楊小福

乙肝二胎媽媽的困惑

楊小福

楊小福

女，碩士學(xué)歷，主任醫(yī)師，浙江省產(chǎn)前診斷中心、浙江省胎兒醫(yī)學(xué)中心專家組成員，浙江省性病艾滋病防治協(xié)會(huì)母嬰傳播委員會(huì)委員，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)七科科主任，擅長于各種產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥的處理，對胎兒醫(yī)學(xué)、乙肝母嬰阻斷以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的前沿問題有較深入的研究，對胎兒疾病的診斷與處理有豐富的經(jīng)驗(yàn)。門診時(shí)間：周四上午名醫(yī)門診、周五上午一體化門診。

45歲的王女士懷了二胎，丈夫及16歲的兒子非常高興，但王女士失眠了，自己是高齡孕婦，又是大三陽，“能不能生下一個(gè)健康的孩子？”“孩子會(huì)不會(huì)染上乙肝？”這兩個(gè)問題一直縈繞在王女士的腦海中，王女士的丈夫知道妻子失眠原委后，鼓勵(lì)妻子到醫(yī)院咨詢。

無論是工作或生活中，我們常?？捎龅揭腋尾《緮y帶者。盡管流行病學(xué)調(diào)查已顯示我國乙肝病毒攜帶率已明顯下降，但與發(fā)達(dá)國家相比，我國仍處于較高水平，2010年《乙肝防治指南》中顯示我國1～59歲一般人群的乙肝病毒攜帶率是7.18%，其中不乏生育年齡的婦女。乙肝病毒攜帶者因HBeAg陽性或陰性俗稱為“大三陽”或“小三陽”，他們被傳染的原因主要為母嬰傳播、血液傳播及性接觸傳播，其中三分之一以上人群為母嬰傳播。

考慮有母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，生育年齡的婦女常因自己是乙肝病毒攜帶者而懼怕生育，個(gè)別甚至拒絕繁衍下一代。在孕前咨詢門診中，常?？梢娝齻兊纳碛?，伴隨她們左右的不是婆婆就是母親，顯然，整個(gè)家庭對下一代的期望除了迫切還有更多的不安。曾經(jīng)有一位37歲的二胎孕婦來咨詢，她說剛懷孕，自己是乙肝病毒攜帶者，第一個(gè)孩子患肝癌已亡，年僅10歲，現(xiàn)在她十分擔(dān)心腹中的胎兒，咨詢是否有辦法讓這個(gè)孩子不感染?？蓱z的孕婦來自農(nóng)村，她母親也是乙肝病毒攜帶者。

“大三陽、小三陽”可否懷孕？

患乙肝“大三陽、小三陽”婦女，若肝功能檢查指標(biāo)一直正常（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶），可以妊娠。若肝功能有反復(fù)異常，伴乙肝DNA拷貝數(shù)較高者，不建議妊娠，并需在感染科積極治療，待肝功能穩(wěn)定后再考慮備孕?？梢匀焉锏膵D女，在備孕期間建議做一次肝膽脾超聲，若有異常發(fā)現(xiàn)可及時(shí)處理，也備妊娠后對照。

“大三陽、小三陽”懷孕后自己有什么風(fēng)險(xiǎn)？

懷孕早期，因妊娠反應(yīng)，有些孕婦出現(xiàn)程度較重的惡心、納差、反復(fù)嘔吐，如果未及時(shí)補(bǔ)液或糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，可出現(xiàn)肝功能異常，對非乙肝病毒攜帶者，對癥治療后肝功能可逐步恢復(fù)，但對乙肝病毒攜帶孕婦，需鑒別是否有乙肝活動(dòng)。

目前，懷孕后因各種原因的保胎孕婦較多，尤其是經(jīng)輔助生育技術(shù)懷孕的婦女，她們使用了較高劑量的黃體酮及其他藥物，這些藥物均需在肝臟代謝，會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，可能會(huì)引起肝功能異常，因此，這些保胎孕婦，應(yīng)定期復(fù)診，適時(shí)檢查肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，建議調(diào)整所用藥物。一般來說，這些孕婦的肝功能損害不會(huì)太嚴(yán)重，但對于乙肝病毒攜帶者，尤其是高齡孕婦，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的情況，若伴有明顯的納差、乏力，務(wù)必及時(shí)就診。

乙肝病毒攜帶孕婦，除了常規(guī)產(chǎn)前檢查，應(yīng)每月監(jiān)測肝功能及乙肝DNA水平，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性乙肝急性發(fā)作，如果僅僅在妊娠早中晚各期分別進(jìn)行一次肝功能檢查，往往不能達(dá)到早期診斷而延誤治療。有些“大三陽”孕婦在妊娠32周的時(shí)候肝功能檢查指標(biāo)正常，以為安然無恙，但恰恰在37周的時(shí)候乙肝急性發(fā)作，若未及時(shí)就診可能因急性肝功能衰竭而失去生命。因此，對乙肝病毒攜帶孕婦，除了每月監(jiān)測肝功能，更應(yīng)注意自己的自覺癥狀，一旦出現(xiàn)厭食、乏力、嘔吐、黃疸等情況，應(yīng)緊急就診，而不是等待預(yù)約的產(chǎn)檢時(shí)間再就診。

國家二孩政策放開，目前較普遍的現(xiàn)象是高齡孕婦的比率較高。在這些高齡孕婦中，不乏慢性乙肝患者，甚至個(gè)別是肝硬化代償期患者，她們的妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通高齡孕婦。通常高齡孕婦可能并發(fā)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，而乙肝的高齡孕婦除了上述并發(fā)癥外，有可能并發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及血液系統(tǒng)異常，血液系統(tǒng)異常的表現(xiàn)為血小板減少，纖維蛋白原下降等，其原因與乙肝病毒的反復(fù)高復(fù)制導(dǎo)致肝臟纖維化有關(guān)。

在妊娠的任何階段，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能異常，均需排除乙肝的急性活動(dòng)。明確是慢性乙肝者，應(yīng)該在感染科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行抗病毒治療。

哪些乙肝母親生的孩子容易感染？有什么預(yù)防措施？

母親存在下列情況容易發(fā)生孩子感染：乙肝 DNA拷貝數(shù)≥106、自身是母嬰傳播、有孕期出血、已分娩一孩確診感染。

母嬰傳播的主要途徑是宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染，其中最主要的是產(chǎn)時(shí)感染。產(chǎn)時(shí)感染指的是分娩時(shí)胎兒接觸母體的血液和體液而感染，但極大多數(shù)產(chǎn)時(shí)感染可以通過盡早給新生兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗達(dá)到阻斷，該措施通常稱聯(lián)合免疫。隨著聯(lián)合免疫的廣泛開展，母嬰傳播率已明顯下降，但仍有少數(shù)孩子被感染，其主要原因是宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染指胎兒在宮內(nèi)已受乙肝病毒的感染，出生后盡管聯(lián)合免疫也無法清除乙肝病毒，因此這些孩子可能成為慢性乙肝病毒攜帶者。

降低母體內(nèi)乙肝DNA水平是減少宮內(nèi)感染的主要手段，如何降低呢？目前，在妊娠期使用的藥物有兩種，即替比夫定和替諾福韋。研究表明，治療者的母嬰傳播率明顯低于非治療者。藥物一般在妊娠28周開始使用，使用期間定期檢測肝功能、乙肝DNA水平，大多數(shù)治療者其乙肝DNA水平會(huì)逐漸下降，最后達(dá)低水平（≤103）。藥物一般在產(chǎn)后一個(gè)月左右停服，但有部分患者在停藥后出現(xiàn)肝功能異常、乙肝DNA水平迅速上升，則需要繼續(xù)治療，因此，醫(yī)生在治療前會(huì)告知相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，乙肝病毒攜帶孕婦可知情選擇。

母嬰傳播中的另一個(gè)途徑——產(chǎn)后感染，產(chǎn)后感染指嬰幼兒因母乳喂養(yǎng)或生活密切接觸而感染。在嬰幼兒存在皮膚創(chuàng)面或消化道炎癥的情況下，若接觸母親血液，不排除有感染可能。通常的母乳喂養(yǎng)不增加感染率。

文章開頭的王女士，雖然第一胎未感染乙肝，目前肝功能指標(biāo)正常，但考慮王女士乙肝DNA水平達(dá)108，年齡偏大不排除肝纖維化可能，醫(yī)生建議服用替比夫定或替諾福韋，王女士考慮后不愿治療。目前王女士尚在待產(chǎn)中，每4周檢測一次肝功能，時(shí)刻注意自己的胃納情況，我們祝愿王女士順利度過孕期。