰牙松動(dòng)、根折、舌側(cè)骨板骨折、牙齦撕裂等并發(fā)癥較多，術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛、張口受限、干槽癥等并發(fā)癥[3]。本研究自2010年以來，選出曾接診并拔除的下頜低位阻生智齒300例，術(shù)中嚴(yán)格并靈活應(yīng)用“四個(gè)預(yù)防性”的手術(shù)方法，愈后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2016年6月北京懷柔醫(yī)院收治的300例下頜低位阻生智齒。病例資料，男128例，女172例，年齡18～56歲。平均（36±4）歲。其中左側(cè)下頜低位阻生166例，右側(cè)下頜低位阻生134例。下頜低位阻生智齒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：智齒的最高部位低于第二磨牙頸部者為低位阻生。其中120例為近中阻生，垂直阻生96例，60例為頰側(cè)阻生，20例為舌側(cè)阻生，4例為遠(yuǎn)中阻生。

1.2 手術(shù)器械 口鏡、鑷子、探針、牙齦分離器、牙挺、下頜牙根鉗、骨鑿、分牙鑿，刮匙、小拉鉤、吸唾器、骨膜剝離器、45°仰角手機(jī)、長(zhǎng)裂鉆及球鉆、刀柄、刀片、縫合線及無菌手術(shù)包、生理鹽水、注射器5 mL及20 mL各1支、麻藥。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 拔牙術(shù)前準(zhǔn)備 仔細(xì)詢問病史，排除拔牙禁忌癥，向患者告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽訂手術(shù)知情同意書，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3.2 預(yù)防性切開 經(jīng)口內(nèi)以及口外消毒鋪巾后，做兩個(gè)切口：（1）從第二磨牙牙齦溝直達(dá)第一磨牙中部；（2）從第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)以45°，向后直達(dá)下頜升支頰側(cè)。注意該切口一定略偏頰側(cè)減少出血，使用骨膜分離器仔細(xì)地翻開患牙頰側(cè)粘骨膜瓣，操作過程中需防止黏骨膜瓣穿孔，動(dòng)作要輕柔，保護(hù)黏骨膜瓣。舌側(cè)黏骨膜瓣內(nèi)有舌神經(jīng)，應(yīng)該從內(nèi)斜線處翻開，最好用壓舌板保護(hù)舌神經(jīng)損傷。

1.3.3 預(yù)防性去骨 因下頜低位阻生智齒牙冠可能全部或大部分埋伏于下頜骨內(nèi)，要安全有效的拔出，去除牙冠周圍的骨質(zhì)是必不可少的步驟，通常有3種方法。

（1）傳統(tǒng)的去骨法（鑿劈法）：需要用骨鑿及榔頭配合，以較大的力量進(jìn)行敲擊，去除覆蓋于牙冠周圍的骨質(zhì)，暴露牙冠。

（2）反角高速渦輪機(jī)+長(zhǎng)裂鉆去骨法：根據(jù)影像學(xué)，用反角高速渦輪機(jī)配合專用長(zhǎng)裂鉆在需要去骨的位置磨出相應(yīng)的線，深度達(dá)到牙面，然后在磨出的兩條標(biāo)志線之間磨除骨質(zhì)，以此方法逐漸磨除覆蓋牙冠周圍的骨質(zhì)，去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨阻力，最大限度顯露阻生齒牙冠牙頸部位置。

（3）反角高速渦輪機(jī)+長(zhǎng)裂鉆配合鑿劈法：因下頜低位阻生智齒位置較深且受第二磨牙的阻擋，以及軟組織的影響，反角高速渦輪機(jī)+長(zhǎng)裂鉆在口內(nèi)活動(dòng)受限，必要時(shí)配合骨鑿去骨效果較好。在應(yīng)用高速渦輪機(jī)磨出相應(yīng)的標(biāo)志線后，以骨鑿去除兩條線之間的骨質(zhì)，切忌暴力。

1.3.4 預(yù)防性增隙 預(yù)防性增隙是將牙槽骨壓迫推移使其骨密度增加從而使骨阻力去除獲得牙冠移動(dòng)的空間，鄰牙阻力的去除強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)中足夠間隙，使得智齒向遠(yuǎn)中有一定程度的退讓，并且縮短了患牙的旋轉(zhuǎn)半徑，牙齒向后或向舌側(cè)整體旋轉(zhuǎn)豎起即可擺脫鄰牙的束縛。通常有以下幾種方法。

（1）牙挺錘擊增隙：在預(yù)防性去骨，充分暴露下頜低位阻生智齒牙冠后，牙挺置于智齒頰側(cè)及遠(yuǎn)中與牙槽骨間隙處，用骨錘連續(xù)輕輕敲擊，使智齒與牙槽骨間隙增大，于智齒頰側(cè)及遠(yuǎn)中增隙可去除或減少根部和冠部骨阻力，同時(shí)使“后推”智齒以解除鄰牙阻力。

（2）高速渦輪手機(jī)增隙：首先常規(guī)切開牙齦、翻瓣，顯露阻生智齒頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨面，將直機(jī)頭大球鉆置于牙頸部牙槽嵴表面緊貼牙體鉆磨去骨，在牙體頰側(cè)和遠(yuǎn)中與牙槽骨之間形成一深窄的環(huán)繞牙體的環(huán)形間隙，深度以達(dá)到牙頸部下方，根長(zhǎng)1/2為準(zhǔn)。此間隙的形成既消除了牙槽骨對(duì)阻生智齒的扣鎖狀態(tài)，也為插入牙挺開辟了位置；既消除了骨阻力，又無須過多地鑿除硬骨板，實(shí)際起到了“增隙”的作用。

（3）舌側(cè)牙周增隙：其理由是舌側(cè)骨板薄，用半月狀骨鑿刃楔入舌側(cè)間隙后僅需輕力錘擊即可迅速增隙，很易挫斷阻生牙舌側(cè)牙周韌帶，牙槽窩迅速得到增大。隨后再作頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周增隙挫斷該側(cè)牙周韌帶，此時(shí)用牙挺從頰側(cè)進(jìn)挺取出牙冠近中部分，以避免后續(xù)撬取操作（取出阻生牙遠(yuǎn)中部分）對(duì)鄰牙的創(chuàng)傷。然后再沿頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周間隙進(jìn)挺，向舌側(cè)撬取阻生牙，讓其偏舌側(cè)旋轉(zhuǎn)向上而出牙槽。如果未先作舌側(cè)牙周增隙以使阻生牙舌側(cè)根面與舌側(cè)骨板完全分離，就作頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周增隙而撬取牙齒，則很易引起舌側(cè)骨板折斷，甚至斷離，而斷離的舌側(cè)骨板由于牙周韌帶未被挫斷，阻生牙與該側(cè)骨板常緊密相連而被整塊撬出。

1.3.5 預(yù)防性劈開 在復(fù)雜智齒拔除過程中，對(duì)于硬組織阻力通常使用劈冠法以解除阻力，本人在臨床中通常有兩種方法。

（1）傳統(tǒng)骨鑿劈開：對(duì)于使用去骨法已經(jīng)解除智齒表面，頰側(cè)以及第二磨牙阻力的智齒，可以直接使用骨鑿劈開牙冠，一般選用頰面發(fā)育溝作為支點(diǎn)，支點(diǎn)一定要穩(wěn)，防止滑脫損傷鄰牙；錘擊力量一定要急促有力，快速劈開牙冠解除近中或牙根阻力。

（2）渦輪機(jī)鉆配合骨鑿劈開：對(duì)于臨床較復(fù)雜的低位智齒，由于牙冠位置低或牙齒扭轉(zhuǎn)，牙冠偏頰側(cè)，舌側(cè)，遠(yuǎn)中等，骨鑿無法找到支點(diǎn)或容易損傷鄰牙，骨鑿放置部位往往不理想，無法滿意去除近中冠部阻力，且容易把遠(yuǎn)中牙冠劈掉增大手術(shù)困難程度，可應(yīng)用反角渦輪機(jī)磨除近中阻力或以渦輪鉆磨出標(biāo)志線，再以骨鑿劈開，分塊去除。

1.4 并發(fā)癥內(nèi)容 （1）術(shù)中并發(fā)癥：包括出血、牙根折斷、牙槽骨損傷、鄰牙損傷松動(dòng)、口角拉傷、口內(nèi)軟組織損傷、斷根進(jìn)入下牙槽神經(jīng)管、上頜竇、舌下間隙、頜下間隙等。（2）術(shù)后并發(fā)癥：嚴(yán)重出血、疼痛、水腫和干槽癥、鄰牙松動(dòng)、疼痛、間隙感染、神經(jīng)損傷麻木、顳頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛彈響不適等。

1.5 觀察記錄內(nèi)容 術(shù)前：記錄患者姓名、年齡、性別、聯(lián)系電話、牙齒阻生情況、X線牙片。術(shù)中：手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后：術(shù)后第7天復(fù)診拆線，觀察愈合情況，詢問并記錄出血、疼痛、腫脹、麻木、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限、鄰牙情況等并發(fā)癥。

1.6 效果評(píng)定 由同一醫(yī)生觀察、評(píng)定及記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況并追蹤隨訪患者滿意度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 300例低位阻生智齒局部麻醉后均采用預(yù)防性切開，術(shù)中可見有25例牙齦撕裂，出血較多，牙齦撕裂率為8.33%。

2.2 300例下頜低位阻生智齒均根據(jù)情況去除牙冠周圍的骨質(zhì)以暴露牙冠，分別采用三種方法去骨，結(jié)果如下：（1）傳統(tǒng)的去骨法100例，應(yīng)用骨鑿加錘擊法去除牙冠周圍的骨質(zhì)，其中有1例牙冠及舌側(cè)牙槽骨折斷滑落入下頜骨下緣內(nèi)側(cè)，后全麻下取出；2例掉入下牙槽神經(jīng)管內(nèi)，高年資醫(yī)師幫助下取出；拔牙后出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷、下唇舌尖麻木3例；鄰牙松動(dòng)2例；術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛8例，去骨時(shí)間為10～40 min，平均約為20 min；（2）反角高速渦輪機(jī)+長(zhǎng)裂鉆去骨法100例，術(shù)后有2例出現(xiàn)皮下氣腫；2例對(duì)第二磨牙遠(yuǎn)中硬組織誤磨；1例出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷、下唇舌尖麻木；去骨時(shí)間為8～20 min，平均約為15 min；（3）反角高速渦輪機(jī)+長(zhǎng)裂鉆配合鑿劈法100例，無皮下氣腫出現(xiàn)，僅2例術(shù)后出現(xiàn)下唇舌尖麻木，牙齦出血較少，術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛2例，1例鄰牙松動(dòng)疼痛；去骨時(shí)間為5～20 min，平均為13 min。3種方法進(jìn)行比較，在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、去骨時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 300例下頜低位阻生智齒中，均使用三種不同的預(yù)防性增隙方法。（1）牙挺錘擊增隙100例，其中有3例出現(xiàn)舌側(cè)骨板折斷，3例出現(xiàn)第二磨牙松動(dòng)，2例牙齒滑落入下牙槽神經(jīng)管，1例入下頜骨內(nèi)側(cè)緣；下牙槽神經(jīng)損傷、下唇舌尖麻木4例；出血較多的6例，術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛6例；（2）高速渦輪機(jī)增隙200例，其中2例出現(xiàn)皮下氣腫，3例對(duì)第二磨牙遠(yuǎn)中硬組織誤磨，1例出現(xiàn)下唇舌尖麻木；（3）舌側(cè)牙周増隙120例，對(duì)于頰側(cè)及近中無法找到支點(diǎn)或支點(diǎn)不穩(wěn)定的患者，配合應(yīng)用舌側(cè)增隙120例，其中有3例出現(xiàn)舌側(cè)骨板折斷，2例致第二磨牙松動(dòng)疼痛，4例出血較多，術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛4例。三種方法進(jìn)行比較，在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、增隙時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 三種去骨法的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 三種增隙方法的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 300例下頜低位阻生齒中，其中單獨(dú)應(yīng)用傳統(tǒng)骨鑿劈開者80例，其中出現(xiàn)舌側(cè)骨板折斷3例，第二磨牙松動(dòng)2例，下唇舌尖麻木1例，出血量多3例，術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛者9例；應(yīng)用渦輪機(jī)鉆配合骨鑿劈開者220例，兩種方法應(yīng)靈活應(yīng)用，相互配合，解除牙齒阻力使其順利拔出。220例其中有2例出現(xiàn)皮下氣腫，1例出現(xiàn)舌側(cè)骨板折斷，下唇舌尖麻木2例，術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛者1例，出血量較少。兩種方法進(jìn)行比較，在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、拔牙時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

下頜阻生智齒常因?yàn)樘厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)，反復(fù)引起冠周炎、頜面部間隙感染、頜骨骨髓炎、頜骨囊腫、鄰牙齲壞、牙列擁擠畸形等多種并發(fā)癥，臨床上拔除阻生智齒是唯一的選擇。下頜低位阻生智齒因?yàn)槠湮恢蒙钤陔[蔽、鄰近下齒槽神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)、多種阻力(鄰牙阻力、骨阻力、牙齦軟組織阻力)同時(shí)存在等多種因素限制，是牙拔除術(shù)中難度最大、并發(fā)癥最多的門診齒槽外科手術(shù)。

本研究選用2010年1月～2016年6月本人在門診接診的300例下頜低位阻生智齒拔除，術(shù)中采用的方法進(jìn)行歸納，總結(jié)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)及處理，對(duì)自己術(shù)中的方法歸納為“四個(gè)預(yù)防性”的方法，即“預(yù)防性切開、預(yù)防性去骨、預(yù)防性增隙及預(yù)防性劈開”，術(shù)中根據(jù)情況靈活應(yīng)用，相互配合，取得非常滿意的效果，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。在手術(shù)因素方面，本研究選擇了需要切開、去骨、增隙以及劈開四個(gè)變量，該四個(gè)變量分別代表著智齒冠部軟組織阻力、鄰牙阻力、冠部骨阻力和根部阻力［4］。術(shù)中預(yù)防性切開時(shí)，切口設(shè)計(jì)要考慮以下幾方面的原則［5］,首先是要充分暴露，其次是遠(yuǎn)中切口不可偏向舌側(cè)，這主要是為了避免損傷舌神經(jīng)，同時(shí)避免傷及舌動(dòng)脈分支導(dǎo)致出血影響術(shù)野。分析25例患者牙齦撕裂的原因，發(fā)現(xiàn)有三點(diǎn)：（1）切開時(shí)未全層切開黏骨膜，致使剝離時(shí)撕裂；（2）切開時(shí)未完全按照設(shè)計(jì)切口切開，切口太??；（3）剝離時(shí)太粗暴，致使黏骨膜瓣撕裂、穿孔，出血過多。其余患者通過切開后，暴露完全，出血量較少，術(shù)后縫合時(shí)較簡(jiǎn)單。去骨時(shí)，充分利用高速渦輪機(jī)及長(zhǎng)裂鉆，準(zhǔn)確性較高，不至于出現(xiàn)盲目地去除大塊骨頭，舌側(cè)骨板折斷，鄰牙損傷等神經(jīng)損傷等，而且高速渦輪機(jī)有噴水降溫的作用，切忌干磨，防止牙槽骨壞死。45°反角手機(jī)較普通手機(jī)因角度的問題，去骨時(shí)明顯方便，但容易磨傷軟組織及鄰牙，故本研究發(fā)現(xiàn)高速渦輪機(jī)配合骨鑿去骨效果更佳，準(zhǔn)確性高，去骨時(shí)間短，周圍組織損傷小。預(yù)防性增隙時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)阻生齒阻力情況，三種增隙方法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。在劈開時(shí)，傳統(tǒng)骨鑿劈開術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，患者恐懼，配合差，應(yīng)用渦輪機(jī)鉆配合骨鑿劈開大大縮短拔牙時(shí)間，損傷小，患者痛苦減少，配合良好，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。

通過本研究，本人發(fā)現(xiàn)在拔除下頜低位阻生智齒時(shí)嚴(yán)格按照“四個(gè)預(yù)防性”的方法，靈活應(yīng)用，互相配合，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，取得了良好的手術(shù)效果，值得臨床推廣。

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“Four preventive measures”in the extraction of Low mandibular third molar

Chen Yao
(Department of Stomatology,Beijing Huairou Hospital,Beijing,101400,China)

Objective Investigate the surgery methods,precautions and clinical effects to use"four preventive measures"in the extraction of Low mandibular third molars.Methods Randomly selected 300 cases of patients to extract the low mandibular third molar,according to the clinical conditions of the patients.under local anesthesia and mandibular block,use the methods of"four preventive measures",those are“preventive cut, preventive removal of bone,preventive increasing gap and preventive splitting”.Results All low mandibular third molars were fully impacted and were cured,fewer intraoperative and postoperative complications.Conclusion Mandibular third molar extraction surgery is more complex alveolar surgery,intraoperative use of the"four preventive measures"plucking method,flexibility,good countermeasures can effectively reduce the impacted low mandibular third molars extraction and postoperative complications occur,that is the most important of the Low mandibular third molars extraction surgery.

Low mandibular third molar;Alveolar surgery;Four preventive measures

表3 兩種劈冠方法的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.023