孫寶陽，王小芳，王小豐（北京懷柔醫(yī)院120急救中心，北京 101400）

兩種方法在院前重癥支氣管哮喘急救中的效果分析

孫寶陽，王小芳，王小豐
（北京懷柔醫(yī)院120急救中心，北京 101400）

目的 比較分析兩種用藥方法在院前重癥支氣管哮喘急救中的效果，提高院前急救的有效率。方法 回顧45例重癥支氣管哮喘患者，給予隨機(jī)分為地塞米松+氨茶堿組（組1）和甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）+多索茶堿組（組2），通過觀察心率、呼吸頻率、末梢血氧飽和度（SPO2）和患者癥狀改善情況，以及不良反應(yīng)發(fā)生率，比較兩種治療方法的優(yōu)越性。結(jié)果 甲強(qiáng)龍+多索茶堿組在治療效果和不良反應(yīng)率上優(yōu)于地塞米松+氨茶堿組。討論 在重癥支氣管哮喘的院前急救的過程中，通過采取針對性的急救措施方法，能夠使患者盡快脫離生命危險，改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和急救效果。

重癥支氣管哮喘；甲強(qiáng)龍；地塞米松；茶堿；院前急救

支氣管哮喘（bronchial asthma,簡稱哮喘）,是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣管上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。是院前急救中常見的急危重癥，重癥哮喘的院前急救是否及時有效對于改善患者癥狀，降低死亡率有著積極的意義。院前急救過程中受到急救時間、藥物品種限制，旨在著力改善患者癥狀，為后續(xù)院內(nèi)治療創(chuàng)造條件。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年6月在北京懷柔醫(yī)院收治的45例患者中，男18例，女27例，年齡18～55歲，平均年齡（39.1±9.3）歲。日?？诜臀爰に?3例，口服茶堿類藥物22例，吸入或口服β2受體激動劑12例。45例患者隨機(jī)分為地塞米松+氨茶堿組（組1）21例，甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）+多索茶堿組（組2）24例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 重癥哮喘病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 病史明確的哮喘病例：（1）休息時有憋氣；（2）端坐呼吸；（3）單字講話；（4）伴有焦慮、煩躁；（5）大汗淋漓；（6）呼吸＞30次/min；（7）雙肺響亮、彌漫哮鳴音；（8）脈率＞120次/min；（9）口服茶堿或吸入激素、β2受體激動劑無效；（10）有1條符合標(biāo)準(zhǔn)即為符合病例，可以多條符合。

1.2.2 治療方法 組1，地塞米松10 mg入壺+氨茶堿250 mg 入0.9%氯化鈉250 mL靜點(diǎn)；組2，甲強(qiáng)龍80 mg入壺+多索茶堿200 mg入0.9%氯化鈉250 mL靜點(diǎn)。在靜脈用藥前均給予沙丁胺醇?xì)忪F劑200μg（兩掀）吸入，患者已經(jīng)自己吸入過的不再重復(fù)吸入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進(jìn)行處理。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組2對于改善患者癥狀、提到末梢血氧飽和度，降低過快的心率和呼吸頻率方面效果優(yōu)于組1（P＜0.05）。且不良反應(yīng)率明顯低于地塞米松+氨茶堿組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 發(fā)病誘因構(gòu)成Table 1 Morbidity and mortality

3 討論

3.1 發(fā)病情況 全球至少有3億哮喘患者，中國哮喘患者約3 000萬。亞洲的成人哮喘患病率為0.7%～11.9%(平均≤5%)，近年來哮喘平均患病率也呈上升趨勢[1]。我國14歲以上人群的哮喘患病率為1.24%[2],北京市為（1.19%）。本組病例中以春季花粉過敏、食物過敏、和氣候變化為主要發(fā)病誘因（60.0%），除食物因素外其他兩種主要因素均為難以控制的誘因。

表2 兩種治療方法的效果比較(±s,n)Table 2 Comparison of Two Therapeutic Methods(±s,n)

表2 兩種治療方法的效果比較(±s,n)Table 2 Comparison of Two Therapeutic Methods(±s,n)

注：與組1，aP＜0.05

項目 治療前心率（次/min）呼吸（次/min）SPO2（%）呼吸困難減輕不良反應(yīng)162.5±11.3 42.4±7.6 76.6±7.2 組1（n=21）例數(shù)145.3±9.6 38.4±5.3 81.5±4.6 14 3 66.7 14.3百分比(%) 例數(shù)22 1 組2（n=24）128.7±8.2a28.5±4.2a87.6±6.7a百分比(%) 91.7a4.1a

3.2 治療藥物 治療哮喘的藥物分為：（1）控制藥物,主要治療氣道炎癥，即抗炎藥。包括吸人性糖皮質(zhì)激素如布地奈德、全身性激素如強(qiáng)的松、白三烯調(diào)節(jié)劑如扎魯斯特、長效β2受體激動劑如沙美特羅、非糖皮質(zhì)激素抗炎藥如色甘酸鈉、茶堿類如緩釋茶堿、抗IgE單克隆抗體及其他藥物如酮替芬等。（2）緩解藥物，即急救藥物。這些藥物在哮喘發(fā)作時根據(jù)需要使用，能迅速解除支氣管痙攣狀態(tài)從而達(dá)到緩解哮喘癥狀的作用，包括短效β2受體激動劑如沙丁胺醇、全身性激素如甲強(qiáng)龍、吸入性抗膽堿能藥物如異丙托溴胺、茶堿類如哆嗦茶堿。

3.3 甲強(qiáng)龍與地塞米松對比 甲強(qiáng)龍是人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，其優(yōu)點(diǎn)是容易滲透過肺組織，而且?guī)缀鯚o腎上腺鹽皮質(zhì)激素活性、無氟化作用，對腎上腺垂體抑制作用小，生物半衰期12～36小時。而地塞米松必須先經(jīng)過肝臟代謝成為潑尼松才能發(fā)揮作用,屬長效激素,起效慢,半衰期36～72小時,對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用時間長,且對免疫功能的削弱作用明顯，容易帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)。甲強(qiáng)龍具有起效快、療效肯定、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，患者一般可耐受，急性重癥哮喘的治療推薦使用甲強(qiáng)龍[3]。

3.4 氨茶堿與哆嗦茶堿對比 氨茶堿與多索茶堿都可通過抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶來發(fā)揮松弛支氣管平滑肌、抑制哮喘發(fā)作的作用。茶堿具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用[4]。多索茶堿松弛支氣管平滑肌痙攣的作用較氨茶堿強(qiáng)10～15倍，并具有茶堿所沒有的鎮(zhèn)咳作用。多索茶堿在提高一秒用力呼氣容積和用力肺活量上優(yōu)于氨茶堿[5]。多索茶堿因為無腺苷受體阻斷作用，故與氨茶堿相比，較少引起中樞系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)和心血管等肺外系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但大劑量給藥仍可引起血壓下降等[6]。合用硫酸鎂可減少氨茶堿的室性心律失常的發(fā)生，但增加了用藥種類，使治療復(fù)雜化。

3.5 不良反應(yīng) 院前急救病例中沒有使用小劑量的腎上腺素皮下注射，因其激動β2受體選擇性差，心血管不良反應(yīng)多，故使用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替。伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以皮下注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用[3]。在4例不良反應(yīng)的病例中患者發(fā)生了惡心嘔吐，這與茶堿藥物滴速過快有關(guān)，減慢茶堿滴速后患者不良反應(yīng)消失。滴速應(yīng)控制在0.5～1 mg/kg/h。茶堿有效血藥濃度范圍窄[7]，治療作用血藥濃度為5～15μg/mL,而毒性作用常出現(xiàn)在血藥濃度15～20μg/mL時，特別是在治療早期有惡心嘔吐、易激動和失眠等，當(dāng)血藥濃度超過20μg/mL時，可出現(xiàn)心動過速和心律失常，當(dāng)血清中茶堿濃度超過40μg/mL，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥，嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止。理論上給予茶堿0.5 mg/kg，即可使茶堿血藥濃度升高1μg/mL。

3.6 院前治療難點(diǎn) 沒有相應(yīng)的血常規(guī)、嗜酸細(xì)胞比例、動脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)對患者進(jìn)行深入細(xì)致的分析和評估。且患者和家屬更急切的期待到醫(yī)院救治，給院前救治帶來困難。即使是現(xiàn)場開通靜脈用藥的時間患者都很難等待。哮喘患者一般進(jìn)食量特別少，呼吸急促使水分丟失量增多，所以要進(jìn)行充足的補(bǔ)液治療，以防止患者出現(xiàn)脫水現(xiàn)象和水鈉代謝紊亂綜合征[8]，應(yīng)向患者及家屬說明現(xiàn)場救治的必要性，取得患者理解。同時觀察患者血管情況，如護(hù)士認(rèn)為可以在車輛行進(jìn)中開通靜脈，可囑司機(jī)注意平穩(wěn)駕駛，邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊治療,這對于護(hù)士的靜脈穿刺技術(shù)有較高要求，且需要醫(yī)護(hù)司密切協(xié)作。

3.7 誘因識別 治療重癥哮喘，首先要識別誘發(fā)因素，但誘發(fā)因素繁多，特異性不強(qiáng)，給哮喘患者進(jìn)行過敏原的檢查是有必要的[9]。對于能夠明確誘因的應(yīng)迅速脫離誘發(fā)因素。過敏原持續(xù)暴露、社會心理因素及合并癥的存在是哮喘難以控制的重要因素。因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進(jìn)行脫敏治療[10]。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘而且排除其他原因?qū)е碌拇⒓纯稍\斷月經(jīng)性哮喘[11]。胸悶變異性哮喘以胸悶作為唯一或主要癥，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的一項，除外其他疾病所引起的胸悶[12]。外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高＞3%，提示嗜酸粒細(xì)胞增高為主的哮喘炎癥表型[13]。

3.8 關(guān)于吸氧 治療目標(biāo)是要使PaO2＞60 mmHg、SaO2＞95%,而院前能觀測的指標(biāo)只能用SPO2作為參考，SPO2＞90%可以認(rèn)為患者是相對安全的。哮喘急性發(fā)作時氣道阻塞，通氣/血流比值失衡，嚴(yán)重時發(fā)生缺氧，PaO2降低。由于過度換氣可使PaCO2下降，而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。病情進(jìn)一步加重，氣道阻塞嚴(yán)重可出現(xiàn)CO2潴留，PaCO2升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯可合并代謝性酸中毒。吸氧濃度應(yīng)控制在30%～50%，院前常規(guī)給予3～6 L/min吸氧，因院前無法查血?dú)猓荒艽_定PCO2是減低還是升高，面罩吸氧能夠控制過度換氣而增加CO2潴留，是給予面罩吸氧還是鼻導(dǎo)管吸氧很難抉擇，故治療重點(diǎn)是迅速減輕氣道阻塞。急性發(fā)病的重癥哮喘患者對于立即給予的面罩吸氧耐受較差，患者主觀上會感覺到更加呼吸困難，患者更愿意把面罩不與口鼻緊貼而是輕放在口鼻上，或者更能接受鼻導(dǎo)管吸氧。這可能與面罩造型給人以不透氣的感覺有關(guān)，這就需要耐心勸導(dǎo)患者接受治療。

3.9 如何搬運(yùn) 對于農(nóng)村地區(qū)平房能夠比較容易的將患者運(yùn)抬到救護(hù)車上，而城區(qū)內(nèi)多為無電梯且樓道狹窄的樓房，重癥哮喘患者幾乎不能平臥在鏟式擔(dān)架上，如果患者端坐在擔(dān)架上又使得搬抬極不安全?？墒褂米问缴蠘菗?dān)架，患者像坐在椅子上一樣搬抬下樓。但座椅式擔(dān)架體積較大，占用急救車內(nèi)大量空間，不方便常備急救車內(nèi)。緊急而又不得已情況下可以使用患者家中的帶靠背座椅，用約束帶將患者固定作為上樓擔(dān)架的臨時替代。

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Analysis of the effect of two methods in emergency treatment of severe bronchial asthma

Sun Bao-yang,Wang Xiao-fang,Wang Xiao-feng
(Beijing Huairou Hospital 120 emergency center,Beijing,101400,China)

Objective To compare the effect of the two methods in the emergency treatment of prehospital severe bronchial asthma and improve the efficiency of first aid.Methods Review of 45 patients with severe bronchial asthma,were randomly divided into dexamethasone+aminophylline group and methylprednisolone sodium succinate(methylprednisolone)+Doxofylline group,by observing heart rate,respiratory rate,peripheral oxygen saturation(SPO2)and the improvement of symptoms of patients,and the incidence of adverse reactions,Comparison of the advantages of two treatment methods.Results Methylprednisolone+Doxofylline group in the treatment effect and adverse reaction rate is superior to dexamethasone +aminophylline group.Conclusion In patients with severe bronchial asthma in the process of pre-hospital care,through the adoption of targeted first aid measures,can make the patient out of danger as soon as possible to improve the patient's symptoms,improve the quality of life of patients and improve the effectiveness of first aid.

Severe bronchial asthma;Methylprednisolone;Dexamethasone;Theophylline;Emergency

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.006

孫寶陽，E-mail：sunbaoyanglihong@sina.com