石銳 孟文宜 王國(guó)強(qiáng) 常立萍 石磊 田宇丹

冠心病心衰證候要素分析與伏邪致病規(guī)律前瞻性研究※

石銳 孟文宜 王國(guó)強(qiáng) 常立萍 石磊 田宇丹

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心，長(zhǎng)春130021）

目的探索冠心病心衰中醫(yī)證候要素特點(diǎn)及其地位和作用，揭示伏邪致病規(guī)律。方法采用中醫(yī)證候調(diào)查量表對(duì)260例冠心病心衰患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查研究，建立冠心病心衰中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用指標(biāo)聚類等多種統(tǒng)計(jì)方法分析。結(jié)果冠心病心衰證候要素可歸結(jié)為陽(yáng)虛、氣虛、血瘀、痰濁，冠心病心衰不同病變時(shí)期證候要素組合形式不同。結(jié)論冠心病心衰中醫(yī)證候特點(diǎn)為痰瘀相關(guān)，痰瘀伏邪是導(dǎo)致冠心病心衰病情惡化的重要因素。

冠心??；心力衰竭；伏邪理論；痰瘀伏邪；證候要素

本研究以“伏邪致病理論”為指導(dǎo)，在前期文獻(xiàn)研究工作基礎(chǔ)上結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，構(gòu)建冠心病心衰“痰瘀互結(jié)，伏邪致病”理論框架，采用前瞻性大樣本臨床證候調(diào)查方法，探索總結(jié)冠心病心力衰竭發(fā)生發(fā)展全過(guò)程所涉及證候要素，對(duì)伏邪致病因素在冠心病心力衰竭中的主導(dǎo)性及其在疾病惡化過(guò)程中的重要致病規(guī)律，做出多層面認(rèn)識(shí)和探討，補(bǔ)充和完善伏邪理論框架，為冠心病心衰中醫(yī)規(guī)范辨治方法提供重要思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象病例來(lái)自2015年—2016年長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院冠心病心衰住院患者260例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，同時(shí)存在與冠心病相關(guān)的心力衰竭。冠心病診斷參照1997年WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，心力衰竭診斷參照1971年Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和2005年ACC/AHA《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候要素診斷參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理局1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》。證候分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中冠心病、心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)。將冠心病心衰證候分解成氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濁、陰虛等證候要素。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)屬于（NYHA分級(jí)）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；非冠心病所致的心衰及急性心肌梗死引發(fā)的急性心衰；妊娠或哺乳期婦女；合并有造血系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。灰蚰I肝等重要臟器功能衰竭所致心衰者；非缺血性心肌病引起的各種嚴(yán)重器質(zhì)性心、腦、腎、血管等疾病者。不能配合臨床調(diào)查者，精神病患者。

1.4 研究方法

1.4.1 調(diào)查表設(shè)計(jì)依據(jù)國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、教材、古籍、期刊論文等文獻(xiàn)中有關(guān)冠心病心衰的相關(guān)信息進(jìn)行歸納整理，根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果制定《冠心病心衰證候流行病學(xué)調(diào)查研究信息采集表》，經(jīng)臨床實(shí)測(cè)后修訂形成正式調(diào)查表。

1.4.2 調(diào)查方法根據(jù)《冠心病心衰證候流行病學(xué)調(diào)查研究信息采集表》，對(duì)臨床患者進(jìn)行信息采集，以醫(yī)生對(duì)患者的診察、訪談的方式，搜集納入病例的中醫(yī)證候、四診、基本信息等相關(guān)信息，填寫(xiě)中醫(yī)證候調(diào)查表，同時(shí)對(duì)冠心病心衰中醫(yī)證候、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行信息調(diào)研。

1.5 數(shù)據(jù)庫(kù)及統(tǒng)計(jì)分析方法構(gòu)建冠心病心衰中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行指標(biāo)描述性分析，因子分析和指標(biāo)聚類分析，并進(jìn)行權(quán)重歸一處理。

2 結(jié)果

2.1 一般資料260例研究對(duì)象中男118例，女142例；年齡41歲～85歲，平均（70.36±9.75）歲；冠心病病史在3個(gè)月至42年，心力衰竭病史3個(gè)月至24年；合并心肌梗死病史46例，合并糖尿病107例，高血壓病170例，高脂血癥105例，腎功能不全24例。

2.2 主要癥狀數(shù)據(jù)的處理為能夠真實(shí)、準(zhǔn)確地分析冠心病心衰患者的臨床癥狀，對(duì)《冠心病心衰證候流行病學(xué)調(diào)查研究信息采集表》中采集到的共101組癥狀數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化處理，經(jīng)參考多名心血管病診治專家共識(shí)后，對(duì)一些癥狀進(jìn)行了合并，如將氣喘、稍有喘促、動(dòng)輒喘甚、喘不能臥合并為喘促。并根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)，將出現(xiàn)頻率較小且不典型的癥狀進(jìn)行了篩除，最終得到了58個(gè)臨床癥狀，便于因子分析。

2.3 因子分析因子分析是用來(lái)尋找隱藏在可測(cè)指標(biāo)之中的公因子，并可估計(jì)其對(duì)變量影響程度的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)公因子屬性進(jìn)行分析即可推斷出內(nèi)在證候要素的類型及性質(zhì)。經(jīng)Bartlett球形檢驗(yàn)本次臨床癥狀數(shù)據(jù)KOM統(tǒng)計(jì)量＞0.5，符合因子分析條件。通過(guò)對(duì)冠心病心衰患者癥狀因子分析后得到特征值大于1的因子共有21個(gè)，累積貢獻(xiàn)率達(dá)到了73.653%。運(yùn)用主成分提取法在21個(gè)因子中提取出載荷度最大的共為36個(gè)癥狀。

2.4 癥狀聚類分析運(yùn)用中醫(yī)專業(yè)知識(shí)將該36個(gè)癥狀分為兩組，一組為冠心病心衰主癥包括心悸，小便少，水腫，睡時(shí)憋醒，頸部青筋暴露，喘促。另一組為冠心病心衰伴癥包含氣短、倦怠乏力、苔膩、面色晦暗等30個(gè)癥狀。對(duì)伴癥進(jìn)行聚類分析后發(fā)現(xiàn)其共聚為5類，運(yùn)用中醫(yī)專業(yè)知識(shí)可分別為5類癥狀群確定病性（見(jiàn)表1）。

表1 冠心病心衰癥狀聚類

前三類為冠心病心衰的虛性證候，第四類和第五類證候可以看到性質(zhì)為痰濁和血瘀的癥狀混合存在，相互聚類，第四、五類的性質(zhì)可定義為痰瘀互結(jié)。

2.5 冠心病心衰證候要素與不同心功能分級(jí)的關(guān)系見(jiàn)表2。

3 討論

伏邪，《中醫(yī)大辭典》[1]：“指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。故國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)[2]《伏邪探微》:“伏邪隱藏于人體之虛處”。感邪未即發(fā)病，潛藏于人體，因感受六淫或七情失調(diào)等誘因觸發(fā)致病，即可認(rèn)為是伏邪致病[3]。根據(jù)伏邪理論及心系疾病特點(diǎn)，鄧悅教授提出在心血管事件中由始至終存在伏邪(伏痰、伏瘀)的病理狀態(tài)，臨床前期伏邪內(nèi)藏，而有伏痰、伏瘀，正能勝邪，邪氣內(nèi)藏；臨床期正不勝邪，觸動(dòng)而發(fā)；緩解期正能勝邪，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)[4]。痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的主要機(jī)制[5]。

本研究結(jié)果提示，冠心病心衰的主要證候要素為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、痰濁、血瘀，總屬虛實(shí)夾雜證。其中痰瘀互結(jié)的組合方式與虛性證素氣虛、陽(yáng)虛、陰虛的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)歸具有密切關(guān)系。證候要素在冠心病心衰心功能變化中具有明顯的演變規(guī)律，除喘促、水腫等主癥以外，伴癥中口黏膩、脈滑、苔厚、舌質(zhì)暗、唇色暗、舌體胖、面色晦暗、苔膩、舌底脈絡(luò)迂曲青紫、脈弦、苔白、咳嗽有痰、胸悶等代表痰濁+血瘀的癥狀在各心功能變化中權(quán)重較高且基本一致。痰濁和血瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，相互為患，共同致病[6]。而食欲減退、倦怠乏力、懶言、便溏、舌體嫩、氣短等代表氣虛的癥狀以及畏寒、手足不溫、腰酸等代表陽(yáng)虛的癥狀隨心功能II～I(xiàn)V級(jí)逐級(jí)增高權(quán)重也在明顯升高。

根據(jù)上述證候演變規(guī)律結(jié)合痰瘀伏邪理論提示冠心病心衰發(fā)病一般規(guī)律為因外感、內(nèi)傷病因產(chǎn)生伏邪，隱匿于人體，待正虛邪盛之時(shí)機(jī)起病，此時(shí)心功能多為Ⅱ級(jí)，主要表現(xiàn)以痰瘀互結(jié)的臨床癥狀為主，隨著邪盛正衰，心功能逐步向III～I(xiàn)V級(jí)惡化，痰瘀互結(jié)同時(shí)合并氣虛、陽(yáng)虛的虛實(shí)夾雜證表現(xiàn)越來(lái)越明顯，患者病情也越來(lái)越重，最終導(dǎo)致死亡，這種痰瘀互結(jié)的前期存在形式可以理解為“伏邪”，后期伴發(fā)的各種虛性證候要素可以理解為“伏邪”的發(fā)作狀態(tài)。說(shuō)明痰瘀互結(jié)以前期“伏藏”、后期“發(fā)作”的形式影響貫穿于冠心病心衰的始終。痰瘀互結(jié)作為主要病理因素，無(wú)論是因虛致實(shí)或是虛實(shí)夾雜，通過(guò)不同的演變途徑最終致病[7]

本研究結(jié)果符合鄧悅教授所提出的“痰瘀互結(jié)，伏邪致病”規(guī)律，突出了痰瘀伏邪在冠心病心衰中的重要致病作用。痰瘀伏邪貫穿于冠心病心衰的發(fā)生發(fā)展全程，是疾病惡化的內(nèi)在病因，影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。認(rèn)識(shí)“痰瘀伏邪”致病規(guī)律不僅有利于進(jìn)一步完善冠心病辨治標(biāo)準(zhǔn)化方案，同時(shí)能夠更好的把握疾病走向，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

[1]李經(jīng)緯.中醫(yī)大辭典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:526.

[2]任繼學(xué).伏邪探微[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2003(1):12-13.

[3]李明奎.中醫(yī)伏邪疾病的干預(yù)措施[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(6)：1212-1213.

[4]鄧悅，郭家娟，李紅光，等.從中醫(yī)伏邪病因論治冠心病的思考[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23（6）：1-2.

[5]鄧悅，吳宗貴，陳穎，等.痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的主要機(jī)制[J].中醫(yī)雜志，2011，52（20）：1733-1735.

[6]王昀，季蓓.探討痰濁血瘀與心血管病相關(guān)性的思路[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，26（3）：1-3.

[7]于丹.從痰瘀淺析冠心病[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(6):208-209.

The Analysis of Syndrome Factors of CHD-Related Heart Failure and Prospective Study of Regularity of Insidious Pathogen

SHI Rui,MENG Wenyi,WANG Guoqiang,CHANG Liping,SHI Lei,TIAN Yudan
(Cardiology Certer,the Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

ObjectiveTo explore the characteristics and status of TCM syndromes of CHD-related heart failure,and to reveal the regularity of insidious pathogen.Methods A prospective study was conducted on 260 cases of patients with CHD-related heart failure. The TCM syndrome database of CHD-related heart failure was established,and the data were analyzed by means of cluster analysis and other statistical methods.Results The syndrome factors of CHD-related heart failure can be summarized as yang deficiency,qi deficiency,blood stasis and phlegm.The combination of syndromes factors is different in different stages of CHD-related heart failure. Conclusion The characteristic of TCM syndromes of CHD-related heart failure was related to phlegm and blood stasis.The insidious pathogen of phlegm and blood stasis is the leading factor in the deterioration of CHD-relatedheart failure.

coronary heart disease;heart failure;the theory of insidious pathogen;insidious pathogen of phlegm and blood stasis;syndrome factors

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.022

1672-2779（2017）-10-0051-03

：張文娟本文校對(duì)：王強(qiáng)

2017-01-24）

吉林省衛(wèi)生計(jì)生委課題【No.2015ZFZC19】