宋愛華，韓玉琴，夏引芳，葛文賢，李春燕，顧柳娜

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499）

同伴支持對農(nóng)村2型糖尿病患者胰島素注射管理的效果

宋愛華，韓玉琴，夏引芳，葛文賢，李春燕，顧柳娜

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499）

目的 探討同伴支持教育在農(nóng)村2型糖尿病患者胰島素規(guī)范注射管理中的應(yīng)用效果。方法

2014年1—8月選擇上海市奉賢區(qū)下屬3個(gè)鎮(zhèn)大型居住社區(qū)接受胰島素注射治療的2型糖尿病患者161例，采用簡單隨機(jī)法分為對照組79例和觀察組82例，兩組患者健康教育內(nèi)容相同。對照組由糖尿病?？谱o(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行課堂教育；觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施同伴支持教育，比較干預(yù)前后兩組患者胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識的知信行問卷得分情況、胰島素注射技術(shù)掌握情況、糖化血紅蛋白水平及低血糖發(fā)生率的差別。結(jié)果干預(yù)6個(gè)月后，觀察組胰島素知識及技術(shù)掌握情況均明顯優(yōu)于對照組，且糖化血紅蛋白控制水平及低血糖發(fā)生率亦明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論同伴支持教育對于規(guī)范2型糖尿病患者胰島素注射有積極促進(jìn)作用，且可達(dá)到患者和志愿者雙贏的效果。

2型糖尿病；胰島素；注射；同伴支持；健康教育

糖尿病已成為嚴(yán)重影響人們健康的全球性公共衛(wèi)生問題。在糖尿病治療中，一直提倡早期應(yīng)用胰島素以降低或延緩糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。規(guī)范注射胰島素對糖尿病患者的血糖控制有著舉足輕重的作用。近年來，隨著農(nóng)村城市化的快速發(fā)展、居民生活方式的改變，2型糖尿病的患病人數(shù)大幅增長。奉賢作為上海市的郊區(qū)，農(nóng)村城市化變革的影響尤為突出，大量的農(nóng)民離開土地成為城鎮(zhèn)居民，居民的居住環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等均發(fā)生了較大改變，勞動強(qiáng)度明顯降低，2型糖尿病患病人數(shù)日益增多。但由于農(nóng)村居民整體知識水平相對較低、醫(yī)療觀念較差，對疾病的重視程度不足等［1-2］，使得該類糖尿病患者人群的健康教育和疾病管理問題更加突出。同伴支持是指在某些背景下，具有相同經(jīng)歷或生活環(huán)境的人共同分享情感、信息、行為技能等［3］。此次研究通過組建病友間同伴支持教育團(tuán)隊(duì)，通過調(diào)動社會資源的力量，以期進(jìn)一步規(guī)范2型糖尿病患者的胰島素注射行為。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1—8月選擇上海市奉賢區(qū)下屬3個(gè)鎮(zhèn)（莊行、青村、金匯）大型居住社區(qū)的2型糖尿病患者161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年的WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病者；病程＞1年；使用胰島素筆自行注射時(shí)間＞6個(gè)月；語言溝通暢、認(rèn)知行為無障礙；自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理者；有精神疾患者；有視力障礙者。161例患者中男85例，女76例；年齡31～81歲，平均年齡（58.78±8.91）歲；文化程度：高中5例，初中及以上35例，初中以下121例；病程1～28年，其中1～3年99例，＞3年62例；胰島素筆注射時(shí)間：6～12個(gè)月75例，＞12個(gè)月86例。采用拋硬幣的簡單隨機(jī)法將161例患者分為對照組79例和觀察組82例。兩組患者文化程度、性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。研究過程中，對照組共有4例退出，其中2例患肺部腫瘤，2例患者遷出研究社區(qū)；觀察組有2例患者因意外事件退出。最終對照組75例、觀察組80例患者完成相關(guān)研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［4］和《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011版）》［5］，參照國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出的新型交互式糖尿病健康教育看圖對話工具，制定宣教手冊及視頻健康教育內(nèi)容。每周由糖尿病?？谱o(hù)士聯(lián)絡(luò)行胰島素注射治療的糖尿病患者至醫(yī)院進(jìn)行課堂教育，每次聯(lián)絡(luò)患者8名，每周2次，每次1 h，鼓勵(lì)家屬也積極參與。研究期間共組織培訓(xùn)12次，每例患者平均接受相關(guān)教育10次。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括負(fù)性情緒管理、低血糖相關(guān)知識、血糖監(jiān)測、飲食及運(yùn)動管理，胰島素規(guī)范注射示教與反饋等，各個(gè)主題循環(huán)進(jìn)行。此外，每月末組織1次糖尿病病友俱樂部活動，提供病友間相互學(xué)習(xí)交流機(jī)會，共同規(guī)范胰島素注射；每周三開設(shè)1次糖尿病護(hù)理門診。專科護(hù)士對建立檔案的患者進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)解答操作中的疑問，了解并糾正不良的生活方式等，并通過建立微信或QQ群，及時(shí)發(fā)布糖尿病診療及康復(fù)的相關(guān)信息。

表1 兩組患者一般資料 （n＝161）

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上開展同伴支持教育者，由志愿者對糖尿病患者進(jìn)行胰島素規(guī)范注射教育，再由糖尿病專科護(hù)士對患者進(jìn)行評估，并給予針對性強(qiáng)化教育。具體做法如下。

1.2.2.1 志愿者招募 在醫(yī)院糖尿病俱樂部會員中招募糖尿病病友志愿者，要求具有高中以上文化程度、有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力、自我管理能力強(qiáng)、血糖控制良好，且正在或曾經(jīng)接受胰島素治療的糖尿病患者，接受專業(yè)人員的相關(guān)教育至少2次、自我注射胰島素1年以上，所有志愿者均自愿參加同伴支持教育。

1.2.2.2 志愿者培訓(xùn) 由糖尿病?？谱o(hù)士以多媒體授課、小組討論、護(hù)患互動的形式對志愿者進(jìn)行每周3次、每次1 h為期2個(gè)月的培訓(xùn)。培訓(xùn)中告知志愿者相關(guān)工作內(nèi)容和原則，并簽署知情同意書。培訓(xùn)內(nèi)容參照中國2型糖尿病防治指南（2013年版）及2011版《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》制定，共培訓(xùn)志愿者15名，經(jīng)護(hù)士長和?？谱o(hù)士考核合格，選拔出10名作為首批同伴支持教育者。

1.2.2.3 組建研究護(hù)理團(tuán)隊(duì) 研究團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科醫(yī)師2名、糖尿病專業(yè)護(hù)士4名、糖尿病同伴支持教育者10名組成。糖尿病專業(yè)護(hù)士要求從事糖尿病臨床教育護(hù)理5年以上，且有在三級醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)修3個(gè)月及以上經(jīng)歷，具有護(hù)師以上職稱。具體分工：專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)同伴教育的組織和實(shí)施，需完成服務(wù)流程的制定、同伴支持教育者培訓(xùn)、相關(guān)問題的協(xié)調(diào)解決等；同時(shí)，還需對患者進(jìn)行個(gè)體化評估，建立健康資料檔案并管理。同伴支持教育者負(fù)責(zé)對患者及家屬進(jìn)行健康教育；醫(yī)師負(fù)責(zé)疑難問題解答。

1.2.2.4 同伴支持的開展 ①門診示范教育。由糖尿病?？谱o(hù)士每次聯(lián)絡(luò)志愿者2名和行胰島素注射治療的糖尿病患者（及其家屬）8名進(jìn)行門診指導(dǎo)培訓(xùn)，每周2次，每次1 h。每次示范教育時(shí)先由志愿者結(jié)合自身經(jīng)歷講解胰島素治療的長期和短期益處及注意事項(xiàng)，樹立榜樣正性作用；同時(shí)，護(hù)士結(jié)合多媒體宣教材料組織小組討論；再由志愿者進(jìn)行示教，志愿者與護(hù)士共同評價(jià)患者的回饋演示。教育內(nèi)容包括胰島素使用的注意事項(xiàng)、注射部位及輪換方法、胰島素的正確保存方法、筆芯的更換、低血糖的臨床表現(xiàn)及處理方法等。通過演示胰島素規(guī)范注射的步驟并讓患者反饋操作，發(fā)現(xiàn)其操作誤區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)予以糾正強(qiáng)化。在接受下一次教育前，先由糖尿病?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行評估，對相關(guān)問題進(jìn)行針對性強(qiáng)化教育。②社區(qū)延伸支持。采取糖尿病?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)分配與患者、志愿者自愿組合相結(jié)合的方式，通過志愿者與同一居住社區(qū)的病友結(jié)對，進(jìn)行社區(qū)糖尿病健康指導(dǎo)。具體指導(dǎo)形式包括共同討論、結(jié)伴運(yùn)動等，以更好地改變患者的生活方式。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 胰島素規(guī)范注射的知信行情況 采用陳鳴明等［6］編制的胰島素規(guī)范注射知信行問卷。該問卷包括胰島素注射的相關(guān)知識（8個(gè)條目）、態(tài)度（9個(gè)條目）和行為（3個(gè)條目）3個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目。其中，胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識維度得分范圍0～8分，答對計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，總分8分，得分越高，知識掌握越好；態(tài)度和行為維度各條目均采用Likert5級評分，從“完全不”到“完全”，分別計(jì)1～5分。研究報(bào)道該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.90，重測信度為0.82，內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.82；3個(gè)維度Cronbach’sα系數(shù)分別為0.77，0.71和0.85［6］。于入組時(shí)和干預(yù)后6個(gè)月由研究者向兩組患者分別發(fā)放問卷并當(dāng)場收回，發(fā)放時(shí)講解調(diào)查目的和填答方法等。所有問卷要求患者匿名、獨(dú)立填寫，需要時(shí)由研究者幫助解釋相關(guān)條目并協(xié)助填寫。共發(fā)放問卷155份，回收有效問卷145份，有效回收率為93.5%。

1.3.2 胰島素注射技術(shù)掌握情況 參照《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011版）》制定胰島素規(guī)范注射評分標(biāo)準(zhǔn)，共20個(gè)條目，總分100分，分值越高，表示技能越好。＞80分表示完全掌握、50～80分為部分掌握、＜50分為不能掌握。在干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月由糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行評估。

1.3.3 糖化血紅蛋白（HbA1c）控制情況 于患者入組時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后分別測定糖化血紅蛋白值。依據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2013版），理想控制目標(biāo)為＜7%。

1.3.4 低血糖發(fā)生情況 指導(dǎo)患者每日記錄飲食、藥物、血糖監(jiān)測、應(yīng)激事件等，評估患者干預(yù)6個(gè)月期間低血糖發(fā)生的頻次。依據(jù)美國糖尿病學(xué)會（ADA）低血糖分型（2005年）作為判定標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀性低血糖：血糖＜3.9 mmol／L，伴有典型低血糖癥狀；②相對低血糖：有典型低血糖癥狀，但血糖＞3.9 mmol／L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胰島素規(guī)范注射知信行問卷得分比較同伴支持教育6個(gè)月后，觀察組胰島素規(guī)范注射知信行問卷總分及各維度得分均優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表2。

2.2 兩組患者胰島素注射知識及行為具體得分情況比較 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者知信行問卷中胰島素注射相關(guān)知識各條目回答正確的人數(shù)，結(jié)果可見，干預(yù)前兩組無顯著差異，干預(yù)后觀察組答對人數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 兩組患者胰島素注射技術(shù)掌握情況比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者胰島素注射技術(shù)掌握情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表2 兩組患者胰島素規(guī)范注射知信行問卷得分比較 （分，±s）

表2 兩組患者胰島素規(guī)范注射知信行問卷得分比較 （分，±s）

組別 n入組時(shí)知識 態(tài)度 行為干預(yù)6個(gè)月后知識 態(tài)度 行為觀察組 80 3.16±1.35 13.33±2.09 4.09±1.29 5.62±0.91 50.26±6.39 16.26±2.73對照組 75 3.17±1.36 13.31±2.10 4.09±1.31 3.76±1.10 23.71±5.63 10.16±3.74 t值-0.010 -0.070 -0.010 11.320 27.090 11.450 P值0.056 0.062 0.051 0.000 0.001 0.000

表3 兩組患者胰島素注射知識及行為條目答對人數(shù)情況比較

表4 兩組患者胰島素注射技術(shù)掌握情況比較

2.4 兩組患者糖化血紅蛋白（HBA1c）水平比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者糖化血紅蛋白控制優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者糖化血紅蛋白（HBA1c）水平比較 （mmol／mol）

2.5 兩組患者低血糖發(fā)生情況比較 干預(yù)6個(gè)月期間，80例觀察組患者中發(fā)生低血糖14例，發(fā)生率17.5%，75例對照組患者中發(fā)生低血糖61例，發(fā)生率81.3%。觀察組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝63.157，P＝0.000）。

3 討論

3.1 同伴支持教育有利于提高農(nóng)村糖尿病患者胰島素治療相關(guān)知識及技能 良好的血糖控制與個(gè)人的觀念及生活習(xí)慣密切相關(guān)。根據(jù)行為改變理論的知信行模式，知識是基礎(chǔ)，而正確的健康信念與態(tài)度是改變行為的關(guān)鍵。因農(nóng)村居民文化層次普遍不高，對專業(yè)講座的理解和接受能力不強(qiáng)，而同伴支持教育則可通過病友間示教演示和反饋，對存在的問題和重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，從而使患者更好地掌握胰島素規(guī)范注射技術(shù)。表2顯示，6個(gè)月后接受同伴支持教育的患者胰島素注射知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度得分均優(yōu)于對照組（t值分別為11.320、27.090、11.450，P均＜0.001）。觀察組患者在針頭一針一換方面的執(zhí)行率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。該結(jié)果不同于韓玉琴等［7］的研究報(bào)道。可能由于同伴支持教育者能結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，用通俗易懂的語言去教育和幫助糖尿病患者，通過傾聽、討論，及時(shí)給予支持，能促使患者更好地接受糖尿病健康知識、規(guī)范注射胰島素，進(jìn)而促進(jìn)了血糖的有效控制。

3.2 同伴支持教育可促進(jìn)患者有效控制血糖水平、降低低血糖發(fā)生率 接受同伴支持教育干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的糖化血紅蛋白檢測值明顯低于對照組（t＝8.823，P＜0.001），相關(guān)結(jié)果與何葉等［8］的報(bào)道相似。通過同伴支持教育，病友間相互傳授經(jīng)驗(yàn)和行為技能，使患者糖尿病知識和相關(guān)技能到強(qiáng)化。因運(yùn)動能增加胰島素受體的敏感性，對血糖控制有積極作用，因此鼓勵(lì)同一個(gè)社區(qū)病友結(jié)伴，以督促患者進(jìn)行運(yùn)動，推薦其進(jìn)行以快走為主的運(yùn)動，每周3～5次，每次30～50 min。部分患者可能會由于擔(dān)心發(fā)生低血糖以及治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)而自行停止降糖治療，進(jìn)而導(dǎo)致血糖波動，成為理想血糖控制的重大障礙［9］。因此，同伴支持教育時(shí)需著重加強(qiáng)低血糖管理的指導(dǎo)，指導(dǎo)志愿者通過結(jié)合自身的經(jīng)歷體驗(yàn)及培訓(xùn)所獲得的相關(guān)知識，幫助患者正確識別低血糖的癥狀和體征，以減少其對于低血糖的擔(dān)憂和恐懼。結(jié)果顯示，經(jīng)同伴支持教育，觀察組患者低血糖的發(fā)生率明顯低于對照組（P＝0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 同伴支持教育可促進(jìn)得患者和家屬共同參與疾病管理 面對日益增加的糖尿病患者人群，傳統(tǒng)糖尿病自我管理教育模式因多傾向于說教式教育，效果不明顯［10］。同伴支持教育團(tuán)隊(duì)通過深入社區(qū)，指導(dǎo)患者和家屬，引導(dǎo)家屬主動參與并督促患者堅(jiān)持治療和運(yùn)動，充分調(diào)動了患者的社會支持資源；志愿者通過對患者行為進(jìn)行監(jiān)督，進(jìn)一步規(guī)范了患者胰島素注射管理，促進(jìn)了血糖平穩(wěn)控制，減少或延緩了并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

同伴支持教育作為一種靈活、低成本、持續(xù)性的健康教育模式，彌補(bǔ)了正規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)中患者教育存在的不足。經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者團(tuán)隊(duì)，結(jié)合自身體會，可以為糖尿病患者提供更容易理解、更切合實(shí)際的疾病管理指導(dǎo)；同時(shí)，通過結(jié)對，督促患者堅(jiān)持鍛煉、提高了患者及家屬共同管理疾病的能力，從多方面促進(jìn)了患者的疾病控制。此外，志愿者本身也可通過相關(guān)活動進(jìn)一步督促自身進(jìn)行更好的疾病自我管理，起到雙贏的效果。但隨著農(nóng)村城市化進(jìn)程的加快、居民生活水平的不斷提高，要真正落實(shí)“管住嘴、邁開腿”的糖尿病管理策略，還需要更多自愿者的參與，需要更多醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)努力。

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［4］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國糖尿病學(xué)雜志，2014，22（8）：2-42.

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［9］中國糖尿病患者血糖管理的專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志［J］.2012，28（8）：619-623.

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（本文編輯：裴 艷）

Research on peer support education in insu lin injection m anagem ent of type 2 diabetic patients in rural area

SONG Ai-hua，HAN Yu-qin，XIA Yin-fang，GEW en-xian，LIChun-yan，GU Liu-na

（Shanghai Fengxian District Central Hospital，Shanghai201499，China）

Objective To explore the application of peer support education in standardized insulin injection management of type 2 diabetic patients in rural area.Methods A total of 161 type 2 diabetic patients with insulin injection therapy in three large residential communities in Fengxian District of Shanghaiwere selected from January to August 2014.These patients were randomly divided into the control group（79 cases）and observation group（82 cases）.All the patients accepted the same health education content.The patients in the control group were educated in classroom by diabetes specialist nurses，while those in the observation group accepted additional peer support education.The scores of knowledge-attitude-practice questionnaire for related standardized insulin injection，mastery level of insulin injection technology，level of glycosylated hemoglobin and incidence of hypoglycemia between the two groupswere compared.Results After 6 months of intervention，themastery levels of knowledge and technology of insulin injection in the observation group were significantly higher compared with the control group（P＜0.05）.Also，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence of hypoglycemia were significantly improved in the observation group compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Peer support education plays a positive role in standardizing insulin injection in type 2 diabetic patients，and can achieve a win-win patient-volunteer relationship.

type 2 diabetes；insulin；injection；peer support；health education

R473.58

A

1009-8399（2017）03-0041-05

2016-01-27

宋愛華（1973—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

韓玉琴（1973—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

上海市奉賢區(qū)科委科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金項(xiàng)目（奉科20131408）。