黃辛夷

摘要；急診病歷作為患者健康檔案的一部分，由于諸多原因目前管理還處于無(wú)序的狀態(tài)，不僅浪費(fèi)了醫(yī)院的信息資源，還使急診病歷在醫(yī)療糾紛中的法律作用降低。為此，通過(guò)如何應(yīng)用信息話手段把急診病歷進(jìn)行高質(zhì)量的使用及管理變得尤為重要。

關(guān)鍵詞：急診電子病歷；功能；急診門診；搶救室；觀察室；病歷

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2017）07-0091-02

1概述

急診科是醫(yī)院的急救窗口，承擔(dān)著醫(yī)院各類急危重癥首診首接搶救任務(wù)。急診病歷不僅是患者疾病發(fā)生發(fā)展、診斷、治療、預(yù)后的客觀記錄，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)水平、門急診醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的綜合體現(xiàn)，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛、司法判決的重要依據(jù)。

但是長(zhǎng)期以來(lái)由于急診病歷的手寫保存方式、病歷質(zhì)量好壞不一、醫(yī)師診療過(guò)程缺乏有效的管理方法和措施，這種承載著法律效用的病歷文書單方面的掌握在患者手中，醫(yī)院方對(duì)存載著診療依據(jù)的重要文書沒(méi)有留底，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛醫(yī)院方面將面臨無(wú)法舉證的尷尬境地。

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施住院電子病歷系統(tǒng)，部分醫(yī)院也已開展了門診電子病歷系統(tǒng)但專為急診提供的病歷方案還較少，為了協(xié)助急診人員快速高效的完成就診，減少醫(yī)療文書差錯(cuò)，改善醫(yī)生工作效率，急需開發(fā)建設(shè)一套急診病歷系統(tǒng)來(lái)解決診療業(yè)務(wù)需求。

2急診病歷系統(tǒng)架構(gòu)

系統(tǒng)采用國(guó)際主流計(jì)算機(jī)技術(shù)N-tier多層結(jié)構(gòu)，分為客戶端程序、中間層和數(shù)據(jù)庫(kù)，客戶端程序即用戶程序，通過(guò)使用中間層提供的業(yè)務(wù)服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)它的功能，它本身不進(jìn)行任何數(shù)據(jù)處理。相比于以前的C/S（客戶端/服務(wù)器）兩層模式，更適應(yīng)開放性擴(kuò)展應(yīng)用，并且大大提高了事務(wù)處理能力。

三層結(jié)構(gòu)系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)計(jì)算和數(shù)據(jù)處理集中在中間層部件中，并且三層結(jié)構(gòu)系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)分布計(jì)算功能。

3系統(tǒng)主要特色

3.1支持不同模式的急診病歷需求

急診病歷主要由急診門診病歷和急觀急搶病歷構(gòu)成。急診門診病歷與急診觀察室、急診搶救室病歷的不同主要在于就診周期以及病歷內(nèi)容重心等不同。

患者在急診門診就診，其一次診療過(guò)程即一次書寫病歷文書周期，如需既往病歷輔助可通過(guò)調(diào)閱或引用歷史病歷即可；急診觀察室、急診搶救室病歷要以人出急診觀察室或急診搶救室為就診周期，其多則3-4天少則一兩天的就診天數(shù)，如按急診門診方式進(jìn)行，則會(huì)出現(xiàn)在一次診療過(guò)程中，需要頻繁調(diào)閱歷史病歷，對(duì)整個(gè)的診療工作不能做到一目了然，影響醫(yī)生對(duì)治療方案的判斷。

病歷內(nèi)容重心不同主要體現(xiàn)在模版的應(yīng)用上。急診門診病歷主要分初診、復(fù)診，其重點(diǎn)為該次診療中現(xiàn)病史以及檢驗(yàn)、檢查、處方信息。急診觀察室、急診搶救室病歷在該基礎(chǔ)上多了每一次搶救或治療的病程經(jīng)過(guò)，具體到小時(shí)分鐘，這部分病歷的書寫很好地體現(xiàn)了病人的診療經(jīng)過(guò)，對(duì)醫(yī)生在醫(yī)療糾紛舉證起到至關(guān)重要的作用。

根據(jù)急診患者的不同，我院在急診預(yù)檢環(huán)節(jié)，對(duì)來(lái)診的患者進(jìn)行甄別、檢查與分流，對(duì)直接進(jìn)入搶救室或觀察室的患者按急觀急搶病歷進(jìn)行書寫，對(duì)進(jìn)入急診診室的患者按急診門診病歷進(jìn)行書寫，同時(shí)醫(yī)生也可把急診門診的患者遷入急診搶救室或觀察室進(jìn)行管理。

3.2基于集成平臺(tái)的信息共享

一個(gè)完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)通常由上百個(gè)子系統(tǒng)組成，牽涉眾多的專業(yè)領(lǐng)域，不同的軟件開發(fā)分工，不同的廠商和不同數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，為了保證醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)的有效集成和數(shù)據(jù)的高度共享，醫(yī)院通過(guò)建立院內(nèi)集成平臺(tái)利用病人主索引技術(shù)把醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)串聯(lián)起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了最大化的信息共享。

通過(guò)醫(yī)院集成平臺(tái)，病歷內(nèi)容能夠自動(dòng)嵌入患者處方與檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單等信息。同時(shí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果也可方便調(diào)閱并支持寫入病歷內(nèi)容中去，有效減少臨床醫(yī)生書寫病歷時(shí)大量的重復(fù)工作，保證病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與一致性。

3.3靈活的模版定制功能

病歷模板是急診電子病歷的核心部分，病歷模板包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、處置等信息。

模版的制定上以簡(jiǎn)潔為主，急門診部分只分初診、復(fù)診和會(huì)診病歷模版。但是，在內(nèi)容書寫部分允許醫(yī)生把日?？丛\中相關(guān)的疾病進(jìn)行分類，提前對(duì)需要的問(wèn)診信息、需要進(jìn)行的查體內(nèi)容以及關(guān)注的生命體征進(jìn)行整理，做成組套。根據(jù)不同的使用范圍可分為全院模版、科室模板、個(gè)人模板等組套，使用時(shí)直接選擇模板組套代替當(dāng)前空白病歷，減少醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間，提高醫(yī)生的工作效率。

3.4強(qiáng)大便捷的書寫器

強(qiáng)調(diào)病書寫的便捷性，系統(tǒng)提供單選復(fù)選等選項(xiàng)方式減少醫(yī)生手工錄入，同時(shí)病歷書寫支持全過(guò)程以下拉點(diǎn)選的方法或全鍵盤操作方式完成病歷書寫工作，減少鼠標(biāo)鍵盤之間的切換頻率，提高醫(yī)生書寫效率。同時(shí)，對(duì)單個(gè)患者可允許其復(fù)制其歷史病歷信息，減少重復(fù)錄入。

3.5支持多種病歷打印方式

病歷打印分為集中自助打印和診室打印兩種方式。集中打?。涸跇菍踊蛟\室外設(shè)置自助機(jī)進(jìn)行自助式打印，有需要打印病歷的病人憑就診卡刷卡進(jìn)行打印病歷。集中式打印方式就醫(yī)療成本，維護(hù)管理上更有優(yōu)勢(shì)，且病人看診后不停留在診間也大大提高診療效率，但因病歷簽名的合法性因素制約，目前主要應(yīng)用在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)門診電子簽名的醫(yī)院。診室打印，雖然在配置成本上有所增加，但醫(yī)生就近打印病歷，就近簽名，也能滿足醫(yī)生的日常需要。

4系統(tǒng)實(shí)施體會(huì)

4.1做好系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)工作

采取邊培訓(xùn)邊考核邊上線的方式。醫(yī)生作為急診電子病歷運(yùn)行的主體，其使用急診電子病歷的熟悉度，直接影響到病歷書寫的效率。但由于急診科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)快，集中全院醫(yī)生培訓(xùn)又不現(xiàn)實(shí)。因此，主要采取急診輪轉(zhuǎn)上崗前培訓(xùn)，信息部門技術(shù)人員分多場(chǎng)次，1對(duì)1或1對(duì)多的方式反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)科室內(nèi)部多交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把培訓(xùn)工作做到位。

4.2不斷完善和拓展標(biāo)準(zhǔn)模板組

醫(yī)務(wù)部、急診科、信息部門等科室部門要組成項(xiàng)目小組，對(duì)軟件功能進(jìn)行規(guī)劃管理。醫(yī)院各?？瞥檎{(diào)主干醫(yī)生對(duì)常見病進(jìn)行梳理，與信息部門技術(shù)人員一起組成模板制作小組來(lái)不斷完善和拓展標(biāo)準(zhǔn)模板組，最大程度的提供人性化的操作，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息共享。

5結(jié)論

急診病歷上線以來(lái)，進(jìn)過(guò)了一段時(shí)間的磨合期，系統(tǒng)基本穩(wěn)定。醫(yī)生的工作效率大大提高，診療資源最大程度的共享幫助醫(yī)生減少了不必要的錄入時(shí)間，同時(shí)既往病歷資料的廣泛應(yīng)用也幫助醫(yī)生更好地了解復(fù)診患者病情。通過(guò)規(guī)范化的模版，書寫的病歷更加的完整、規(guī)范。患者拿到手的病歷不再是天書一樣的文字，大大提升了患者滿意度以及醫(yī)院的形象。

電子病歷系統(tǒng)為患者提供了長(zhǎng)期的健康記錄。不再是只限于患者手中保存不一定完整的文字，而是對(duì)每一次治療原原本本的一次完整的記錄。病歷的長(zhǎng)期有效保存及解決了長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療糾紛中舉證難的問(wèn)題。同時(shí)海量的病歷大數(shù)據(jù)對(duì)于總結(jié)門急診各個(gè)時(shí)間段的疾病譜、各種疾病的發(fā)病高峰、合理安排門急診工作、總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)、發(fā)表論文都有重要作用。