胡英芳,郭曉玲

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院血液內科,石家莊 050000)

·臨床護理·

物理干預在預防血液腫瘤患者中心靜脈置管相關性血栓中的應用

胡英芳,郭曉玲△

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院血液內科,石家莊 050000)

導管相關性靜脈血栓(catheter-related thrombosis，CRT)是指導管置入期或被移除7 d內，在導管外壁、導管所處靜脈或其鄰近靜脈血管內壁的血凝塊形成，其可由附壁血栓自導管延伸擴展至血管腔，是長期應用靜脈導管最嚴重的并發(fā)癥[1-2]。目前，中心靜脈置管(peripherally inserted central catheaer,PICC)廣泛應用于血液腫瘤患者，而近年研究表明血液腫瘤深靜脈血栓發(fā)病率與實體瘤接近[3]。雖然預防性給予低分子肝素治療可以降低血栓性疾病的發(fā)生[4]。但由于低分子肝素會增加血液腫瘤患者出血風險[5]，因此，選擇有效的物理干預方法預防PICC相關性靜脈血栓對血液腫瘤患者尤為重要。國內預防血栓的物理干預(運動療法)以握拳鍛煉為主[6]。張敏等[7]研究表明：使用電子握力器以一定力度、頻率指導PICC置管患者進行握拳鍛煉，可有效促進PICC置入上肢靜脈血流速度。本研究觀察物理干預在血液腫瘤患者PICC置管后，預防PICC相關性靜脈血栓的效果。為血液腫瘤患者預防PICC相關性靜脈血栓提供物理干預方法，避免藥物預防及治療發(fā)生的出血風險,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2015年10月在本科室置入PICC的血液腫瘤患者306例。納入標準：依據《血液病診斷及療效標準》[8]確診的血液腫瘤患者，無PICC置入禁忌證，化療間歇期能到本院進行PICC導管維護的患者；排除標準：化療間歇期不能到本院進行PICC導管維護的患者。試驗組為2014年10月至2015年10月在本科室置入PICC的179例血液腫瘤患者，年齡16～79歲，平均(39.1±0.63)歲，其中，男92例，女87例，急性白血病142例，淋巴瘤23例，多發(fā)性骨髓瘤14例。一次穿刺成功177例，二次穿刺成功2例。DD-二聚體高于正常值97例，纖維蛋白原低于正常值56例，血小板小于或等于50×109/L 83例。對照組為2013年9月至2014年9月置入PICC的127例血液腫瘤患者,年齡15～76歲，平均(38.6±0.68)歲，其中，男67例，女60例，急性白血病106例，淋巴瘤14例，多發(fā)性骨髓瘤7例。一次穿刺成功125例，二次穿刺成功2例。DD-二聚體高于正常值65例，纖維蛋白原低于正常值 43例，血小板小于或等于50×109/L 65例。兩組中穿刺前白細胞計數(shù)大于或等于50×109/L的患者，均遵醫(yī)囑應用羥基脲口服或小劑量阿糖胞甘靜脈滴注，將白細胞計數(shù)降至小于50×109/L時進行置管操作。對照組及觀察組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 材料 4Fr三向瓣膜式PICC導管(巴德)，賽丁格穿刺針套件(巴德)，無菌超聲導針套件(巴德)，視銳5超聲(巴德)。

1.3 方法 兩組患者均簽署知情同意書，遵醫(yī)囑均采用超聲引導結合改良賽丁格技術置入PICC,穿刺前使用超聲選擇預穿刺靜脈并測量其直徑，確保預穿刺靜脈直徑大于或等于3 mm。穿刺操作、導管維護、健康教育均由專人完成，觀察期為導管留置期間。

1.4 血栓的診斷標準 患者穿刺側肢體沿導管置入血管路徑壓痛、可捫及條索狀物，肢體腫脹、臂圍增粗，彩色多普勒超聲探查：靜脈管腔不能被壓縮且有內腔栓子診斷為陽性，或確定為不能被壓縮(<1 cm)，但不伴有可見的栓子時考慮為不全堵塞[9]。

1.5 護理干預

1.5.1 對照組護理干預 每位患者按照PICC置管常規(guī)、維護常規(guī)進行置管及導管維護，進行穿刺后及出院期間的健康教育，記錄患者血栓及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2 試驗組護理干預

1.5.2.1 培訓護士 患者握拳鍛煉模式指導、握拳鍛煉模式完成評價、臂圍測量方法、記錄內容等。

1.5.2.2 維護方法 每位患者按照PICC置管常規(guī)、維護常規(guī)進行置管及導管維護，進行穿刺后及出院期間健康教育。由專人對患者進行握拳指導，每日評估住院患者握力球鍛煉模式完成情況，測量并記錄雙側臂圍；無力握拳者采用抬高患側肢體：手高于肘部，肘高于肩部；或間斷懸掛患者肢體，累計每日4～6 h?；颊邤y帶導管出院期間每周到醫(yī)院進行維護時評估。

1.5.2.3 量化物理干預方法 穿刺側采用手握橡膠握力球鍛煉模式:自穿刺后1 h開始，抓握時使握力球最小直徑縮小約1/2，握拳、松拳時間比例1∶1，頻率為每分鐘20～25下，每次握拳2 min休息5 min重復進行，持續(xù)30 min，除睡眠時間外每天重復上述模式5～6次，每隔3 h 1次。觀察組血小板小于或等于50×109/L者穿刺后48 h內握拳鍛煉時由家屬用手指輕壓穿刺點，以免誘發(fā)穿刺點出血。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對照組發(fā)生PICC相關性靜脈血栓4例，男2例，女2例。試驗組發(fā)生血栓0例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者發(fā)生PICC相關性靜脈血栓的比較

χ2= 5.712，P=0.029。

3 討 論

3.1 對照組發(fā)生PICC相關性靜脈血栓的原因分析 血流緩慢、靜脈血管內膜損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素,其中血流緩慢是靜脈血栓形成的一個重要因素。近年研究表明血液腫瘤深靜脈血栓發(fā)病率與實體瘤接近[3]：血液腫瘤患者治療前常存在凝血相關指標異常，而化療可加重此異常。高白細胞白血病患者白細胞淤滯，急性早幼粒細胞白血病全反式維甲酸治療同時也產生高凝狀態(tài)，多發(fā)性骨髓瘤患者血液中M 蛋白異常增多使機體處于高凝狀態(tài)[5]。除以上因素之外，初治的血液腫瘤患者長期臥床,化療后消化道反應、納差、乏力、活動減少,PICC置管后置管側肢體隨意性的自主活動受限制[10],置管后血管腔相對變窄或患者置管靜脈管腔小等因素使血液淤滯,血流緩慢,都是導致血栓的危險因素。護理人員對PICC相關性靜脈血栓風險及預防的認知不足，直接影響臨床中PICC相關性靜脈血栓的預防。大多數(shù)護理人員對PICC置管患者在術后活動指導上認識較模糊[11]，穿刺后患者握拳動作因護士告知不全或患者理解偏差，不能達到力度、頻率等要求，不能有效促進PICC置人上肢靜脈血流速度，從而達不到預防PICC相關性靜脈血栓的效果。血液腫瘤患者化療療程長,導管留置時間長,化療間歇期在院外留置導管期間,護士未對患者整個留置PICC期間活動情況及其他導管留置情況進行指導及評價，以上因素是導致對照組血液腫瘤患者發(fā)生PICC相關性靜脈血栓的危險因素。

3.2 量化物理干預可有效預防PICC相關性靜脈血栓 國內預防PICC相關性靜脈血栓的物理干預(運動療法)以握拳鍛煉為主[6]。有研究報道，手握住握力器可以增強上臂肌群收縮時的后負荷，促進上肢血液和淋巴回流及循環(huán)[7]。本研究試驗組179例血液腫瘤患者在整個攜帶PICC期間使用橡膠握力球鍛煉模式，量化了握拳力度、頻率、間隔時間。 護士每日評價握力球鍛煉模式完成情況，測量并記錄雙側臂圍，及時完成物理干預的評價；無力握拳者抬高患側肢體：手高于肘部，肘高于肩部，或間斷懸掛患者穿刺側肢體，避免了傳統(tǒng)握拳動作由于護士告知不全、患者理解偏差,或部分患者握拳乏力等因素不能達到有效促進PICC側肢體血液循環(huán),從而不能有效預防PICC相關性靜脈血栓的缺點。護士通過對患者在整個留置PICC期間物理干預效果評估、評價、反饋，根據評價結果及時采取替代措施，能有效預防血液腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，血液腫瘤患者常伴有出血風險，因此，選擇有效的物理干預方法預防PICC相關性靜脈血栓對血液腫瘤患者尤為重要。本研究應用物理干預量化了握拳力度、頻率、間隔時間；護士通過評估、評價、反饋患者在整個留置PICC期間物理干預效果，采取相應措施，有效預防血液腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓發(fā)生。避免了血液腫瘤患者采用藥物預防及治療血栓的出血風險。本研究并非隨機分組觀察，而是在對以往血液腫瘤患者發(fā)生的PICC相關性靜脈血栓觀察及原因分析的基礎上，嘗試采用量化的物理干預來預防血液腫瘤患者PICC相關性血栓的發(fā)生，這并非理想的分組對照方式。需要進一步擴大樣本量進行前瞻性研究探索尋找有效的物理干預措施降低PICC相關性血栓發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.050

胡英芳(1974-)，本科，主管護師，從事血液病臨床護理工作?！?/p>

，E-mail：1393211335@163.com。

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1671-8348(2017)13-1867-02

2016-11-11

2017-01-06)