顧磊科　石新木　俞曉軍

[摘要]目的探討替羅非班對(duì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者治療療效。方法選擇早期保守治療的非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者134例，分為觀察組67例與對(duì)照組67例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班，48小時(shí)后比較治療前后各組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)、氧自由基指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)水平變化以及心絞痛治療效果。結(jié)果替羅非班治療組各測(cè)定指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，明顯改善心絞痛癥狀，且無明顯不良反應(yīng)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論替羅非班治療非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征效果顯著，并可改善患者血液流變學(xué)，促進(jìn)氧自由基清除，減輕微炎癥狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]替羅非班；非sT段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征；血液流變學(xué)；氧自由基；炎癥因子

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816）（（2017）D2-0122-03

dol：10.3969/j.issn，1009-816x.2017.14

非sT段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）和非sT段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。NSTE-ACS是冠心病的急重癥，主要臨床癥狀為發(fā)作性胸悶、胸痛，程度較穩(wěn)定型心絞痛重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心力衰竭、血壓下降，甚至休克、猝死，發(fā)病率遠(yuǎn)高于sT段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征。替羅非班作為一種高效的抗血小板藥物，近年來多項(xiàng)研究表明其治療NSTE-ACS有明顯臨床效果，但對(duì)其除抗血小板以外的其他作用機(jī)制研究甚少。近年來多項(xiàng)臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)及氧自由基異常、炎癥反應(yīng)等均與NSTE-ACS發(fā)病有一定相關(guān)性。本研究予探討替羅非班對(duì)NSTE-ACS患者的治療效果，并對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行分析，包括血液流變學(xué)、氧自由基、炎癥因子，旨在能夠?yàn)榕R床提供一定的參考價(jià)值。

1.資料與方法

1.1一般資料：選自本院2014年6月至2016年2月期間收治的選擇早期藥物保守治療的NSTE-ACS患者134例。其中男86例，女48例；年齡40～75歲，平均（63.77±8.82）歲；分為觀察組67例與對(duì)照組67例。診斷符合2012年中華心血管雜志《非sT段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》引。人組標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格符合NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡40～75歲；（3）簽訂知情同意書；（4）患者選擇早期藥物保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>75歲、<40歲者；（2）經(jīng)檢查證實(shí)為冠心病急性心肌梗死以及其他疾病所致胸痛者；（3）合并肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重異常者；（4）近期有活動(dòng)性出血、手術(shù)等存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)者。觀察組和對(duì)照組一般資料包括性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、就診時(shí)間、既往心肌梗死病史、非sT段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法：兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、阿托伐他汀及低分子肝素等藥物，同時(shí)給予相應(yīng)合并癥處理，如控制血壓、血糖等；觀察組：在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合替羅非班，0.6ug/（kg·min）靜脈滴注，30min內(nèi)滴注完，隨后改為0.15ug/（kg·min），維持48小時(shí)。觀察兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況（CCS分級(jí)）；比較治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平，兩組患者均于治療前、后空腹抽取靜脈血3ml，應(yīng)用全自動(dòng)血液流變儀進(jìn)行測(cè)定；觀察兩組患者治療前后氧自由基水平，包括丙二醛（MDA）、超氧化物岐化酶（SOD），采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定MDA含量，采用鄰苯三酚自氧化法測(cè)定SOD含量；觀察兩組患者治療前后炎癥因子水平，包括C.反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測(cè)定CRP、IL-6含量。安全性評(píng)價(jià)：分別于治療前后檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察治療前后其他相關(guān)不良反應(yīng)。48小時(shí)內(nèi)臨床終點(diǎn)事件：心肌缺血惡化患者有意愿行侵人性診治、嚴(yán)重出血等藥物不良反應(yīng)、死亡，此類患者不納入血液指標(biāo)比較研究樣本。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS19.0版軟件包進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Y²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察48小時(shí)期間，觀察組中3例男性患者心肌缺血癥狀加重，選擇及早冠狀動(dòng)脈介入診治；對(duì)照組中3例男性患者及2例女性患者心肌缺血癥狀加重，選擇及早冠狀動(dòng)脈介入診治。行早期冠狀動(dòng)脈介入診治患者不納入血液指標(biāo)比較研究樣本。

2.1兩組心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)治療前后比較：見表2。兩組總體心絞痛CCS分級(jí)均有降低，CCSⅡ級(jí)及以下患者觀察組多于對(duì)照組，且觀察組較對(duì)照組難治性心絞痛（CCSⅣ級(jí)）風(fēng)險(xiǎn)降低56%[7例（10.45%）比16例（23.88%）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.2兩組心絞痛療效比較：見表3。觀察組治療后有效患者60例、無效患者7例，對(duì)照組有效患者51例、無效患者16例，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組血液流變學(xué)指標(biāo)水平治療前后比較：見表4。兩組全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平治療后低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組氧自由基指標(biāo)水平治療前后比較：見表5。兩組MDA、CRP、IL-6水平治療后明顯降低，而SOD水平治療后明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組MDA、CRP、IL-6水平治療后低于對(duì)照組，而SOD水平治療后高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5不良反應(yīng)觀察：兩組患者肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)均未發(fā)生明顯異常，且未見嚴(yán)重出血等其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.討論

血小板異?；罨贜STE-ACS患者動(dòng)脈硬化發(fā)生、發(fā)展及血栓形成過程中起著重要作用，故抗血小板治療有舉足輕重的作用。抑制血小板最有效途徑是直接抑制血小板Ⅱb/Ⅲa受體，替羅非班是血小板Ⅱb/Ⅲa受體的一種可逆性拮抗藥物，能夠阻斷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合，進(jìn)一步能夠阻斷血小板的聚集及血小板的交聯(lián)，發(fā)揮強(qiáng)大的抗血小板作用。目前，鹽酸替羅非班已廣泛應(yīng)用于NSTE-ACS治療中，對(duì)于延遲介入診治的NSTE-ACS患者早期應(yīng)用替羅非班可降低主要的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且實(shí)際應(yīng)用中，患者耐受性良好，并發(fā)癥低包括大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)替羅非班治療NSTE-ACS可明顯改善心絞痛癥狀；肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)均未發(fā)生異常，也未見嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)。

冠心病的發(fā)生及進(jìn)展與血液成分變化及血流變化關(guān)系密切；NSTE-ACS患者血漿粘度和全血黏度上升，血流緩慢，靠近血管壁表面易出現(xiàn)血小板黏附，從而引起血栓。氧化應(yīng)激在NSTE-ACS發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位，氧化應(yīng)激致使氧自由基及其相關(guān)代謝產(chǎn)物過量聚集，最終致使血管內(nèi)皮損傷以及心肌細(xì)胞損害；SOD是生物體內(nèi)一種內(nèi)源性自由基消除系統(tǒng)，反映機(jī)體的抗氧化能力；MDA是脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物，能夠?qū)е录?xì)胞凋亡、NO合成下降，可反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化的強(qiáng)度和速率以及細(xì)胞受損情況；研究顯示替羅非班明顯降低大鼠心肌再灌注后MPO MDA活性，從而降低心肌再灌注損傷。炎癥因子參與NSTE-ACS發(fā)生、發(fā)展，在冠心病心絞痛中具有重要作用；炎癥在血管內(nèi)皮功能損害、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，穩(wěn)定斑塊向易損斑塊轉(zhuǎn)變及破裂過程中有重要作用；CRP是一種重要炎癥指標(biāo)，臨床研究發(fā)現(xiàn)CRP水平上升為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志，同時(shí)也是促使冠心病發(fā)生的主要機(jī)制之一；IL-6可活化血小板促進(jìn)凝血，并促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性壞死，進(jìn)一步致使粥樣斑塊形成或者血栓形成、斑塊破裂，最終促使NSTE-ACS的發(fā)生。

本研究顯示替羅非班治療NSTE-ACS患者臨床療效顯著，可改善患者血液流變學(xué)，促進(jìn)機(jī)體氧自由基清除，減輕微炎癥狀態(tài)，且安全性良好，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究樣本量納入較少，觀察時(shí)間較短，下一步研究可擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，獲得更為可靠的研究數(shù)據(jù)和遠(yuǎn)期療效結(jié)果。