付愛麗,魯安康,鄭賀英,陳桂芝,吳 爽△

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院 063015;2.華北理工大學(xué)，河北唐山 063000)

·臨床護理·

基于參與觀察法的給藥護理中斷事件調(diào)查分析*

付愛麗1,魯安康1,鄭賀英2,陳桂芝2,吳 爽2△

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院 063015;2.華北理工大學(xué)，河北唐山 063000)

護理中斷事件(nursing iterruptions，NI)是指在規(guī)定的時間角色和環(huán)境中，護理人員在為患者提供符合倫理規(guī)范的護理服務(wù)過程中，所遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散接收者注意力的外來行為[1]。國內(nèi)關(guān)于NI的研究處于剛起步階段，相關(guān)實證研究非常缺乏。本研究采用參與觀察法，對唐山市某三甲醫(yī)院在給藥護理服務(wù)過程中的NI進行調(diào)查，描述和分析NI的發(fā)生頻率、來源、性質(zhì)和影響，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施，以期為國內(nèi)其他醫(yī)院控制NI及其危害，保證患者安全提供經(jīng)驗和啟示。

1 對象與方法

1.1 研究對象與調(diào)查對象 研究對象為唐山市某三甲醫(yī)院護士在給藥護理過程中發(fā)生的NI，其中給藥護理服務(wù)包括醫(yī)囑處理、藥物配置和給藥執(zhí)行3個環(huán)節(jié)。調(diào)查對象為該院提供給藥護理服務(wù)的護士。根據(jù)護理部提供的護理績效考核結(jié)果，將全院各臨床科室分為3個等級，每個等級抽取2個臨床科室；每個樣本臨床科室隨機抽取醫(yī)囑處理、藥物配置和給藥執(zhí)行護士各2人作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查工具 調(diào)查工具為“給藥護理服務(wù)過程中的護理中斷事件發(fā)生情況登記表”，主要調(diào)查內(nèi)容包括NI的來源、次數(shù)、性質(zhì)和結(jié)局4部分。根據(jù)Linda等[2]提出的NI分類，將NI的來源分為7種類型，(1)環(huán)境：如辦公電話、電腦、打印機、儀器設(shè)備、呼叫器等；(2)患者：如患者不配合護理工作，對疾病、護理及費用存在疑問而進行反復(fù)咨詢；(3)家屬：如家屬的突發(fā)事件；(4)醫(yī)師：如醫(yī)師臨時增加醫(yī)囑；(5)護士同事：如護士之間的交接與交流；(6)護士自身：如私人電話、身體不適、喝水、如廁、焦慮；(7)其他人員：如朋友、領(lǐng)導(dǎo)、工勤人員及外來人員。根據(jù)Jett和George的分型方法，將NI的性質(zhì)分為4種類型，(1)侵擾型：指由他人造成的不在預(yù)期之內(nèi)的，妨礙或干擾護理工作連續(xù)性，最終導(dǎo)致護士停止護理工作的外來行為；(2)分心型：指NI主要給護士造成心理上的干擾，當(dāng)收到與當(dāng)前護理工作不相關(guān)的外部刺激或次要活動時，護士的注意力不能充分集中到主要工作上，或者完全離開當(dāng)前應(yīng)指向的事物而轉(zhuǎn)移到無關(guān)事物上；(3)矛盾型：指個人期望與當(dāng)前相關(guān)任務(wù)及個人感知不一致性的行為，尤其發(fā)生在個人期望與外界環(huán)境明顯不一致時；(4)毀損型：指護理工作中有計劃或自發(fā)性發(fā)生的，打斷護理工作連續(xù)性，或毀壞主要護理工作流程的行為。

根據(jù)Linda等的研究，將NI的結(jié)局分為2種類型，(1)積極型結(jié)局：指對護理程序能產(chǎn)生正向影響，及時終止和避免不良事件的發(fā)生；(2)消極型結(jié)局：指可造成護理程序中斷，并至少滿足以下一項條件暫停當(dāng)前的護理工作而轉(zhuǎn)移到其他事物；暫時性丟失關(guān)于應(yīng)執(zhí)行護理工作的短期記憶；增加護理人員工作負荷；造成用藥錯誤。

1.3 調(diào)查方法 采取參與觀察法收集本研究所需要的各種資料。由在該院各臨床科室實習(xí)的護理專業(yè)本科生擔(dān)任觀察員，并在觀察實施前進行統(tǒng)一培訓(xùn)。采用一對一的形式，由觀察員對醫(yī)囑處理、藥物配置和給藥執(zhí)行護士進行直接觀察，并填寫NI發(fā)生情況登記表。每個給藥護理環(huán)節(jié)連續(xù)觀察14 d。為了保障用藥安全，在觀察過程中，若觀察員發(fā)現(xiàn)給藥錯誤隱患，則給予及時提醒或糾正。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，將NI登記表中的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。采用SPSS19.0對資料進行統(tǒng)計描述和分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 給藥護理過程中NI的發(fā)生頻率 觀察員對本院6個科室36名護士的醫(yī)囑處理、藥物配置和給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)的觀察累計4 032人次，每名護士的平均觀察時長為112 h。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在給藥護理過程中，NI共發(fā)生27 821人次，平均每人每小時(6.9±1.9)次。其中，醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)的NI發(fā)生12 786人次，平均每人每小時(9.5±2.3)次；藥物配置環(huán)節(jié)的NI發(fā)生4 972人次，平均每人每小時(3.7±1.2)次；給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)的NI發(fā)生10 063人次，平均每人每小時(7.5±2.1)次。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，3個環(huán)節(jié)NI的發(fā)生次數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 給藥護理過程中NI的來源 給藥護理過程中的NI主要來源于環(huán)境(占24%)、家屬(占24%)、護士同事(占16%)和醫(yī)師(占15%)，四者約占全部NI的80%。從給藥護理的三個環(huán)節(jié)來看，醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)中最主要的NI來源是環(huán)境(占34%)，而藥物處置和給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)中最主要的NI來源均是家屬，分別占NI總數(shù)的32%和31%。3個環(huán)節(jié)NI來源的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 給藥護理過程中NI的來源及構(gòu)成差異[n(%)]

2.3 給藥護理過程中NI的性質(zhì) 從NI的性質(zhì)來看，給藥護理過程中的NI主要以侵擾型(占45%)和分心型(占27%)為主。醫(yī)囑處理、藥物配置和給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)中均是以侵擾型NI為主，分別占NI總數(shù)的44%、61%和37%。3個環(huán)節(jié)NI性質(zhì)構(gòu)成的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 給藥護理過程中NI的性質(zhì)及構(gòu)成差異[n(%)]

2.4 給藥護理過程中NI的結(jié)局 從NI導(dǎo)致的結(jié)局來看，給藥護理過程中NI產(chǎn)生的結(jié)局以消極型為主(占90%)，醫(yī)囑處理、藥物配置和給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)中NI產(chǎn)生的結(jié)局也均以消極型為主，分別占NI總數(shù)的87%、88%和96%。3個環(huán)節(jié)NI結(jié)局的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 給藥護理過程中NI的結(jié)局及構(gòu)成差異[n(%)]

2.5 給藥護理過程中NI的消極型結(jié)局 進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在25 159次消極型結(jié)局中，最主要的類型是增加工作量(占63%)，其次是暫停當(dāng)前工作(28%)。3個環(huán)節(jié)NI消極型結(jié)局類型的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤隱患共發(fā)生296次，由于觀察者的及時提醒和糾正，給藥錯誤事件并未真正發(fā)生。發(fā)生給藥錯誤隱患時，護士正在執(zhí)行的主要護理任務(wù)分別是醫(yī)囑處理、給藥執(zhí)行和藥物配置。給藥錯誤隱患的主要來源分別是患者(占42%)、醫(yī)生(占25%)和家屬(占17%)。

表4 消極型NI的類型及構(gòu)成差異[n(%)]

3 討 論

3.1 給藥護理過程中NI的發(fā)生頻率較高，來源較多 Alain等[3]通過對14項護理工作的回顧研究發(fā)現(xiàn)，NI的發(fā)生頻率為每小時6.7次。Freeman等[4]通過對護士用藥過程的觀察研究發(fā)現(xiàn)，NI的發(fā)生頻率為每人每小時3.29次。本研究發(fā)現(xiàn)，該院給藥護理過程中，NI的發(fā)生頻率為每人每小時6.9次，處于較高水平。NI的發(fā)生頻率較高與護理站是開放性和綜合性的服務(wù)窗口有關(guān)[5]。護士在臨床實踐中扮演多種角色，除了處理醫(yī)囑外，護士還需要接受患者及家屬關(guān)于疾病和費用等方面的咨詢、接聽辦公電話和呼叫鈴、處理電腦和打印機等設(shè)備的故障、護士之間的交接與交流工作等，因此在給藥護理服務(wù)過程中易于發(fā)生NI。此外，醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯誤和臨時變更用藥醫(yī)囑也是NI的重要來源。本研究發(fā)現(xiàn)，該院給藥護理過程中的NI主要來源是環(huán)境、家屬和護士同事。由于該院各科的病床使用率均超過100%，臨床科室護士配置相對不足，每名護士的工作量相對較大是NI發(fā)生頻率較高的原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三個給藥護理服務(wù)環(huán)節(jié)的NI發(fā)生頻率存在差異，其中藥物配置環(huán)節(jié)的NI發(fā)生率最低，這可能與治療室相對封閉和獨立相關(guān)，不容易受到外界的影響。

3.2 給藥護理過程中的NI以侵擾型為主 本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑處理、藥物配置和給藥執(zhí)行環(huán)節(jié)中的NI均是以侵擾型為主，分別占NI總數(shù)的44%、61%和37%，這與Linda等[2]的發(fā)現(xiàn)較為類似(侵擾型NI占59.3%)。由于NI的發(fā)生妨礙或干擾了護理工作的連續(xù)性，最終導(dǎo)致護士停止護理工作的外來行為。有研究表明，侵擾型NI的結(jié)局主要取決于NI的內(nèi)容和性質(zhì)、護士的心態(tài)、如何解決NI等因素。

3.3 給藥護理過程中的NI易造成消極型結(jié)局，甚至是給藥錯誤 本研究發(fā)現(xiàn)，給藥護理過程中的NI產(chǎn)生的結(jié)局以消極型為主(占90%)，且發(fā)生給藥錯誤隱患共296次。這與Lisa等[6]的發(fā)現(xiàn)較為類似(占88.9%)。美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)現(xiàn)，NI嚴重降低了護理人員的工作效率，并威脅到護理質(zhì)量和患者安全[7]。NI會造成護士丟失部分護理步驟，導(dǎo)致護理操作錯誤。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%的給藥錯誤是護理步驟丟失造成的，其中22%由NI引起。根據(jù)Mcdaniel等[8]的前瞻記憶理論，由于被突然出現(xiàn)的事情打斷，護士很容易忘記或很難恢復(fù)到從事和或即將從事的護理工作。即使能恢復(fù)，也會從已做過的某一步驟重新開始或跳過某一步驟，影響到正在從事或?qū)⒁獜氖碌淖o理工作。為了恢復(fù)到之前的狀態(tài)，護士需要非常努力重建中斷前的記憶，但可能會使錯誤、重復(fù)和省略的概率大大增加?？傊?，NI能影響護士的當(dāng)前記憶，破壞工作流程的連續(xù)性，甚至?xí)?dǎo)致給藥錯誤。

3.4 給藥護理過程中NI的控制措施 為避免NI導(dǎo)致的護理不良事件，不僅要了解NI的發(fā)起者、接收者，還要挖掘系統(tǒng)方面原因，系統(tǒng)設(shè)計錯誤的防范機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會。要加強護士及護理管理人員NI意識的培養(yǎng)，強化NI的防范和管理意識。給護士創(chuàng)造安靜的工作環(huán)境，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為，加強護理管理，減少各種來源的NI。按照危害級別將NI進行分類，建立有效的信息溝通渠道和應(yīng)急管理機制。通過多層次培訓(xùn)平臺，提高護理人員對NI的理解和應(yīng)對能力。健全護患之間的信息溝通機制，增強患者和家屬對NI的認識。完善NI的糾錯和善后機制，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，有效預(yù)防NI的再次發(fā)生。

國內(nèi)關(guān)于NI的研究處于剛起步階段，相關(guān)實證研究非常缺乏。今后應(yīng)采用參與觀察法、問卷調(diào)查和深入訪談等方法，對醫(yī)院各科室的護理工作進行系統(tǒng)、全面調(diào)查，明確影響消極型結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并開展干預(yù)性研究，為提高護理質(zhì)量，保證患者安全提供理論和現(xiàn)實依據(jù)。

[1]謝建飛，丁四清，曾賽男.護理中斷事件的概念分析和啟示[J].中華護理雜志，2013，48(2):175-178.

[2]Linda M,Pedersen C,Hubley P.Interruptions and pediatric patient safety[J].J Pediatr Nurs,2010,25(3):167-175.

[3]Alain D,Biron RN,Carmen G.Work interruptions and their contribution to medication administration errors:An evidence review[J].World Evid-Based Nurs,2009,6(2):70-86.

[4]Freeman R，Mckee S,Lee-Lehner B.Reducing interruptions to improve medication safety[J].J Nurs Care Quad,2012,28(2):176-185.

[5]黃小梅，許樂，李琳.呼吸科用藥護理中斷事件現(xiàn)況調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2015，50(12):1489-1493.

[6]Lisa MK,Katherinc J.Interruptions experienced by registered nurse working in the emergency department[J].J Emerg Nurs,2011,37(1):3-7.

[7]Ulanimo VM,O′Leary-Kelley C,Connolly PM.Nurses′ perceptions of causes of medication errors and barriers to reporting[J].J Nurs Care Qual,2007,22(1):28-33.

[8]Mcdaniel MA,Einstein GO.The neuropsychology of prospective memory in normal aging:a componential approach[J].Neuropsychologia,2011,47(8):2147-2155.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.048

教育部人文社科基金項目(14YJAZH004)。 作者簡介：付愛麗(1978-)，本科，主管護師，主要從事護理管理方面的研究?！?/p>

，E-mail:wushuang198555@126.com。

R47

C

1671-8348(2017)13-1863-03

2016-11-18

2017-01-12)