梁鳳蕊

（河南省濮陽市紅十字醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457000）

不同手術(shù)方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果分析

梁鳳蕊

（河南省濮陽市紅十字醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457000）

目的研究手術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定、人工肱骨頭置換術(shù)兩種方法對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床治療效果比較。方法選擇我院2013年3月至2015年5月期間收治入院肱骨近端粉碎性骨折患者60例，將其所有患者按照手術(shù)方法不同將其分為置換組和內(nèi)固定組，每組30例。置換組患者給予人工肱骨頭置換術(shù)，內(nèi)固定組患者給予鎖定鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量及Neer評(píng)分。結(jié)果所有患者術(shù)后均獲18～36個(gè)月的隨訪。置換組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量分別為（80.3±2.8）min，（162.7±23.1）mL，（61.8±5.3）mL；內(nèi)固定組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量分別為（98.6±3.7）min，（212.7±18.7）mL，（78.3 ±9.1）mL，兩組患者比較差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。依據(jù)Neer評(píng)分置換組療效評(píng)分為（85.7±1.9）分，內(nèi)固定組優(yōu)良率為療效評(píng)分為（84.1±2.6）分，兩組患者比較差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年人肱骨近端粉碎性骨折二者治療效果相當(dāng)，均有較好的臨床療效， 對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年粉碎性骨折患者，人工肱骨頭置換術(shù)可作為首選方案。

人工肱骨頭置換術(shù)；鎖定鋼板內(nèi)固定；老年；肱骨近端粉碎性骨折

肱骨近端粉碎性骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，達(dá)到全身骨折發(fā)生率的4%～5%，多發(fā)人群為老年人以及骨質(zhì)疏松患者,并且以50歲以上女性更為多發(fā)[1]。其骨折多為粉碎性，因此臨床一般常采用手術(shù)治療。手術(shù)方法有人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定。本研究回顧性的分析了我院2013年3月至2015年5月期間采用以上兩種手術(shù)方法對(duì)60例肱骨近端粉碎性骨折進(jìn)行治療的臨床資料，比較其臨床治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年3月至2015年5月期間我院收治的60例老年人肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料。其中男23例，女37例。年齡54～82歲，平均年齡73.6歲。骨折根據(jù)Neer分類：三部分骨35例，伴明顯肩關(guān)節(jié)脫位6例；四部分骨折25例，伴明顯肩關(guān)節(jié)脫位5例。有合并癥者21例（包括糖尿病，高血壓，心腦血管疾病等）。所有患者排除腋神經(jīng)損傷和病理性骨折。將其所有患者按照手術(shù)方法不同將其分為置換組和內(nèi)固定組，每組30例。兩組患者在性別，年齡，身體健康情況以及骨折類型和合并癥類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法：所有患者入院后均給予完善相關(guān)輔助檢查，排除禁忌證后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1 人工肱骨頭置換組：患者采用仰臥位，按個(gè)體條件選擇全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，墊高患肩側(cè)，由肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)為入路，游離并保護(hù)位于三角肌、胸大肌間溝和行于之間的頭靜脈，分別向外側(cè)，內(nèi)側(cè)將三角肌和胸大肌牽開[2]。充分暴露出肽骨頭結(jié)節(jié)部和孟肱關(guān)節(jié)部位，剪斷端間并清除血腫，盡量保護(hù)結(jié)節(jié)部與肩袖其余肌肉的完整附著。植入假體，肩袖付著點(diǎn)結(jié)節(jié)部的重建應(yīng)盡量維持原有的張力。無菌水徹底沖洗后，使用負(fù)壓引流，開始逐層進(jìn)行縫合[3]。根據(jù)患者情況進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 鎖定鋼板內(nèi)固定患者麻醉方式，手術(shù)體位，肱骨頭暴露方式同置換組。采用胸大肌三角肌切口入路，暴露骨折部位，以克氏針臨時(shí)固定復(fù)位，取內(nèi)固定鋼板置于大結(jié)節(jié)上緣下方0.5～1.0 cm，結(jié)節(jié)間溝后方約1.0 cm處，經(jīng)術(shù)中C型臂X線機(jī)檢查肱骨近端骨折復(fù)位良好后，鎖定鋼板置入，修復(fù)肩袖，放置引流管后縫合傷口[4]。

1.3 術(shù)后處理：手術(shù)后，所有患者均采用三角巾懸吊進(jìn)行固定，并給予常規(guī)抗生素治療3～5 d，預(yù)防感染。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后第2天根據(jù)患者恢復(fù)情況開始肩部肌肉收縮訓(xùn)練，第3天肩關(guān)節(jié)適量進(jìn)行被動(dòng)和輔助條件下主動(dòng)的外旋和前屈活動(dòng)。術(shù)后1周可在健側(cè)手臂輔助下增加肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，注重前屈，內(nèi)旋以及外旋鍛煉。術(shù)后第2周拆線，6周后去除三角巾懸吊并加強(qiáng)主動(dòng)功能鍛煉。定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者，手術(shù)時(shí)間，出血量，引流量，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及Neer評(píng)分?；颊咝g(shù)后隨訪時(shí)間為18～36個(gè)月。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)估[5]：滿分100分（疼痛占35分，功能占30分，活動(dòng)度占25分，解剖位置占10分）；優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量比較

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量比較

注：*P＜0.05

組別手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量術(shù)后引流量置換組(n=30)(80.3±2.8)min(162.7±23.1)mL(61.8±5.3)mL內(nèi)固定組(n=30)(98.6±3.7)min*(212.7±18.7)mL*(78.3±9.1)mL*

2.2 兩組患者的Neer評(píng)分比較，見表2。

3 討 論

表2 兩組患者的Neer評(píng)分比較

表2 兩組患者的Neer評(píng)分比較

注：*P>0.05

組別疼痛功能活動(dòng)度解剖位置總分置換組(n=30)32.8±2.424.6±2.218.4±1.58.4±1.084.4±3.2內(nèi)固定組(n=30)29.7±1.222.1±1.720.1±2.68.6±1.981.9±2.8*

近年，我國社會(huì)老齡化逐年顯現(xiàn)，相關(guān)伴隨問題也越加增多，各方面的老年病也相應(yīng)得到更多的關(guān)注，肱骨頭粉碎性骨折多見于中老年人，尤其以骨質(zhì)疏松患者為多見，發(fā)生率逐漸增多。臨床表現(xiàn)常伴有肱骨頭移位，并伴有腋神經(jīng)損傷等，手術(shù)過程中，出現(xiàn)處理不當(dāng)情況以及術(shù)后有傷口愈合不良情況，均會(huì)影響患者患側(cè)的上肢功能，直接影響患者術(shù)后的健康及生活質(zhì)量。肱骨近端骨折的主要治療目標(biāo)為：恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能并能夠減少和緩解患者患部疼痛[6]。近年來，臨床上治療老年肱骨頭粉碎性骨折，主要是人工肱骨頭置換術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定兩組手術(shù)方法，與傳統(tǒng)的普通鋼板依靠鋼板與骨間摩擦力的固定原理不同，鎖定鋼板法具有較好的角穩(wěn)定性，由鋼板和螺釘形成獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，利用釘板的成角穩(wěn)定性使骨與鋼板形成整體構(gòu)成“內(nèi)支架”發(fā)揮固定作用。對(duì)于干骺端粉碎性骨折，塑形的角鋼板固定設(shè)計(jì)使其釘板間鎖定固定有較好的錨合力和抗拉力，防止退釘和內(nèi)固定松動(dòng)。人工肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折，可避免后期因繼發(fā)肱骨頭壞死產(chǎn)生的并發(fā)癥。主要手術(shù)適應(yīng)證[7]：NeerⅣ型骨折伴移位或脫位，關(guān)節(jié)面坍塌＞40%，肱骨頭劈裂骨折脫位，肱骨頭吸收，高齡或重度骨折疏松的NeerⅢ，Ⅳ骨折。絕對(duì)適應(yīng)證為[8]：手術(shù)延遲等原因?qū)е碌碾殴穷^骨質(zhì)吸收嚴(yán)重，肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮＞40%。本研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量等指標(biāo)明顯低于鎖定鋼板組（P＜0.05）。但依據(jù)Neer評(píng)分兩組療效評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，治療老年肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)中采用人工肱骨頭置換術(shù)、鎖定鋼板內(nèi)固定均能達(dá)到一定的臨床效果，但置換術(shù)有所用手術(shù)時(shí)間短，出血量少及術(shù)后引流量少等優(yōu)點(diǎn)。在選擇質(zhì)量方法時(shí)，應(yīng)通過患者的年齡，骨折類型，移位程度及粉碎程度等各方面情況選擇最優(yōu)的治療方案，對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年粉碎性骨折患者建議采取人工肱骨頭置換術(shù)。

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