陳超

摘要；目的；通過計算機技術(shù)、多媒體技術(shù)結(jié)合通信技術(shù)，與醫(yī)療及其相關(guān)技術(shù)相結(jié)合，以提高診療水平、降低診療費用、提高廣大群眾享受醫(yī)療保健服務(wù)滿意度為目的，而實現(xiàn)的全新的醫(yī)療服務(wù)。方法：依托縣內(nèi)二級醫(yī)院，基于健康信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和傳輸，逐步開展遠程醫(yī)療建設(shè)。結(jié)論：通過開展基于健康信息平臺的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，不僅優(yōu)化了醫(yī)療流程，提升醫(yī)務(wù)人員診療水平和服務(wù)質(zhì)量，提高了患者就診滿意度，同時也使得管理的決策和目標更加科學化。

關(guān)鍵詞：健康信息平臺；遠程醫(yī)療系統(tǒng)；遠程會診

中圖分類號：TP393 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2017）07-0252-02

遠程醫(yī)療系統(tǒng)（Telemedicine）采用現(xiàn)代通信技術(shù)、現(xiàn)代電子技術(shù)和計算機技術(shù)手段，實現(xiàn)各種醫(yī)學信息的遠程采集、傳輸、處理、存儲和查詢、統(tǒng)計，完成對遠程對象的監(jiān)測、監(jiān)護、診斷、教育、信息傳遞和管理等。一般認為，美國于1988的首先提出遠程醫(yī)療，20世紀80年代末，我國開始遠程醫(yī)療的探索。我國的新醫(yī)改也對遠程醫(yī)療有明確要求，二、三級醫(yī)院需向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程服務(wù)，不斷提升遠程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段不斷促進醫(yī)療資源縱向流動，進一步提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。筆者認為，遠程醫(yī)療就是通過計算機技術(shù)、多媒體技術(shù)結(jié)合通信技術(shù)，與醫(yī)療及其相關(guān)技術(shù)相結(jié)合，以提高診療水平、降低診療費用、提升廣大人民群眾享受醫(yī)療保健服務(wù)滿意度為目的的醫(yī)療服務(wù)。

各級衛(wèi)生行政部門均對遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建立提出明確的要求及具體的建設(shè)標準和實施方法。為此，本人根據(jù)我縣基層實際，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際需求，帶領(lǐng)團隊成員，基于健康信息平臺開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)的部署和實施工作，現(xiàn)報告如下。

1概況

我縣縣域面積1676平方公里，戶籍人口113.7萬，二級醫(yī)療機構(gòu)3所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院32所，村衛(wèi)生室360余。區(qū)域覆蓋面積較大，覆蓋人口較多，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室、村衛(wèi)生室人員、設(shè)備、技術(shù)水平發(fā)展較不平衡，差距較大。

2遠程醫(yī)療開展意義

結(jié)合我縣實際情況，筆者認為通過綜合性醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程醫(yī)療服務(wù)，無論是對患者、醫(yī)務(wù)人員還是對醫(yī)療行業(yè)都有著長期、深遠的影響。

2.1方便患者就醫(yī)。降低醫(yī)療費用

我縣人多地廣，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展極不平衡，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療條件比較差，衛(wèi)生資源較薄弱，一些隱性的危重、疑難患者往往會耽誤病情，得不到及時的治療。而上級醫(yī)院高昂的醫(yī)療費用，以及所需的陪護、交通、住宿、餐飲等所需的人、財、物費用大大地增加了患者額外的醫(yī)療成本。遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建立，則完全打破了時空的限制?；颊咴诋?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)就可以及時得到上級醫(yī)院專家的診治，不僅減少診療時間、減輕了醫(yī)療費用負擔，還給患者帶來了高效、優(yōu)質(zhì)的診療體驗。

2.2提高醫(yī)務(wù)人員水平。提升患者滿意度

一直以來，我縣部分基層醫(yī)院由于醫(yī)療條件相對較差，同時存在患者較少、福利待遇較低等，難以引進和留住業(yè)務(wù)水平較高的醫(yī)務(wù)人員，從而造成在基層醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的水平相對低下。通過建立和完善遠程醫(yī)療系統(tǒng)，給基層醫(yī)院的醫(yī)技人員提供了與上級醫(yī)院專家交流學習的通道。當基層醫(yī)院遇到疑難病例難以確診時，醫(yī)務(wù)人員可以通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)，與上級醫(yī)院的相關(guān)專家進行面對面的討論和咨詢。同時，上級醫(yī)院專家還可以通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)對基層醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學遠程教育?，F(xiàn)代醫(yī)學知識技術(shù)發(fā)展和更新較快，新的診療技術(shù)和方法層出不窮，而基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員難以及時獲取新的醫(yī)學技術(shù)和知識信息。通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)建立，不僅讓基層醫(yī)技人員在當?shù)鼗鶎俞t(yī)院就可以和上級醫(yī)院的相關(guān)專家進病例討論，而且可以學習到新的的醫(yī)學診療技術(shù)，也在一定程度上減少了基層醫(yī)技人員學習和培訓的時間和費用。

3技術(shù)方案

3.1系統(tǒng)組成

我縣的遠程醫(yī)療系統(tǒng)主要利用現(xiàn)有的人口健康信息平臺對數(shù)據(jù)進行集中處理，基于平臺數(shù)據(jù)共享和傳輸，逐步開展遠程PACS（Picture Archiving and Communication Systems，影像歸檔和通信系統(tǒng)）會診、遠程心電會診、遠程繼續(xù)醫(yī)學教育、遠程疑難病例會診等建設(shè)。

3.2系統(tǒng)構(gòu)架

遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建立，應(yīng)嚴格遵循可靠性、安全性、易用性、先進性等原則，同時要兼顧業(yè)務(wù)需求流程。我縣的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)采用的是分步實施的方式，主要是在遠程PACS會診、遠程心電會診、遠程繼續(xù)醫(yī)學教育等系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，進一步建立遠程疑難例會診，不斷完善遠程醫(yī)療系統(tǒng)功能。

1）遠程醫(yī)療中心端依托我縣唯一所二級甲等綜合性醫(yī)院一漣水縣人民醫(yī)院，開展遠程PACS會診、遠程心電會診、遠程繼續(xù)醫(yī)學教育等遠程醫(yī)療服務(wù)。各業(yè)務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)的均采用B/S+C/S構(gòu)架的模式，直接與人口健康信息平臺進行數(shù)據(jù)交換，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集中存儲，中心端可隨時調(diào)閱各基層終端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，便于監(jiān)管和進行會診等業(yè)務(wù)操作，同時對基層醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2）遠程醫(yī)療基層端各基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立遠程醫(yī)療室，由專人負責遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)的運行、維護，開展遠程醫(yī)療的日常業(yè)務(wù)工作，保障遠程醫(yī)療系統(tǒng)正常運行。

3.3系統(tǒng)流程

所有遠程醫(yī)療系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程如下：遠程醫(yī)療中心端（漣水縣人民醫(yī)院）制定專家排班表（或遠程繼續(xù)教育計劃表）一縣衛(wèi)計委業(yè)務(wù)部門審核一通過信息系統(tǒng)發(fā)布一基層醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)申請—遠程醫(yī)療中心端進行審核—進行會診（或遠程教學）一出具會診報告（或發(fā)布教學資料）—業(yè)務(wù)流程結(jié)束。

4數(shù)據(jù)中心

為保障數(shù)據(jù)安全，結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)信息化水平不高的實際情況，我縣遠程醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)采用大集中部署的方式。所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)在業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，除醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需要須在本地保存部分外，所有數(shù)據(jù)均上傳到健康信息平臺，存儲于縣衛(wèi)計委數(shù)據(jù)中心機房。數(shù)據(jù)中心機房存儲采用IBM V3700，雙32G高速緩存，使用雙存儲數(shù)據(jù)鏡像功能，采用同步復(fù)制模式鏡像數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)庫服務(wù)器使用兩臺4U服務(wù)器，采用Rose HA軟件，基于Windows 2008 R2企業(yè)版操作系統(tǒng)，實現(xiàn)雙機熱備功能；多臺應(yīng)用服務(wù)器運行于虛擬服務(wù)器平臺。

5通信網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃

遠程醫(yī)療系統(tǒng)中的遠程會診業(yè)務(wù)必須依靠快速、穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)寬帶來保證圖片、影像、視頻等大容量數(shù)據(jù)的高質(zhì)量傳輸12]。穩(wěn)定可靠的數(shù)據(jù)中心、會診中心和各基層終端的通信網(wǎng)絡(luò)，既是開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)的前提，也是業(yè)務(wù)正常運行的保障。在遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)早期，我們就將網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃作為遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)重要組成部分。目前使用的遠程醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)與各醫(yī)院HIS系統(tǒng)和健康信息平臺光纖網(wǎng)絡(luò)相對獨立，數(shù)據(jù)中心和會診中心帶寬為1G，其他醫(yī)療機構(gòu)接入帶寬為100M。直接與市級醫(yī)院進行遠程PACS會診的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也通過市平臺數(shù)據(jù)專線直接連接，經(jīng)縣衛(wèi)計委數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡(luò)，進行數(shù)據(jù)共享和傳輸。遠程醫(yī)療系統(tǒng)在業(yè)務(wù)開展過程中，需要調(diào)用健康信息平臺數(shù)據(jù)的，在中心端通過與兩個網(wǎng)絡(luò)同時相聯(lián)的服務(wù)器進行調(diào)取。所有業(yè)務(wù)均在數(shù)據(jù)專線內(nèi)網(wǎng)中運行，不與互聯(lián)網(wǎng)相聯(lián)，同時部署的防火墻和IPS等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備。遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)主要包含核心層、匯聚層和接入層三個層次。根據(jù)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)流量、并發(fā)連接和河絡(luò)帶寬的實際需求，各網(wǎng)絡(luò)層次規(guī)劃策略如下：

5.1核心層

核心層的作用是為各核心節(jié)點之間提供中繼電路，實現(xiàn)骨干網(wǎng)絡(luò)之間的優(yōu)化傳輸，同時還可以對可能涉及的各種業(yè)務(wù)進行相應(yīng)的調(diào)度處理。核心層調(diào)度能力非常顯著，還可以實現(xiàn)差異性業(yè)務(wù)的傳送。在遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)組建過程前期，必須同時考慮網(wǎng)絡(luò)規(guī)模和容量，同時兼顧業(yè)務(wù)系統(tǒng)的安全性和進度狀況。根據(jù)實際需要，本次采用較大容量的PTN設(shè)備，并由此形成核心網(wǎng)絡(luò)調(diào)度環(huán)，從而實現(xiàn)業(yè)務(wù)的落地。

5.2匯聚層

匯聚層是在保證特定區(qū)域內(nèi)，相應(yīng)業(yè)務(wù)完成接入層所有數(shù)據(jù)的匯聚，從而發(fā)揮匯聚作用。匯聚層主要特點是匯聚能力十分突出，而且它也可以滿足多種業(yè)務(wù)的傳送能力要求，這一點與核心有相似的功能。匯聚層具有接入環(huán)數(shù)量較多、匯聚環(huán)較少的特性，決定了匯聚層可以采用中等容量大小的FIT設(shè)備，并和OTN及相關(guān)設(shè)備的進行融合。在實現(xiàn)數(shù)據(jù)匯聚后，PTT技術(shù)中相關(guān)業(yè)務(wù)順利展開，并依據(jù)實際情況進行合理調(diào)整。

5.3接入層

接入層的作用具有明顯的靈活性、快速性，在網(wǎng)絡(luò)中直接面向?qū)嶋H用戶連接或訪問，而且業(yè)務(wù)接入應(yīng)用功能十分豐富。在遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)過程中，為了實現(xiàn)穩(wěn)定網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)安全保護功能，在物理鏈路上實現(xiàn)各個層次上的閉合成環(huán)。接入層對帶寬的要求相對較為寬松，但它在具體的位置部署上相對比較靈活。在實際組環(huán)的過程中，我們主要采用了接口豐富，但容量和體積相對較小的PTN設(shè)備，這樣可以充分發(fā)揮其靈活性特征。

6數(shù)據(jù)交換標準

因接人的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、PACS等信息系統(tǒng)并不完全相同，這就要求我們必須依據(jù)一定的標準規(guī)范來對數(shù)據(jù)格式和傳輸方式進行統(tǒng)一管理和規(guī)定。

6.1數(shù)據(jù)文件格式

根據(jù)我地區(qū)遠程醫(yī)療各系統(tǒng)業(yè)務(wù)和功能的實際情況，經(jīng)與各醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的廠商溝通，我們統(tǒng)一規(guī)定可用于傳輸和共享的數(shù)據(jù)文件格式主要包括DICOM格式、XML格式和HL7標準格式。

1）優(yōu)先推薦采用DICOM3.O標準對醫(yī)學圖片進行傳輸或轉(zhuǎn)換后傳輸。DICOM標準作為醫(yī)學數(shù)字影像國際標準，是目前唯一為廣大醫(yī)療影像軟硬件廠家嚴格遵循的醫(yī)學影像圖像存儲和傳輸?shù)臉藴屎鸵?guī)范。

2）按照XML規(guī)范格式對文本文件進行傳輸或轉(zhuǎn)換后傳輸。XML即可擴展標記語言（Extensible Markup Language），是互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合組織W3C（World Wide Web Con-sortium）在1998年發(fā)布的一種數(shù)據(jù)傳輸和交換的國際標準語言，是一門新興的應(yīng)用標記語言。XML憑借其優(yōu)良的擴展性和自描述性、形式與內(nèi)容分離和遵循嚴格的語法要求以及對多語種的支持等特點，給跨平臺、跨地域異構(gòu)應(yīng)用間的協(xié)同工作，基于語義的智能數(shù)據(jù)搜索等重要領(lǐng)域帶來了重大突破。

3）符合HL7（Health Level Seven）標準規(guī)范的其他格式文件。

4）數(shù)據(jù)雖不是上述三種格式，應(yīng)按上述三種標準規(guī)范進行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換后傳輸。

6.2數(shù)據(jù)采集和傳輸標準

在遠程會診中所需的相關(guān)信息和病歷文書由發(fā)起方進行采集傳輸，數(shù)據(jù)采集和傳輸方式必須按照行業(yè)要求，結(jié)合醫(yī)院信息管理實際開展遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)。（1）業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合國家衛(wèi)計委《電子病歷基本數(shù)據(jù)集（WS445-2014版）》標準的，可直接從系統(tǒng)中提取，并以XML形式導(dǎo)入遠程醫(yī)療系統(tǒng)；（2）業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合健康信息平臺數(shù)據(jù)源和數(shù)據(jù)集標準的，通過健康信息平臺接口直接上傳；（3）其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，不符合上述要求的，應(yīng)按上述兩種標準之一進行轉(zhuǎn)換后，再進行上傳。

7小結(jié)

在我國，80%的人口分布在縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，而80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻集中在大、中型城市Ⅲ。通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)，不僅優(yōu)化了醫(yī)療流程，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平和服務(wù)質(zhì)量，而且通過對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行深入分析與利用，使得管理決策和目標更加科學化。同時，將二級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸，使基層居民，不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，就可以享受到縣級醫(yī)院的診療水平，進一步節(jié)約了診療費用，提升了廣大群眾就醫(yī)的滿意度。因此，基于健康信息平臺的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，方便了患者診治，節(jié)省了醫(yī)療資源和診療費用，在一定程度上緩解了看病難和看病貴的問題，具有較大的經(jīng)濟效益和社會效益，應(yīng)該被廣泛地應(yīng)用和推廣。