陳超

摘要；目的；通過計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)結(jié)合通信技術(shù)，與醫(yī)療及其相關(guān)技術(shù)相結(jié)合，以提高診療水平、降低診療費(fèi)用、提高廣大群眾享受醫(yī)療保健服務(wù)滿意度為目的，而實(shí)現(xiàn)的全新的醫(yī)療服務(wù)。方法：依托縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院，基于健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和傳輸，逐步開展遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)。結(jié)論：通過開展基于健康信息平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，不僅優(yōu)化了醫(yī)療流程，提升醫(yī)務(wù)人員診療水平和服務(wù)質(zhì)量，提高了患者就診滿意度，同時(shí)也使得管理的決策和目標(biāo)更加科學(xué)化。

關(guān)鍵詞：健康信息平臺(tái)；遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)；遠(yuǎn)程會(huì)診

中圖分類號(hào)：TP393 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2017）07-0252-02

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)（Telemedicine）采用現(xiàn)代通信技術(shù)、現(xiàn)代電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)學(xué)信息的遠(yuǎn)程采集、傳輸、處理、存儲(chǔ)和查詢、統(tǒng)計(jì)，完成對(duì)遠(yuǎn)程對(duì)象的監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)、診斷、教育、信息傳遞和管理等。一般認(rèn)為，美國(guó)于1988的首先提出遠(yuǎn)程醫(yī)療，20世紀(jì)80年代末，我國(guó)開始遠(yuǎn)程醫(yī)療的探索。我國(guó)的新醫(yī)改也對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療有明確要求，二、三級(jí)醫(yī)院需向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程服務(wù)，不斷提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段不斷促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，進(jìn)一步提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。筆者認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療就是通過計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)結(jié)合通信技術(shù)，與醫(yī)療及其相關(guān)技術(shù)相結(jié)合，以提高診療水平、降低診療費(fèi)用、提升廣大人民群眾享受醫(yī)療保健服務(wù)滿意度為目的的醫(yī)療服務(wù)。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門均對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建立提出明確的要求及具體的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方法。為此，本人根據(jù)我縣基層實(shí)際，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員，基于健康信息平臺(tái)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的部署和實(shí)施工作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1概況

我縣縣域面積1676平方公里，戶籍人口113.7萬，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院32所，村衛(wèi)生室360余。區(qū)域覆蓋面積較大，覆蓋人口較多，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室、村衛(wèi)生室人員、設(shè)備、技術(shù)水平發(fā)展較不平衡，差距較大。

2遠(yuǎn)程醫(yī)療開展意義

結(jié)合我縣實(shí)際情況，筆者認(rèn)為通過綜合性醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，無論是對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員還是對(duì)醫(yī)療行業(yè)都有著長(zhǎng)期、深遠(yuǎn)的影響。

2.1方便患者就醫(yī)。降低醫(yī)療費(fèi)用

我縣人多地廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展極不平衡，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療條件比較差，衛(wèi)生資源較薄弱，一些隱性的危重、疑難患者往往會(huì)耽誤病情，得不到及時(shí)的治療。而上級(jí)醫(yī)院高昂的醫(yī)療費(fèi)用，以及所需的陪護(hù)、交通、住宿、餐飲等所需的人、財(cái)、物費(fèi)用大大地增加了患者額外的醫(yī)療成本。遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建立，則完全打破了時(shí)空的限制?；颊咴诋?dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)就可以及時(shí)得到上級(jí)醫(yī)院專家的診治，不僅減少診療時(shí)間、減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還給患者帶來了高效、優(yōu)質(zhì)的診療體驗(yàn)。

2.2提高醫(yī)務(wù)人員水平。提升患者滿意度

一直以來，我縣部分基層醫(yī)院由于醫(yī)療條件相對(duì)較差，同時(shí)存在患者較少、福利待遇較低等，難以引進(jìn)和留住業(yè)務(wù)水平較高的醫(yī)務(wù)人員，從而造成在基層醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的水平相對(duì)低下。通過建立和完善遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，給基層醫(yī)院的醫(yī)技人員提供了與上級(jí)醫(yī)院專家交流學(xué)習(xí)的通道。當(dāng)基層醫(yī)院遇到疑難病例難以確診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，與上級(jí)醫(yī)院的相關(guān)專家進(jìn)行面對(duì)面的討論和咨詢。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院專家還可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程教育?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)發(fā)展和更新較快，新的診療技術(shù)和方法層出不窮，而基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員難以及時(shí)獲取新的醫(yī)學(xué)技術(shù)和知識(shí)信息。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建立，不僅讓基層醫(yī)技人員在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就可以和上級(jí)醫(yī)院的相關(guān)專家進(jìn)病例討論，而且可以學(xué)習(xí)到新的的醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，也在一定程度上減少了基層醫(yī)技人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的時(shí)間和費(fèi)用。

3技術(shù)方案

3.1系統(tǒng)組成

我縣的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)主要利用現(xiàn)有的人口健康信息平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中處理，基于平臺(tái)數(shù)據(jù)共享和傳輸，逐步開展遠(yuǎn)程PACS（Picture Archiving and Communication Systems，影像歸檔和通信系統(tǒng)）會(huì)診、遠(yuǎn)程心電會(huì)診、遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程疑難病例會(huì)診等建設(shè)。

3.2系統(tǒng)構(gòu)架

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建立，應(yīng)嚴(yán)格遵循可靠性、安全性、易用性、先進(jìn)性等原則，同時(shí)要兼顧業(yè)務(wù)需求流程。我縣的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)采用的是分步實(shí)施的方式，主要是在遠(yuǎn)程PACS會(huì)診、遠(yuǎn)程心電會(huì)診、遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立遠(yuǎn)程疑難例會(huì)診，不斷完善遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)功能。

1）遠(yuǎn)程醫(yī)療中心端依托我縣唯一所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院一漣水縣人民醫(yī)院，開展遠(yuǎn)程PACS會(huì)診、遠(yuǎn)程心電會(huì)診、遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。各業(yè)務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)的均采用B/S+C/S構(gòu)架的模式，直接與人口健康信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)，中心端可隨時(shí)調(diào)閱各基層終端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，便于監(jiān)管和進(jìn)行會(huì)診等業(yè)務(wù)操作，同時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2）遠(yuǎn)程醫(yī)療基層端各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療室，由專人負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行、維護(hù)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的日常業(yè)務(wù)工作，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)正常運(yùn)行。

3.3系統(tǒng)流程

所有遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程如下：遠(yuǎn)程醫(yī)療中心端（漣水縣人民醫(yī)院）制定專家排班表（或遠(yuǎn)程繼續(xù)教育計(jì)劃表）一縣衛(wèi)計(jì)委業(yè)務(wù)部門審核一通過信息系統(tǒng)發(fā)布一基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)申請(qǐng)—遠(yuǎn)程醫(yī)療中心端進(jìn)行審核—進(jìn)行會(huì)診（或遠(yuǎn)程教學(xué)）一出具會(huì)診報(bào)告（或發(fā)布教學(xué)資料）—業(yè)務(wù)流程結(jié)束。

4數(shù)據(jù)中心

為保障數(shù)據(jù)安全，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平不高的實(shí)際情況，我縣遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)采用大集中部署的方式。所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)在業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要須在本地保存部分外，所有數(shù)據(jù)均上傳到健康信息平臺(tái)，存儲(chǔ)于縣衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)中心機(jī)房。數(shù)據(jù)中心機(jī)房存儲(chǔ)采用IBM V3700，雙32G高速緩存，使用雙存儲(chǔ)數(shù)據(jù)鏡像功能，采用同步復(fù)制模式鏡像數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)庫服務(wù)器使用兩臺(tái)4U服務(wù)器，采用Rose HA軟件，基于Windows 2008 R2企業(yè)版操作系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)雙機(jī)熱備功能；多臺(tái)應(yīng)用服務(wù)器運(yùn)行于虛擬服務(wù)器平臺(tái)。

5通信網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)中的遠(yuǎn)程會(huì)診業(yè)務(wù)必須依靠快速、穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)寬帶來保證圖片、影像、視頻等大容量數(shù)據(jù)的高質(zhì)量傳輸12]。穩(wěn)定可靠的數(shù)據(jù)中心、會(huì)診中心和各基層終端的通信網(wǎng)絡(luò)，既是開展遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)的前提，也是業(yè)務(wù)正常運(yùn)行的保障。在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)早期，我們就將網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃作為遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)重要組成部分。目前使用的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)與各醫(yī)院HIS系統(tǒng)和健康信息平臺(tái)光纖網(wǎng)絡(luò)相對(duì)獨(dú)立，數(shù)據(jù)中心和會(huì)診中心帶寬為1G，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入帶寬為100M。直接與市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程PACS會(huì)診的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也通過市平臺(tái)數(shù)據(jù)專線直接連接，經(jīng)縣衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行數(shù)據(jù)共享和傳輸。遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在業(yè)務(wù)開展過程中，需要調(diào)用健康信息平臺(tái)數(shù)據(jù)的，在中心端通過與兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)相聯(lián)的服務(wù)器進(jìn)行調(diào)取。所有業(yè)務(wù)均在數(shù)據(jù)專線內(nèi)網(wǎng)中運(yùn)行，不與互聯(lián)網(wǎng)相聯(lián)，同時(shí)部署的防火墻和IPS等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備。遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)主要包含核心層、匯聚層和接入層三個(gè)層次。根據(jù)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)流量、并發(fā)連接和河絡(luò)帶寬的實(shí)際需求，各網(wǎng)絡(luò)層次規(guī)劃策略如下：

5.1核心層

核心層的作用是為各核心節(jié)點(diǎn)之間提供中繼電路，實(shí)現(xiàn)骨干網(wǎng)絡(luò)之間的優(yōu)化傳輸，同時(shí)還可以對(duì)可能涉及的各種業(yè)務(wù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)度處理。核心層調(diào)度能力非常顯著，還可以實(shí)現(xiàn)差異性業(yè)務(wù)的傳送。在遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)組建過程前期，必須同時(shí)考慮網(wǎng)絡(luò)規(guī)模和容量，同時(shí)兼顧業(yè)務(wù)系統(tǒng)的安全性和進(jìn)度狀況。根據(jù)實(shí)際需要，本次采用較大容量的PTN設(shè)備，并由此形成核心網(wǎng)絡(luò)調(diào)度環(huán)，從而實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的落地。

5.2匯聚層

匯聚層是在保證特定區(qū)域內(nèi)，相應(yīng)業(yè)務(wù)完成接入層所有數(shù)據(jù)的匯聚，從而發(fā)揮匯聚作用。匯聚層主要特點(diǎn)是匯聚能力十分突出，而且它也可以滿足多種業(yè)務(wù)的傳送能力要求，這一點(diǎn)與核心有相似的功能。匯聚層具有接入環(huán)數(shù)量較多、匯聚環(huán)較少的特性，決定了匯聚層可以采用中等容量大小的FIT設(shè)備，并和OTN及相關(guān)設(shè)備的進(jìn)行融合。在實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)匯聚后，PTT技術(shù)中相關(guān)業(yè)務(wù)順利展開，并依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)整。

5.3接入層

接入層的作用具有明顯的靈活性、快速性，在網(wǎng)絡(luò)中直接面向?qū)嶋H用戶連接或訪問，而且業(yè)務(wù)接入應(yīng)用功能十分豐富。在遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)過程中，為了實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)安全保護(hù)功能，在物理鏈路上實(shí)現(xiàn)各個(gè)層次上的閉合成環(huán)。接入層對(duì)帶寬的要求相對(duì)較為寬松，但它在具體的位置部署上相對(duì)比較靈活。在實(shí)際組環(huán)的過程中，我們主要采用了接口豐富，但容量和體積相對(duì)較小的PTN設(shè)備，這樣可以充分發(fā)揮其靈活性特征。

6數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)

因接人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、PACS等信息系統(tǒng)并不完全相同，這就要求我們必須依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范來對(duì)數(shù)據(jù)格式和傳輸方式進(jìn)行統(tǒng)一管理和規(guī)定。

6.1數(shù)據(jù)文件格式

根據(jù)我地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療各系統(tǒng)業(yè)務(wù)和功能的實(shí)際情況，經(jīng)與各醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的廠商溝通，我們統(tǒng)一規(guī)定可用于傳輸和共享的數(shù)據(jù)文件格式主要包括DICOM格式、XML格式和HL7標(biāo)準(zhǔn)格式。

1）優(yōu)先推薦采用DICOM3.O標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)圖片進(jìn)行傳輸或轉(zhuǎn)換后傳輸。DICOM標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)學(xué)數(shù)字影像國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，是目前唯一為廣大醫(yī)療影像軟硬件廠家嚴(yán)格遵循的醫(yī)學(xué)影像圖像存儲(chǔ)和傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

2）按照XML規(guī)范格式對(duì)文本文件進(jìn)行傳輸或轉(zhuǎn)換后傳輸。XML即可擴(kuò)展標(biāo)記語言（Extensible Markup Language），是互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合組織W3C（World Wide Web Con-sortium）在1998年發(fā)布的一種數(shù)據(jù)傳輸和交換的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)語言，是一門新興的應(yīng)用標(biāo)記語言。XML憑借其優(yōu)良的擴(kuò)展性和自描述性、形式與內(nèi)容分離和遵循嚴(yán)格的語法要求以及對(duì)多語種的支持等特點(diǎn)，給跨平臺(tái)、跨地域異構(gòu)應(yīng)用間的協(xié)同工作，基于語義的智能數(shù)據(jù)搜索等重要領(lǐng)域帶來了重大突破。

3）符合HL7（Health Level Seven）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的其他格式文件。

4）數(shù)據(jù)雖不是上述三種格式，應(yīng)按上述三種標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換后傳輸。

6.2數(shù)據(jù)采集和傳輸標(biāo)準(zhǔn)

在遠(yuǎn)程會(huì)診中所需的相關(guān)信息和病歷文書由發(fā)起方進(jìn)行采集傳輸，數(shù)據(jù)采集和傳輸方式必須按照行業(yè)要求，結(jié)合醫(yī)院信息管理實(shí)際開展遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)。（1）業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《電子病歷基本數(shù)據(jù)集（WS445-2014版）》標(biāo)準(zhǔn)的，可直接從系統(tǒng)中提取，并以XML形式導(dǎo)入遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)；（2）業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合健康信息平臺(tái)數(shù)據(jù)源和數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的，通過健康信息平臺(tái)接口直接上傳；（3）其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，不符合上述要求的，應(yīng)按上述兩種標(biāo)準(zhǔn)之一進(jìn)行轉(zhuǎn)換后，再進(jìn)行上傳。

7小結(jié)

在我國(guó)，80%的人口分布在縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，而80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻集中在大、中型城市Ⅲ。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)，不僅優(yōu)化了醫(yī)療流程，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平和服務(wù)質(zhì)量，而且通過對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析與利用，使得管理決策和目標(biāo)更加科學(xué)化。同時(shí)，將二級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，使基層居民，不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，就可以享受到縣級(jí)醫(yī)院的診療水平，進(jìn)一步節(jié)約了診療費(fèi)用，提升了廣大群眾就醫(yī)的滿意度。因此，基于健康信息平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，方便了患者診治，節(jié)省了醫(yī)療資源和診療費(fèi)用，在一定程度上緩解了看病難和看病貴的問題，具有較大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，應(yīng)該被廣泛地應(yīng)用和推廣。