張景嵐

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院倫理文化建設(shè)現(xiàn)狀與路徑探索

張景嵐

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目的 了解醫(yī)務(wù)人員對倫理學(xué)相關(guān)知識認(rèn)知情況、臨床實踐運(yùn)用情況及學(xué)習(xí)需求，為探索醫(yī)院倫理文化建設(shè)提供依椐。方法 采用分層隨機(jī)抽樣法，對成都市某三甲醫(yī)院315名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查和意見征集。結(jié)果 有30.9%的醫(yī)務(wù)人員在工作后進(jìn)行過醫(yī)學(xué)倫理的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，有89.7%的醫(yī)務(wù)人員因為與臨床工作沖突及壓力過大，缺乏充足的時間與精力進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，但有72.2%的醫(yī)務(wù)人員有參加培訓(xùn)的意愿。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)完善倫理文化體系運(yùn)行機(jī)制，塑造以社會主義核心價值觀為引領(lǐng)的醫(yī)院倫理文化品牌。

新醫(yī)改；公立醫(yī)院；倫理文化建設(shè)

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的公布，促成新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的快速推進(jìn)。公立醫(yī)院改革試點是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，也是解決群眾反映強(qiáng)烈的看病就醫(yī)問題的重要環(huán)節(jié)[1]。在此背景下，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)在特征，研究與加強(qiáng)醫(yī)院倫理文化建設(shè)，塑造醫(yī)務(wù)人員的思想境界、價值取向和行為方式，提升醫(yī)院社會認(rèn)知度和美譽(yù)度，是新醫(yī)改的需要，是時代和發(fā)展的需要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究以分層隨機(jī)抽樣法于2015年4～6月選取成都市某三級甲等綜合醫(yī)院的315名醫(yī)務(wù)人員為研究對象，其中包含內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、醫(yī)技、藥劑、行政后勤等各科室人員，發(fā)放《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)知與需求調(diào)查問卷》，進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談?wù){(diào)研。

1.2 方法 數(shù)據(jù)通過Epidata 2.0軟件進(jìn)行雙錄入，使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。研究全程均嚴(yán)格控制質(zhì)量，以保證數(shù)據(jù)的真實可靠，從而準(zhǔn)確反映被調(diào)查者對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識的認(rèn)知狀況以及學(xué)習(xí)需求。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 此次調(diào)查共發(fā)放問卷315份，回收306份，回收率為97.1%，有效問卷291份，有效率為95.1%。被調(diào)查者男性占42.3%；碩士、本科學(xué)歷者分別占10.3%、59.8%；副高級及以上職稱者占14.4%；工作年限以1～5年居多。能夠反映目前在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員倫理認(rèn)知方面的共性問題。見表1。

2.2 醫(yī)務(wù)人員接受倫理學(xué)培訓(xùn)情況及學(xué)習(xí)需求 291名醫(yī)務(wù)人員中，30人(10.3%)表示在學(xué)校及工作后的繼續(xù)教育中均接受過培訓(xùn)，132人(45.4%)表示僅在學(xué)校接受過培訓(xùn)，60人(20.6%)表示僅在工作后的繼續(xù)教育中接受過培訓(xùn)，69人(23.7%)表示從未接受過倫理培訓(xùn)。其中，醫(yī)務(wù)人員人員認(rèn)為限制其參加培訓(xùn)機(jī)會的主要原因是:與臨床工作沖突、工作壓力大、連續(xù)夜班。見表2。291名醫(yī)務(wù)人員在愿意參加的培訓(xùn)方式方面應(yīng)答總次數(shù)共計714次，其中以經(jīng)典案例分析討論(29.8%)、集體交流學(xué)習(xí)(27.7%)、組織醫(yī)患溝通會(22.3%)、網(wǎng)絡(luò)課程(15.5%)4種方式需求量最大。

表1 調(diào)查對象的一般資料

表2 影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)知識獲取的因素

2.3 醫(yī)務(wù)人員對所在單位倫理組織了解程度 本次調(diào)查中，超過四成的醫(yī)務(wù)人員表示不知道醫(yī)院已設(shè)立倫理組織，對倫理組織的研究交流功能、政策研究功能、教育培訓(xùn)功能認(rèn)識不足。有20.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為倫理組織沒有發(fā)揮其作用。在診療及科研活動中，醫(yī)務(wù)人員對在開展動物實驗、醫(yī)療糾紛、使用藥物或醫(yī)療器械等行為時需要倫理審查的認(rèn)知度不高。見表3。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對倫理法規(guī)認(rèn)知情況 對赫爾辛基宣言、紐倫堡法典、藥物臨床實驗質(zhì)量管理規(guī)范、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定、人類輔助生殖技術(shù)管理辦法，知曉1項者占7.2%，知曉2項者占32.0%，知曉3項者占22.7%，知曉4項者占12.3%，知曉5項以上者占13.4%，仍有13.4%的醫(yī)務(wù)人員表示對上述倫理法規(guī)完全不知道。

表3 醫(yī)務(wù)人員對需要倫理審查的診療及科研行為的認(rèn)知狀況

2.5 醫(yī)務(wù)人員對倫理知識應(yīng)用情況

2.5.1 醫(yī)務(wù)人員對患者選擇權(quán)尊重的差異 在臨床診療、臨床試驗或醫(yī)學(xué)科研中，醫(yī)務(wù)人員對生命倫理學(xué)相關(guān)知識認(rèn)知的差異，使得他們在臨床抉擇時作出不同的選擇。當(dāng)家屬與有完全行為能力的患者意見不統(tǒng)一時，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療團(tuán)隊該如何抉擇？經(jīng)調(diào)查顯示，對于意識清楚有完全行為能力的患者，選擇尊重家屬與患者協(xié)商后決定的醫(yī)務(wù)人員超過半數(shù)，其次有42.3%的醫(yī)務(wù)人員會尊重患者的選擇。見表4。

表4 當(dāng)家屬與有完全行為能力的患者意見不統(tǒng)一時，您與團(tuán)隊的選擇

2.5.2 醫(yī)務(wù)人員對患者權(quán)益受損處理方法的差異調(diào)査結(jié)果顯示，對于患者權(quán)益受損的處理方法，90.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有必要及時告知患者、受試者或受托者的家屬，并再次征求其意見，但有9.3%的醫(yī)務(wù)人員則認(rèn)為聽從上級指示辦。

2.5.3 對受試者知情同意權(quán)實現(xiàn)程度的差異 通過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在影響臨床診療活動中患者或受試者知情同意權(quán)實現(xiàn)的原因中，患者信任度不高占72.2%，家屬理解受限占69.1%，醫(yī)療風(fēng)險大占42.3%。見表5。

表5 實施知情同意中的主要障礙(限選三)

3 討論

3.1 以社會主義核心價值觀為引領(lǐng)塑，造醫(yī)院倫理文化品牌 社會主義核心價值觀與醫(yī)院倫理文化建設(shè)，二者從不同角度反映社會精神文化生活，又有著共同的價值基礎(chǔ)、價值目標(biāo)和價值內(nèi)容。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)療市場開放式、多元化發(fā)展模式日趨成為主流，醫(yī)療消費者的自主選擇性得到增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員的倫理道德水平、醫(yī)院的社會認(rèn)知度，成為患者選擇就醫(yī)的重要依據(jù)。

醫(yī)院管理者需要不斷創(chuàng)新醫(yī)院倫理文化建設(shè)理念，塑造醫(yī)院倫理文化品牌。將醫(yī)院倫理文化的重要性體現(xiàn)在醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對患者的倫理關(guān)愛，在臨床診療或科研活動的全過程中，患者知情同意權(quán)實現(xiàn)的程度，主要依賴醫(yī)務(wù)人員解釋說明義務(wù)的履行，建立在醫(yī)患雙方充分溝通交流和完全理解的基礎(chǔ)上。以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德建設(shè)為切入點，提升醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛意識，落實“以患者為中心”的診療、護(hù)理、科研模式，提升服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化就診流程、改善診療環(huán)境，形成凝聚人心、催人奮進(jìn)醫(yī)院價值體系，不斷提升醫(yī)院社會認(rèn)知度和美譽(yù)度[2]。

3.2 增強(qiáng)醫(yī)院倫理委員會的作用，完善倫理文化體系運(yùn)行機(jī)制 醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)衛(wèi)生制度規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)、權(quán)利義務(wù)等的認(rèn)知是醫(yī)療糾紛的重要影響因素[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院倫理組織知曉度低，沒有充分認(rèn)識到倫理組織的重要性，沒有正確認(rèn)識倫理審查與醫(yī)學(xué)科研、臨床業(yè)務(wù)之間的關(guān)系；對涉及人體對象醫(yī)學(xué)研究的道德原則的《赫爾辛基宣言》、《紐倫堡法典》等醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)制度規(guī)范、權(quán)利義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)知不足，這大大增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險。在臨床工作中，尊重患者的自主選擇權(quán)并沒有得到充分的實現(xiàn)；筆者認(rèn)為，這一方面可能與我國傳統(tǒng)的家庭決策文化模式，忽視個人意愿，患者自我意識較弱化有關(guān)，于是家屬患者協(xié)商決定的模式在不少臨床決策中居于主導(dǎo)地位[4]；另一方面，對于患者權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員可能沒有完全理解和掌握，忽視了部分具有自主行為能力的患者的自主選擇權(quán)。因此，迫切需要提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展與臨床應(yīng)用的知識。

近年來，醫(yī)院倫理組織的職能逐漸豐富完善，由最初的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育拓展到新技術(shù)引入、臨床研究、器官移植、輔助生殖等多方面的倫理審查。醫(yī)院倫理組織對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學(xué)倫理知識培訓(xùn)與教育有著重要的責(zé)任，其科學(xué)運(yùn)行對于更好地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、患者及受試者的權(quán)益和隱私提供了倫理學(xué)保障。

醫(yī)院倫理文化建設(shè)的創(chuàng)新和醫(yī)院管理制度的創(chuàng)新是緊密聯(lián)系的。在建設(shè)自身倫理文化體系的同時，還需建立相關(guān)的執(zhí)行部門與監(jiān)督部門，制定科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院倫理規(guī)范和章程，保障醫(yī)院倫理文化建設(shè)的長效性與影響力。

3.3 拓展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)培訓(xùn)平臺，完善相關(guān)教育考核制度 目前，我國醫(yī)學(xué)院校已將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)納入必修課之一，而畢業(yè)后的繼續(xù)教育也將醫(yī)學(xué)倫理教育作為重要內(nèi)容。本次調(diào)查顯示，繁重的臨床工作和科研壓力壓縮和限制了學(xué)習(xí)時間，另外，仍有部分醫(yī)務(wù)人員沒有參加過醫(yī)學(xué)倫理方面的培訓(xùn)；大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐工作中能夠合理的保護(hù)患者相關(guān)權(quán)益的實現(xiàn)，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有履行患者安全第一的醫(yī)學(xué)倫理要求。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理知識的教育與培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)倫理的認(rèn)識。健全醫(yī)學(xué)倫理教育體系，利用繼續(xù)教育、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、職稱晉升等多平臺、全方位的推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理教育的覆蓋面。在組織倫理知識培訓(xùn)時，通過案例分析討論、集體交流學(xué)習(xí)等生動直觀的形式，設(shè)計個性化的培訓(xùn)方案，更好地滿足當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)需求。

[1] 王景明.積極適應(yīng)醫(yī)改搶抓醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(6):6.

[2] 魏春福.醫(yī)院精神建設(shè)是醫(yī)院文化建設(shè)的根本[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2005，6(1) : 40-42.

[3] 甘寧，虞濤，陳尉華，等.醫(yī)患認(rèn)知差異與醫(yī)療糾紛成因分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2008，28(8):1035-1037.

[4] LI E，WANG Z，ZHANG W，et al.Three Basic Modes for Patients’ Clinical Decision - Making in China[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20(11):72-73.

On the construction and exploration of public hospital ethical culture under the background of healthcare reform

ZHANG Jing-lan

R197.32

B

1672-6170(2017)01-0120-03

2016-08-29；

2016-10-24)