王世祥，許 衛(wèi)，陳友權(quán)，陸志鋒，陳晞明，陳次濱

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510150；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 510800)

論著·臨床研究

IMR預(yù)測心肌梗死患者PCI術(shù)后心臟不良事件的臨床研究*

王世祥1，許 衛(wèi)2，陳友權(quán)1，陸志鋒1，陳晞明1，陳次濱1

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510150；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 510800)

目的 探討微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)對ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后主要心臟不良事件的預(yù)測價值。方法 選擇ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者48例(男38例，女10例)，根據(jù)PCI術(shù)后測量的IMR值分為3組，A組IMR≤25(n=18)；B組IMR 25～32(n=16)；C組IMR≥32(n=14)。檢測血清N末端B型腦鈉肽前體(NT-ProBNP)，PCI術(shù)后及術(shù)后1年心臟彩超左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，術(shù)后1年內(nèi)的主要心臟不良事件。結(jié)果 3組間血清NT-ProBNP水平[(2 734.83±1 009.40)vs.(4 929.68±1 611.52)vs.(7 480.64±2 082.78)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=35.449，P=0.000)。術(shù)后3組間LVEF[(54.00±5.99)vs.(52.31±4.35)vs.(49.29±4.68)]比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.376，P=0.043)，3組間LVEDD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年3組間LVEF[(57.28±5.21)vs.(54.43±3.69)vs.(46.43±5.33)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=16.744，P=0.000)，3組間LVEDD(48.94±1.95)vs.(50.63±2.68)vs.(52.14±2.69)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.875，P=0.002)。術(shù)后1年內(nèi)心臟不良事件，發(fā)生心源性死亡、心力衰竭例數(shù)3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.707，P=0.035；χ2=6.084，P=0.048)；再次ACS、再次PCI及惡性心律失常的發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 STEMI PCI術(shù)后測量IMR能有效預(yù)測患者心功能及1年內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件的風(fēng)險。

心肌梗死；微循環(huán)阻力指數(shù)；心功能；主要心臟不良事件

我國ST段抬高型心肌梗死(STEMI)呈高發(fā)狀態(tài)，急診PCI數(shù)量呈逐年上升趨勢，而急診PCI術(shù)后總病死率不容樂觀。有研究表明，部分患者盡管PCI術(shù)成功后冠狀動脈血流達TIMI 3級，仍有約30%的患者出現(xiàn)微循環(huán)功能異常[1]。有研究表明，即便STEMI患者在急診接受PCI術(shù)治療后冠狀動脈血流恢復(fù)正常，而心肌梗死導(dǎo)致的冠狀動脈微血管功能障礙常常提示預(yù)后不良[2-3]。微循環(huán)是由微動脈、毛細血管和微靜脈組成的，是心肌細胞與血液進行物質(zhì)交換重要場所。諸多研究[4-6]表明，微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損和功能障礙是PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。目前冠狀動脈微循環(huán)越來越受到重視。本研究通過研究急性STEMI患者PCI術(shù)后檢測冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)，評估心功能及預(yù)測1年內(nèi)主要心臟不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2015年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科CCU住院的STEMI行急診冠狀動脈造影的患者221例，所有患者的治療全部由同一組醫(yī)生負責(zé)。入選標準：(1)符合急性STEMI診斷；(2)行急診冠狀動脈造影明確STEMI診斷；(3)發(fā)病時間超過6 h，不足12 h；(4)患者急診冠狀動脈手術(shù)時或發(fā)病1周后行IMR測定；(5)患者均服用100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷抗血小板至少1年；(6)無β受體阻滯劑使用禁忌證者，開始均給予小劑量β受體阻滯劑并逐漸加量。排除標準：(1)入院時已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的心功能不全，killip Ⅳ級；(2)支架內(nèi)血栓；(3)嚴重Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；(4)嚴重的呼吸衰竭，需呼吸機支持；(5)出血性疾?。?6)嚴重的腎功能不全；(7)嚴重的心包疾病；(8)惡性腫瘤。根據(jù)納入標準及排除標準，最終入組48例，其中男38例，女10例，年齡32～80歲，平均(58.86±12.18)歲。

1.2 方法

1.2.1 分組 入組患者在行冠狀動脈造影術(shù)和支架置入術(shù)后應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測定IMR，根據(jù)IMR測量值分為3個組別，A組IMR≤25 kg/m2(n=18)；B組IMR 25～32 kg/m2(n=16)；C組IMR≥32 kg/m2(n=14)。

1.2.2 IMR的測定 采用0.014英寸軟壓力導(dǎo)絲測量冠狀動脈遠端壓力和溫度，距導(dǎo)絲頭端3 cm處有一個微感應(yīng)器，可同步高保真記錄冠狀動脈的壓力和溫度。壓力導(dǎo)絲頭端放至犯罪血管遠端至少2/3處，先用生理鹽水沖管后，用注射器從指引導(dǎo)管內(nèi)快速注射3 mL室溫生理鹽水，觀察導(dǎo)絲桿上的溫度感受器探測到溫度的變化，會紀錄一條溫度曲線，鹽水到達導(dǎo)絲頭端的溫度感受器時，會紀錄到第二條溫度曲線，重復(fù)推注3次生理鹽水，通過計算兩條溫度曲線觸發(fā)的時間差可得到鹽水從指引導(dǎo)管到達導(dǎo)絲頭端溫度感受器運行的時間，稱之為平均傳導(dǎo)時間(transit mean time，Tmn)。然后通過靜脈內(nèi)注入腺苷(140 μg·kg-1·min-1)達最大穩(wěn)定充血狀態(tài)時，測得Pd,通過公式計算IMR。

1.2.3 IMR的計算 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果：(1)冠狀動脈輕中度狹窄或冠狀動脈血流儲備分數(shù)(FFR)>0.80時，采用簡化公式IMR=Pd×Tmn；(2)冠狀動脈重度狹窄或FFR≤0.80時，根據(jù)公式 IMR=Pa×Tmn[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。Pw 表示冠狀動脈完全狹窄或球囊嵌頓后，該病變遠端的平均壓力，稱之為冠狀動脈楔壓。

1.2.4 心功能評估 本研究采取檢測血清NT-ProBNP水平評估心功能，急性STEMI患者入院前3 d常規(guī)每天復(fù)查血清NT-ProBNP，異常升高者根據(jù)病情仍繼續(xù)監(jiān)測該指標變化。本研究選取住院期間患者血清NT-ProBNP最高值評估心功能。

1.2.5 心臟彩超檢查 患者PCI術(shù)后及術(shù)后隨訪1年均需行心臟超聲檢查，收集左室射血分數(shù)(LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)指標。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 年齡、性別比、吸煙比、糖尿病和高血壓患者比較，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，抗血小板方案、時間及β受體阻滯劑的使用3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)病時間3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.182，P<0.05)，而B組與C組發(fā)病時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01),提示發(fā)病時間是影響IMR的因素之一，見表1。

表1 3組間一般臨床資料的比較

2.2 冠狀動脈造影結(jié)果 A組主要以單支病變?yōu)橹?，C組主要以三支病變?yōu)橹鳎?組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組間冠狀動脈造影結(jié)果的比較(n)

2.3 IMR測量值與血清NT-ProBNP水平 A、B、C IMR值分別為(22.51±2.17)vs.(28.69±2.02)vs.(34.39±1.90),3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=133.833，P=0.000)，且兩兩之間差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組間NT-ProBNP水平的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=35.449，P=0.000)，且兩兩之間差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明患者IMR值越高，患者心力衰竭越嚴重，見表3。

2.4 心臟彩超檢查 術(shù)后常規(guī)行心臟彩超檢查，結(jié)果顯示3組間LVEF差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.376，P=0.043)，A組LVEF與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明IMR越高LVEF越低；提示3組間LVEDD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年行心臟彩超檢查，結(jié)果顯示3組間LVEF差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=16.744，P=0.000)，A組與B組LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C組與A組、B組比較，LVEF顯著降低，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)果顯示3組間LVEDD差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.875，P=0.002)，C組與A組比較，LVEDD顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，A組與B組、B組與C組比較LVEDD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后與術(shù)后1年LVEF和LVEDD比較：結(jié)果顯示A組術(shù)后1年LVEF較術(shù)后顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.381，P<0.01)；B組LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C組術(shù)后1年LVEF較術(shù)后明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.204，P<0.05)；同時結(jié)果提示3組術(shù)后1年LVEDD較術(shù)后均顯著升高，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果表明術(shù)后IMR≥32的患者心功能較差，1年后心功能減退嚴重，心腔擴大明顯，見表4。

表3 3組間IMR及血清NT-ProBNP濃度的比較

*：P<0.05，**：P<0.01；a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05，與C組比較。

表4 3組患者術(shù)后和術(shù)后1年心臟彩超測量LVEF和LVEDD的比較

*:P<0.05，**:P<0.01；a:P<0.05，與A組比較；b:P<0.05,與C組比較。

2.5 1年內(nèi)心臟不良事件發(fā)生的比較 心源性死亡、心力衰竭例數(shù)3組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.707，P=0.035；χ2=6.084，P=0.048)；再次ACS、再次PCI及惡性心律失常的發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組術(shù)后1年內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生的比較(n)

3 討 論

IMR作為一種新型的評估微循環(huán)功能的檢查方法，具有操作簡單、快捷，安全性高，不受血流動力學(xué)及心外膜血管狹窄病變影響的特點，可準確評估微循環(huán)功能。既往國內(nèi)外多項研究表明IMR無論在評估急性STEMI或NSTEMI，還是冠狀動脈介入圍術(shù)期、糖尿病微血管病變等方面都有很好的臨床預(yù)測價值[7-8]。冠狀動脈微循環(huán)功能的通暢是心肌收縮力儲備功能和局部缺血心肌功能恢復(fù)的先決條件，也是冬眠心肌復(fù)活的必要條件，微血管的灌注情況與局部缺血冬眠心肌的復(fù)活相關(guān)[9]。

實驗將平均絕對誤差（Mean Absolute Error，MAE）作為算法性能評價標準。MAE 通過計算預(yù)測的用戶評分與實際的用戶評分之間的偏差度量預(yù)測的準確性,MAE 越小,推薦質(zhì)量越高。假設(shè)預(yù)測的用戶評分集為{ p1,p 2,…,pn} ，對應(yīng) 實 際 評分集 為{q 1,q 2,…,qn},則MAE 計算公式如式（19）所示：

本研究是在充血狀態(tài)下測量的IMR值，根據(jù)IMR測量值分為≤25，25～32，≥32 kg/m23個組別，從一般臨床資料，發(fā)病時間長是導(dǎo)致IMR增高的主要因素，結(jié)果表明IMR≤25 kg/m2多為單支病變，患者心功能恢復(fù)良好，心功能明顯得到改善，1年內(nèi)心臟不良事件較少；IMR≥32 kg/m2多為三支病變，患者心功能較差，心力衰竭較嚴重，術(shù)后1年心功能減退明顯，LVEF降低，同時心腔擴大明顯，1年內(nèi)發(fā)生心臟不良事件顯著增加，心源性死亡、心力衰竭的發(fā)生明顯增加。

王世超等[10]研究表明冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成不良患者更易出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙，同時也表明吸煙是微循環(huán)功能障礙的病因。Ng等[11]觀察50例接受擇期PCI治療的患者，其中10例發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死，結(jié)果顯示，PCI術(shù)前IMR值高是圍術(shù)期心肌梗死的獨立預(yù)測因子，冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)對于預(yù)測擇期PCI患者圍術(shù)期心肌梗死易感性具有重要作用。Bonello等[1]研究結(jié)果表明IMR值與患者入院時腦鈉肽(BNP)呈顯著正相關(guān)，表明測量患者IMR值有利于預(yù)測STEMI患者早期心力衰竭的發(fā)生，從而可對這部分患者及早采取臨床干預(yù)。Lim等[12]研究結(jié)果顯示PCI術(shù)后IMR值是一項可靠的衡量存活心肌和6個月后左心室功能恢復(fù)情況的指標。上述諸多研究表明PCI術(shù)后IMR與患者預(yù)后息息相關(guān)，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果較為相似，但由于樣本量較少未能得出吸煙、糖尿病是微循環(huán)障礙的病因的結(jié)論。

綜上所述，發(fā)病時間長、側(cè)支循環(huán)形成不良的患者更易出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙，微循環(huán)功能障礙者心功能較差，1年內(nèi)心臟不良事件明顯高發(fā)。IMR值能準確、敏感地反映冠狀動脈微循環(huán)灌注狀況，還能較為可靠的預(yù)測心臟不良事件的風(fēng)險，同時可根據(jù)IMR值提前告知家屬，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。由于本研究樣本量較少，可能存在偏差，需更大樣本的研究，提供更為可靠的依據(jù)。

[1]Bonello L,Ait Mokhtar O,Lemesle G,et al.Incidence and predictors of microvascular dysfunction assessed by the index of microcirculatory resistance following primary PCI for ST-elevation myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2011,146(3):465-467.

[2]Baek YS,Park SD,Kim SH,et al.Clinical and angiographic predictors of microvascular dysfunction in ST-Segment elevation myocardial infarction[J].Yonsei Med J,2015,56(5):1235-1243.

[3]Uchida Y,Ichimiya S,Ishii H,et al.Impact of admission anemia on coronary microcirculation and clinical outcomes in patients with ST-Segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Int Heart J,2015,56(4):381-388.

[4]Lerman A,Holmes DR,Herrmann J,et al.Microcirculatory dysfunction in ST-elevation myocardial infarction:cause,consequence,or both[J].Eur Heart J,2007,28(7):788-797.

[5]Machaalany J,Bertrand OF,O′connor K,et al.Predictors and prognosis of early ischemic mitral regurgitation in the era of primary percutaneous coronary revascularisation[J].Cardiovasc Ultrasound,2014,12(1):14-23.

[6]Martínez GJ,Yong AS,Fearon WF,et al.The index of microcirculatory resistance in the physiologic assessment of the coronary microcirculation[J].Coron Artery Dis,2015,26(Suppl 1):e15-e26.

[7]Layland J,Carrick D,Mcentegart M,et al.Vasodilatory capacity of the coronary microcirculation is preserved in selected patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction[J].Circ Card Int,2013,6(3):231-236.

[8]Leung M,Leung DY.Coronary microvascular function in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Eur Int,2016,11(10):1111-1117.

[9]Heusch G.The regional myocardial flow-function relationship:a framework for an understanding of acute ischemia,hibernation,stunning and coronary microembolization 1980[J].Circ Res,2013,112(12):1535-1537.

[10]王世超，張純?nèi)?，劉玉昊，等．ST段抬高型心肌梗死冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成良好與不良患者微循環(huán)阻力指數(shù)和心功能的比較[J]．中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8(2)：183-185．

[11]Ng MK,Yong AS,Ho M,et al.The index of microcirculatory resistance predicts myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention[J].Circ Card Int,2012,5(4):515-522.

[12]Lim HS,Yoon MH,Tahk SJ,et al.Usefulness of the index of microcirculatory resistance for invasively assessing myocardial viability immediately after primary angioplasty for anterior myocardial infarction[J].Eur Heart J,2009,30(23):2854-2860.

Clinical study on microcirculation resistance index for predicting major adverse cardiac events after PCI operation in patients with ST segment elevation myocardial infarction*

Wang Shixiang1，Xu Wei2，Chen Youquan1，Lu Zhifeng1，Chen Ximing1，Chen Cibin1

(1.Department of Cardiology,Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou,Guangdong 510150，China；2.Department of Cardiology，Huadu District People′s Hospital,Guangzhou,Guangdong 510800，China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the index of microcirculation resistance(IMR) in the prediction of major adverse cardiac events after PCI in the patients with ST segment elevation myocardial infarction.Methods Forty-eight inpatients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI) in the cardiology department CCU of our hospital from December 2013 to June 2015 were selected,including 38 males and 10 females,and divided into 3 groups according to the measured IMR value after PCI operation：the group A,IMR≤25(n=18)；group B,IMR 25～32(n=16)；group C,IMR≥32(n=14).Serum NT-ProBNP was collected,and the data in cardiac color ultrasound after PCI and at postoperative 1 year:left ventricular ejection fraction(LVEF) and left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),and major adverse cardiac events within 1 years after PCI were also collected.Results The serum of concentrations NT-ProBNP were compared among the three groups[ (2 734.83±1 009.40)vs.(4 929.68±611.52)vs.(7 480.64±2 082.78)],and the difference among 3 groups was statistically significant (F=35.449,P=0.000).The difference of LVEF among the three groups had statistal significance[(54.00±5.99)vs.(52.31±4.35)vs.(49.29±4.68),F=3.376,P=0.043)],and there was no statistical difference among the three groups in LVEDD(P>0.05).The difference of LVEF at postoperative 1 year among 3 groups had statistical significance[(57.28±5.21)vs.(54.43±3.69)vs.(46.43±5.33),F=16.744,P=0.000],and the difference of LVEDD (48.94±1.95)vs.(50.63±2.68)vs.(52.14±2.69) among 3 groups was statistically significant(F=6.875,P=0.002).The differences in the major adverse cardiac events,cases of cardiac death and cases of heart failure after postoperative 1 year among 3 groups were statistically significant(χ2value=6.707,P=0.035;χ2value=6.084,P=0.048);the occurrence of again ACS,again PCI and malignant arrhythmia had no statistical difference among 3 groups(P>0.05).Conclusion Measurement of IMR after PCI in the patients with STEMI can effectively predict the heart function and the risk of major adverse cardiac events within 1 year.

myocardial infarction;index of microcirculatory resistance;cardiac function;major adverse cardiac events

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.017

廣州醫(yī)科大學(xué)青年項目(2013A23)。 作者簡介：王世祥(1980-)，博士，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病診治方面的研究。

R541.4

A

1671-8348(2017)13-1779-03

2016-11-30

2017-01-18)