李海霞　李軍　范玉杰　陳海明　孛寶珍　車琳　李筠

中圖分類號：R

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0141-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.20

國際知名咨詢公司德勤發(fā)布了《2020年健康醫(yī)療預(yù)測報告》，在人口為13億多的中國人中，高血壓達1.6～1.7億人，高血脂有將1億多人，糖尿病患者達到9240萬人，超重或者肥胖癥7000萬～2億人，血脂異常1.6億人，脂肪肝患者約1.2億人。有研究數(shù)據(jù)顯示：平均每30秒就有一個人患癌癥，平均每30秒就有一個人患糖尿病，平均每30秒至少有一個人死于心腦血管疾病。心腦血管疾病是社會老齡化老年流向性疾病之一，很多發(fā)達國家著手研究探索老年流行病學(xué)管控模式，找到有效的方法來解決心血管疾病的管控問題。我們參考國內(nèi)外心血管疾病管控模式，結(jié)合國外社區(qū)心臟康復(fù)的實踐，踐行我國分級診療醫(yī)療服務(wù)精神，探索對心血管疾病患者實現(xiàn)多級管理式醫(yī)療服務(wù)模式，走出一條中國特色的中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)·家庭心臟康復(fù)預(yù)防管理模式。

1.心血管疾病醫(yī)學(xué)治療狀況

2016年《中國心血管病報告2015》指出，我國心血管病患病率、死亡率持續(xù)上升，成為居民首位死因，心血管疾病已經(jīng)成為流行性慢性疾病。心血管疾病治療費用每一年都在呈上升趨勢，增長比例達32.02%，給患者家庭以及政府的醫(yī)保支付帶來巨大壓力。

心血管疾病作為高危性慢性病，該疾病致病危險因素多、疾病潛伏周期長、疾病治療周期長、疾病的復(fù)發(fā)率高（不是一次性手術(shù)和吃藥就可以治愈）的特點使心血管疾病在醫(yī)學(xué)治療上須采取藥物加康復(fù)治療的整合醫(yī)學(xué)治療模式。循證醫(yī)學(xué)證明心血管疾病的運動康復(fù)治療法，某種程度上具有藥物治療的效果。因此，國外的醫(yī)療服務(wù)管理部門以及保險支付機構(gòu)，都在將心臟康復(fù)治療的運動療法納入到醫(yī)療服務(wù)體系里面。

心血管疾病患者在院外需要長期心臟康復(fù)管理。但是，國內(nèi)心血管疾病患者康復(fù)現(xiàn)狀是三無狀況——無知、無助、無奈?；颊呶吹玫綄I(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，使一部分患者的再人院率、再梗死率升高。

2.心臟康復(fù)概述

心臟康復(fù)是心血管疾病藥物治療、手術(shù)治療外的重要治療方法，是藥物和手術(shù)無法替代的方法。心臟康復(fù)是指通過綜合的康復(fù)醫(yī)療，包括藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠指導(dǎo)、音樂治療）和生活方式指導(dǎo)等方法，對患者采用積極主動的身體、心理、行為和社會活動訓(xùn)練指導(dǎo)，來改善患者心臟功能，讓患者在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到較佳功能狀態(tài)，回歸和接近正常生活。

心臟康復(fù)治療包括：患者醫(yī)學(xué)評估、患者宣教、運動康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、心理干預(yù)咨詢及患者咨詢答疑等多項醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)?？茖W(xué)、專業(yè)、個性化的心臟康復(fù)治療，一方面通過國內(nèi)外多個循證醫(yī)學(xué)證明心臟康復(fù)在改善心血管功能、提高患者的運動能力、減少臨床癥狀、減少藥物使用量、改善心理狀態(tài)、降低疾病復(fù)發(fā)率等方面有直接效果。另一方面可以降低死亡率、提高生存率、縮短住院時間、減少并發(fā)癥，因此降低疾病康復(fù)治療費用，提高患者生活質(zhì)量，回歸社會和家庭，精神狀況好轉(zhuǎn)，對患者和家屬產(chǎn)生巨大經(jīng)濟效益。

3.心臟康復(fù)國際現(xiàn)狀

心臟康復(fù)在國外開展已經(jīng)有幾十年歷史，心臟康復(fù)模式也在不斷發(fā)展變化。開始從住院康復(fù)模式發(fā)展到醫(yī)院門診康復(fù)，再發(fā)展到社區(qū)醫(yī)院和家庭康復(fù)模式，為不同的患者提供了不同階段可以選擇不同康復(fù)模式。由于移動醫(yī)療介紹和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的支持，以及心臟康復(fù)的方便性、可操作性要求，國外更多的心臟康復(fù)模式正在從醫(yī)院心臟康復(fù)服務(wù)模式逐步向社區(qū)和家庭心臟康復(fù)模式轉(zhuǎn)變。

資料顯示美國心血管疾病的發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復(fù)/二級預(yù)防的開展。社區(qū)心臟康復(fù)/二級預(yù)防模式為患者和社會提供了最合理的資源配置，大大改善了心血管病患者的預(yù)后。美國另外一項針對老年冠心病患者進行的心臟康復(fù)項目發(fā)現(xiàn)，患者死亡率減少21%～34%，其效果與心血管的預(yù)防用藥相當(dāng)（如他汀類藥物和J3受體阻滯劑），而患者的醫(yī)療費用卻顯著低于預(yù)防用藥費用支出。美國正在通過移動醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推薦可持續(xù)的心臟康復(fù)改進項目，希望通過社區(qū)·家庭心臟康復(fù)項目改善心臟康復(fù)的質(zhì)量。

英國國民醫(yī)療服務(wù)體系中社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)占英國醫(yī)療服務(wù)90%的服務(wù)量，取得了良好的社會和經(jīng)濟效益，未來要將85%的心血管疾病患者納入康復(fù)項目之中。My Action項目是英國一項以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟病預(yù)防研究項目，對于高血壓、冠脈疾病、糖尿病、腦血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在為期16周的項目中，通過生活方式改變、危險因素控制和藥物治療措施進行整體心血管疾病預(yù)防，明確改善了患者的健康狀態(tài)。

在德國，全國性社區(qū)康復(fù)機構(gòu)里面包括心臟科醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師、社區(qū)工作人員、營養(yǎng)師以及護士組成的多學(xué)科康復(fù)團隊，它的目的是為了延長心臟康復(fù)療效，擴大心臟康復(fù)受益人群。德國進行的一項針對12560名心肌梗死患者心臟康復(fù)隨訪5年死亡率下降54%，醫(yī)療費用下降47%，生活質(zhì)量明顯改善。

日本醫(yī)學(xué)專家進行的多年心血管疾病康復(fù)研究，結(jié)果顯示為心血管疾病患者在監(jiān)護和非監(jiān)護下開展的心臟康復(fù)中，無一例發(fā)生心臟事件。這個研究說明社區(qū)開展心臟康復(fù)模式是有相當(dāng)高的安全性和可靠性。

歐美和日本等國家的多項實踐證明，心血管疾病的康復(fù)預(yù)防應(yīng)該以社區(qū)基層為基礎(chǔ)，家庭為依托，三級醫(yī)院為支撐開展，通過積極有效的社區(qū)心臟康復(fù)干預(yù)措施，可以減少疾病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，并直接轉(zhuǎn)化為社會和經(jīng)濟效益。歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)會指南都在不同程度的強調(diào)針對心血管疾病患者進行社區(qū)運動治療的重要性和必要性。歐洲專門成立心臟康復(fù)協(xié)會監(jiān)管國家法律法規(guī)和資金機構(gòu)，并監(jiān)管心臟康復(fù)各個階段和評估心臟康復(fù)患者整體狀況。通過立法支持心臟康復(fù)對心臟康復(fù)的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。

美國、日本、英國等歐美國家實踐證明，心肌梗死出院的患者在社區(qū)繼續(xù)接受心臟康復(fù)治療，與在三甲醫(yī)院開展心臟康復(fù)服務(wù)，在健康狀況和健康行為的療效評估上呈現(xiàn)相似性，社區(qū)心臟康復(fù)的效果得到肯定。

4.我國社區(qū)·家庭開展心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

隨著生活水平提高和生活方式的改變，加之心血管疾病的危險因素仍未得到有效的控制，未來我國心血管疾病會呈高爆發(fā)態(tài)勢。2015年我國心血管疾病人數(shù)達到2.9億：每一年住院的1115多萬心血管疾病患者（含反復(fù)住院）。另外還有潛在的數(shù)億心血管高危患者（高血壓、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、血脂異常、老年人群）。

我國醫(yī)療服務(wù)是以三甲醫(yī)院為主體的體系。我國開展心臟康復(fù)服務(wù)也是近三五年的事情。我們醫(yī)療界對心臟康復(fù)服務(wù)的理解不到位，起步較國外晚。近期從最初的兩三家心臟康復(fù)中心發(fā)展到上百家心臟康復(fù)中心，各大醫(yī)院也都紛紛成立了心臟康復(fù)中心，為心血管疾病患者提供專業(yè)科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。這些都很難以實現(xiàn)讓廣大心血管病患者得到康復(fù)服務(wù)。

我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，社區(qū)醫(yī)院具有及時性、方便性、可持續(xù)性特點，基層社區(qū)醫(yī)院“六位一體”的定位和基層醫(yī)療資源充分，在硬件和醫(yī)學(xué)基本檢查檢測方面，可以實現(xiàn)對心血管疾病患者的生化指標以及其他心臟康復(fù)參數(shù)監(jiān)測需求。

歷史上，我國基層社區(qū)醫(yī)院沒有開展過心臟康復(fù)服務(wù)?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療機構(gòu)在心血管疾病管控方面基本沒有起到什么作用。究其原因，一方面是我國醫(yī)療體制設(shè)計的問題，另一方面是我國基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在疾病管控能力方面還有很大差距。兩方面原因使我們針對心血管疾病這一非傳染性慢性病的基層管控方面處于空白狀態(tài)。

雖然基層社區(qū)醫(yī)院相對三甲醫(yī)院具有可使用性，政府也希望社區(qū)醫(yī)療在心血管病防治康上起到防控雙網(wǎng)底作用，形成心血管疾病管理在社區(qū)、疾病治療在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的多級管理式醫(yī)療服務(wù)格局。具體到今天我們?nèi)绾螌崿F(xiàn)這個目標一直在困擾各級醫(yī)療服務(wù)人員。

各級專家學(xué)者也在呼吁將“心臟康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”納入到心血管疾病多級管控的醫(yī)療服務(wù)之中，進一步將心臟康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保支付之中。胡大一教授、阜外醫(yī)院吳永健教授、北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的李瑞杰院長倡導(dǎo)和倡議實現(xiàn)“中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)進入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)”，多方也都是在嘗試的過程之中。

5.我國社區(qū)·家庭開展心臟康復(fù)的創(chuàng)新突破

借鑒國外心臟康復(fù)醫(yī)療理念和經(jīng)驗，結(jié)合我們中醫(yī)醫(yī)療資源和基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)，走出一條中國特色的“中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)·家庭心臟康復(fù)模式”是我們的出發(fā)點和終結(jié)點。

“社區(qū)·家庭心臟康復(fù)模式”是聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復(fù)中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)診室，組建多級心臟康復(fù)管理服務(wù)模式。該模式以“社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟平臺”為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復(fù)專家和基層醫(yī)院心臟康復(fù)治療師和護士，使心血管疾病患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機構(gòu)之間，在同一心血管疾病康復(fù)治療標準下的中國式心血管疾病精準管理醫(yī)療服務(wù)模式。

該模式依據(jù)“心血管疾病全周期管理理念”，從心血管疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)不同階段進行疾病管理模式，通過整合心臟康復(fù)專家資源以及聯(lián)合社會資源、多方資金籌措、遠程監(jiān)控支持，實現(xiàn)對兩類人群的管理：一類是確診的心血管疾病患者；二類是潛在心血管疾病高危人群：心血管疾病危險因素如高血壓、肥胖等患者的預(yù)防、治療、康復(fù)全周期管理。

目前由我們廣安門醫(yī)院心臟康復(fù)中心正在聯(lián)合同仁堂中醫(yī)院心臟康復(fù)中心、廣安門內(nèi)社區(qū)服務(wù)中心、天壇社區(qū)康復(fù)科以及北京康迪恩科技有限公司探討心血管疾病康復(fù)多級管控模式——“社區(qū)心臟康復(fù)模式”。

“社區(qū)心臟康復(fù)模式”實施需要醫(yī)療資源支持。由于基層醫(yī)師在數(shù)量還是能力方面都制約著心血管疾病多級管理模式的落地，該模式受到推廣限制。目前實現(xiàn)突破的唯一辦法就是針對基層醫(yī)生進行心臟康復(fù)疾病管理能力的可持續(xù)提升培訓(xùn)。我們一方面針對基層醫(yī)生進行心血管疾病康復(fù)管理知識培訓(xùn)，另一方面指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生進行心血管疾病管理業(yè)務(wù)實踐。

“社區(qū)·家庭心臟康復(fù)模式”實施需要疾病多級管控系統(tǒng)以及客戶端“心臟康復(fù)專家APP”技術(shù)支持實現(xiàn)。“心血管疾病康復(fù)多級管控平臺系統(tǒng)”由北京康迪恩科技有限公司研發(fā)。該平臺可以幫助我們實現(xiàn)兩方面職能：一是心血管疾病康復(fù)預(yù)防宣傳培訓(xùn)服務(wù)。通過系統(tǒng)讓我們基層醫(yī)生實現(xiàn)在線的可持續(xù)心臟康復(fù)管理培訓(xùn)，通過系統(tǒng)可以針對患者進行心臟康復(fù)宣教服務(wù)；二是心臟康復(fù)多級管控服務(wù)。該系統(tǒng)通過將心臟康復(fù)路徑指南電子化、標準化的固化在同一系統(tǒng)里面，讓三甲醫(yī)院專家與二級醫(yī)生、基層醫(yī)生實現(xiàn)統(tǒng)一標準下的同臺共診。也可以實現(xiàn)心臟康復(fù)流程的分級管理在線服務(wù)，讓三甲心臟康復(fù)醫(yī)生制定個性化的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案，讓二級醫(yī)院進行康復(fù)評估，讓基層社區(qū)可以依據(jù)此方案進行康復(fù)執(zhí)行和患者監(jiān)督管理。心臟康復(fù)管控平臺系統(tǒng)可以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)評估、制定康復(fù)方案、執(zhí)行康復(fù)方案、監(jiān)控患者執(zhí)行過程、隨訪管理、階段性評估和調(diào)整康復(fù)方案掣。

該模式在實際體現(xiàn)過程之中，我們會融合中醫(yī)康復(fù)的治療方法和手段，結(jié)合心臟康復(fù)的技術(shù)要求，將中醫(yī)的“藥膳、氣功、八段錦、針灸、藥枕”等融入到了心臟康復(fù)路徑之中。

社區(qū)心臟康復(fù)模式已被國內(nèi)外證明是心血管疾病管控行之有效的方法，我國社區(qū)醫(yī)院也都有良好的“中醫(yī)醫(yī)療”基礎(chǔ)，老百姓接受起來也很方便和容易，此模式具有覆蓋廣、便捷性、經(jīng)濟性、易行性、安全性和有效性特點，我們相信其未來一定會在我國心血管病管控中的作用日益突顯。