許風(fēng)英 張元春 張鳳杰

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院，山東 平度 266700）

肘關(guān)節(jié)損傷漏、誤診病例的X線征象分析

許風(fēng)英 張元春 張鳳杰

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院，山東 平度 266700）

目的提高X線片對肘關(guān)節(jié)骨折和脫位的診斷正確率。方法翻閱我院2010年～2012年肘關(guān)節(jié)外傷X線片4488例。對其中92例肘關(guān)節(jié)外傷漏、誤診X線片進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其X線片特征。結(jié)果回顧分析漏、誤診病例92例，其中肱骨髁上青枝骨折29例，內(nèi)上髁骨骺分離14例，外髁骨骺骨折18例、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離7例，橈骨骨小頭脫位13例，橈骨小頭骨折11例。結(jié)論肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其骨折、脫位容易漏、誤診。只有熟悉肘關(guān)節(jié)的解剖知識和骨骺損傷的特點(diǎn)，熟練掌握肘關(guān)節(jié)骨折、脫位的X線征象及其形成機(jī)制，仔細(xì)觀察，綜合分析，才能減少漏、誤診。

肘關(guān)節(jié)；骨折；脫位；X線

肘關(guān)節(jié)損傷是兒童最常見的關(guān)節(jié)損傷，也是成年人常見的關(guān)節(jié)損傷。肘關(guān)節(jié)是由肱骨滑車切跡與尺骨半月切跡、肱骨小頭與橈骨頭、橈骨頭與尺骨的橈骨切跡3組關(guān)節(jié)組成的活動關(guān)節(jié)，有肱骨內(nèi)上髁、外上髁、內(nèi)髁、滑車、鷹嘴、橈骨小頭6個骨骺。其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折脫位容易漏、誤診?，F(xiàn)對我院92例漏、誤診病例的X線征象進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：翻閱我院放射科2009年～2011年的肘關(guān)節(jié)外傷拍片4488例，從中選取首次拍片漏診或誤診的病例92例進(jìn)行分析，其中男57例，女35例；左肘48例，右肘44例。所有患者于傷后3 d內(nèi)首次就診拍正側(cè)位片，其中4例加照側(cè)斜位，13例加照正斜位片，83例有復(fù)查片。

1.2 方法：回顧性分析92例肘關(guān)節(jié)外傷漏、誤診X線片，總結(jié)其X線片特征。

2 結(jié) 果

92例患者中，漏診病例為肱骨髁上青枝骨折29例，內(nèi)上髁骨骺分離9例，外髁骨骺骨折14例、橈骨骨小頭脫位10例，橈骨小頭骨折11例。誤診病例為內(nèi)上髁骨骺分離誤診為尺骨鷹嘴撕脫骨折3例，內(nèi)上髁骨骺分離誤診為滑車骨骺2例，外髁骨骺骨折誤診為髁上骨折4例，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離誤診為肘關(guān)節(jié)脫位4例，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離誤診為外髁骨骺骨折3例，正常肘關(guān)節(jié)不規(guī)范投照而誤診為橈骨小頭脫位3例。92例漏、誤診病例X線征象如下：

2.1 肱骨髁上青枝型骨折。正位片：內(nèi)側(cè)髁上或外側(cè)髁上骨皮質(zhì)走行欠光滑自然，骨小梁中斷、扭曲18例（圖3B）。側(cè)位片：背側(cè)或掌側(cè)骨皮質(zhì)翹突、皺褶12例；鷹嘴窩與喙突窩組成的“X”征中斷11例（圖1、圖2）；前肱線經(jīng)過外側(cè)髁骨化中心前1/3或在其前方通過4例（圖1）。9例加照肘關(guān)節(jié)正斜位片，6例顯示隱匿的骨折線，3例骨折線顯示更加明確（圖3C）；24例伴有脂肪墊征陽性。

2.2 肱骨內(nèi)上髁骨骺分離。內(nèi)上髁骨骺Ⅰ度分離5例，僅有骨骺分離，移位甚微，與肱骨內(nèi)側(cè)髁上嵴線距離增寬（圖4）；Ⅱ度分離2例；Ⅲ度分離5例，骨折塊移位旋轉(zhuǎn)，并進(jìn)入肱尺關(guān)節(jié)，被肱骨滑車和尺骨半月切跡緊緊夾住，肘關(guān)節(jié)半脫位（圖5）；Ⅳ度分離2例，伴有肘關(guān)節(jié)外側(cè)脫位；10例伴有脂肪墊征陽性。

2.3 肱骨外髁骨骺骨折。正位片：肱骨外髁干骺端外側(cè)或干骺端與肱骨小頭間見線狀骨折片8例，薄片狀細(xì)小骨片10例（圖6）；側(cè)位片：未見異常6例，肱骨遠(yuǎn)端見斜行骨折線12例；13例伴有脂肪墊征陽性。

2.4 肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離。肱骨外髁骨骺移至干骺端的中部，橈骨小頭與肱骨外髁骨骺對位關(guān)系不變，一起向尺側(cè)移位7例，肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)和橈側(cè)見向后移位的片狀游離骨片影5例（圖7、圖8、圖9，其中圖7C、圖8C為復(fù)查片）；7例均伴有脂肪墊征陽性。

2.5 橈骨小頭脫位：側(cè)位片時橈骨小頭向前上方脫位10例（圖10）；8例伴有脂肪墊征陽性。3例正常肘關(guān)節(jié)誤診為橈骨小頭脫位的X線片投照位置不規(guī)范，從而出現(xiàn)橈骨干縱軸線偏離肱骨小頭骨骺中心的假象，經(jīng)規(guī)范的正位、側(cè)位投照后得到糾正。

2.6 橈骨小頭骨折：正側(cè)位片上表現(xiàn)為低密度骨折線影7例；正斜位和側(cè)斜位顯示隱匿骨折線4例（圖11）；9例伴有脂肪墊征陽性。

3 討 論

3.1 肱骨髁上青枝型骨折：側(cè)位片上肱骨遠(yuǎn)端的“X”形致密線影為前方冠突窩和后方鷹嘴窩的皮質(zhì)投影，髁上青枝型骨折可使此線中斷、折裂或扭曲。當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液或出血時，冠突窩和鷹嘴窩脂肪墊抬高上移，側(cè)位片表現(xiàn)為低密度“八”字形影像，常間接提示骨折存在，需加照肘關(guān)節(jié)正斜位片，有時可發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折線影。前肱線經(jīng)過外側(cè)髁骨化中心前1/3或在其前方通過（正常時應(yīng)通過中1/3），表明肱骨遠(yuǎn)端向后成角，是診斷隱性骨折最可靠依據(jù)。

3.2 肱骨內(nèi)上髁骨骺分離：肱骨內(nèi)上髁骨骺分離是10歲以上兒童的一種常見的損傷，大多為S-HⅠ、Ⅱ型。診斷內(nèi)上髁骨骺Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅳ度骨骺分離不難，有時可見到內(nèi)上髁骨骺相鄰干骺端皮質(zhì)呈一短白致密線影對合不良[1]。Ⅲ度骨骺分離時內(nèi)上髁骨骺被吸入關(guān)節(jié)腔，嵌入肱骨滑車與鷹嘴切跡之間，并可與滑車相重疊，容易誤診為尺骨鷹嘴或肱骨滑車的撕脫骨折。鑒別要點(diǎn)：①內(nèi)上髁骨骺分離時局部骨化中心缺如，撕脫的骨骺為一皮質(zhì)連續(xù)光滑的半月狀骨塊；尺骨鷹嘴和肱骨滑車撕脫時則內(nèi)上髁骨化中心存在，撕脫骨片形態(tài)不規(guī)則，部分邊緣皮質(zhì)缺損、失光滑。②內(nèi)上髁在滑車和鷹嘴前出現(xiàn)骨化中心，如4～8歲的兒童沒有內(nèi)上髁骨化中心，而滑車區(qū)出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)，則必須想到內(nèi)上髁的骨化中心已被撕脫并吸入到關(guān)節(jié)[2]。

3.3 肱骨外髁骨骺骨折：肱骨外髁骨骺骨折常見于5～10歲男孩，都屬S-H Ⅳ型。常表現(xiàn)為外髁干骺端的三角形骨折片影，肱骨骨小頭翻轉(zhuǎn)和向外下方移位

3.4 肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離：其實(shí)質(zhì)為發(fā)生在肱骨遠(yuǎn)端髁上生長板與干骺相連接部位的骨折。好發(fā)于學(xué)齡前兒童，多為S-HⅡ型，偶為S-HⅠ型。X線表現(xiàn)為尺橈骨連同肱骨小頭骨骨化中心一起向同一方向移位，橈骨干的縱軸線仍通過肱骨小頭骨骺中心；外側(cè)干骺端有一薄層骨片，內(nèi)側(cè)干骺端亦見一骨折塊，這兩個骨折片都與骺軟骨相連，與尺橈骨一起向后移位。大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離小兒肱骨遠(yuǎn)端僅外側(cè)髁骨骺出現(xiàn)骨化中心，極易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位和外側(cè)髁骨骺骨折。

與肘關(guān)節(jié)脫位的鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低，兒童期骺板的強(qiáng)度比肌腱弱2～5倍[3]，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力還不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷之前，已經(jīng)超過骺板所能耐受的程度，因而兒童期肘關(guān)節(jié)骨骺分離比關(guān)節(jié)脫位更常見。我院3年4488例肘關(guān)節(jié)外傷患者中僅有1例小兒肘關(guān)節(jié)脫位（圖12）。②全骺分離時，橈骨小頭與肱骨小頭的關(guān)系，不論在正位或側(cè)位X線片上，都是相對應(yīng)在一直線上；肘關(guān)節(jié)脫位，則二者之間失去對應(yīng)關(guān)系。③肘關(guān)節(jié)脫位時，尺橈骨近端幾乎總是向后內(nèi)側(cè)移位（我院3年病例中僅發(fā)現(xiàn)1例向后外側(cè)移位）；全骨骺分離時，尺橈骨近端幾乎總是向后外側(cè)移位。

與外側(cè)髁骨折鑒別要點(diǎn)：肱骨外髁骨折，骨折片和肱骨小頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)，肱骨頭骨骺中心不在橈骨縱軸線上（圖13）；而全骨骺分離時撕脫骨片不發(fā)生旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)，橈骨干縱軸線均通過肱骨小頭骨骺中心。

圖1 ～圖13

3.5 單純橈骨小頭脫位：在規(guī)范投照的正位和側(cè)位投照的肘關(guān)節(jié)X線片上，橈骨干縱軸線均通過肱骨小頭骨骺中心（RCL征），特別是側(cè)位片見橈骨小頭向前上移位，肱橈軸線關(guān)系失常，即為明確的橈骨小頭脫位。RCL征的前提是規(guī)范的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位投照，王曉等報道，橈骨頸縱軸延長線與肱骨小頭骨骺中心相交僅僅出現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)位，在正位X線片中，即前臂旋后90°，側(cè)位X線片中，即肘關(guān)節(jié)屈曲60°～120°，其他位置均出現(xiàn)非中心相交，相切或相離[4]。

3.6 橈骨小頭骨折：正側(cè)位片上橈骨小頭出現(xiàn)低密度透亮線影時，即考慮橈骨小頭骨折。但當(dāng)骨折線不與X線平行時，骨折線顯示困難，加照側(cè)斜位或正斜位肘關(guān)節(jié)側(cè)斜位攝片有利于骨折線的顯示。投照方法：取標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，于正斜位時球管中心線向橈側(cè)傾斜30°～35°；側(cè)斜位時球管中心線向肱側(cè)傾斜40°～45°。斜位片克服了尺骨冠突和橈骨小頭的重疊，可明確骨折的范圍和移位的程度，彌補(bǔ)了常規(guī)正側(cè)片的不足。

[1] 朱良旭,鄧治強(qiáng),劉忠.兒童肘關(guān)節(jié)外傷X線檢查誤診漏診原因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(6):103-104.

[2] 唐光健.骨放射學(xué)[M].3版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:125.

[3] 王培信,曾波,莊永,等.肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離誤診原因分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(10):1844-1845.

[4] 王曉,張世清,劉洋,等.兒童肘關(guān)節(jié)X片中的肱橈關(guān)系[J].骨與關(guān)節(jié)雜志,2001,16(5):324-326.

R683.41

B

1671-8194（2017）11-0126-02