鄒國杰 李樹偉 車 瀟 鐘春成

（廣東省茂名石化醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

3D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤的臨床應(yīng)用

鄒國杰 李樹偉 車 瀟 鐘春成

（廣東省茂名石化醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

目的探討3D腹腔鏡手術(shù)治療在結(jié)直腸腫瘤的可行性、安全性及優(yōu)勢。方法回顧我科2016年1月至2016年6月收治10例結(jié)直腸腫瘤患者資料。結(jié)果本組10例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)平均時間較傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)下縮短30～40 min，均痊愈出院，住院時間(9.5±2.9)d，所有患者均未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論3D腹腔鏡手術(shù)在重現(xiàn)真實手術(shù)視野方面具有優(yōu)勢，最大限度地提供了解剖的深度和立體層次，提高了疑難復(fù)雜手術(shù)的精確度，大大縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中的出血量，降低了操作風(fēng)險，提高了手術(shù)的安全性。

結(jié)直腸腫瘤；3D腹腔鏡；療效

近年來，臨床微創(chuàng)外科發(fā)展較快，影像技術(shù)也日益成熟，在此基礎(chǔ)上，3D腹腔鏡技術(shù)在臨床手術(shù)中得到了較好的應(yīng)用。3D腹腔鏡的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：在手術(shù)中所呈現(xiàn)出的視野更為真實，圖像更為清晰，外科醫(yī)師通過3D腹腔鏡可以對手術(shù)治療做出更為準確的判斷。利用3D視覺進行操作，不僅能夠發(fā)揮傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、精細特點，還可以呈現(xiàn)出高清立體視野，明顯提高了手術(shù)精確性及安全性。3D腹腔鏡的出現(xiàn)是微創(chuàng)外科的重大進步，是在充分借鑒物理學(xué)計算機等相關(guān)學(xué)科研究成果的基礎(chǔ)上，在腹腔鏡技術(shù)領(lǐng)域進行的重要革新。我科在2016年1月至6月共完成10例3D腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，現(xiàn)就3D腹腔鏡的可行性、安全性及應(yīng)用情況進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究組10例患者收治于2016年1月至2016年6月，其中男性6例，女性4例，年齡45～77歲，平均54.5歲。術(shù)前盆腔MRI、腸鏡及病理檢查乙狀結(jié)腸癌4例，直腸癌6例。術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌，均無腹部手術(shù)病史。腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)采用德國KARL STORZ 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)。選取同期收治的10例患者為對照組，其中男性5例，女性5例，年齡46～76歲，平均55.8歲。

1.2 治療方法。研究組的治療方法：①將機械臂固定于手術(shù)臺主動對側(cè)，于鏡頭戳孔上方2 cm做第一次定位。②連接3D腹腔鏡攝像頭及攝像頭連線，將攝像頭連線插頭插入主機上的攝像頭接口，將導(dǎo)光束旋入與冷光源開關(guān)。③進行白平衡調(diào)節(jié)時，將3D腹腔鏡鏡頭前端對準白色表面，如白色墻面或白沙布等，然后并按下主機前面板上的白平衡進行調(diào)節(jié)。④將攝像頭主機與可兼容的U盤或移動硬盤連接，通過菜單對圖像和視頻進行控制，或者在連接打印機后，對定格圖像進行直接打印，如需保存3D圖片和視頻，可安裝3D刻錄機進行保存。⑤連接氣腹，將3D腹腔鏡固定于機械臂，通過遙控機械臂將3D腹腔鏡進入腹腔，通過遙控器上微焦距按鈕進行焦距調(diào)節(jié)，將病灶置于顯示器正中央，進行第二次定位，實現(xiàn)遙控器與顯示器實時同步，扶鏡手可以在臺下通過遙控器實現(xiàn)對3D腹腔鏡前進、后退、左、右、上、下六個方向的控制，協(xié)助手術(shù)順利進行。⑥從中央向左進行分離，至患者左結(jié)腸旁溝，向上繼續(xù)分離直至患者腸系膜下動脈根部，對患者的腸系膜下動靜脈進行游離結(jié)扎切斷后，游離直腸右側(cè)系膜直至預(yù)切斷腸管處。向右側(cè)翻轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸，切開系膜，將乙狀結(jié)腸外側(cè)及中線側(cè)層面進行貫通，沿直腸系膜與右側(cè)腹膜交界處對直腸進行游離，按照TME原則，沿骶前間隙進行向下分離。在腫瘤下方預(yù)切斷處，對直腸系膜進行處理，裸化2～3 cm腸管。橫斷腸管于腫瘤遠端預(yù)切斷處，于患者下腹正中恥骨上橫行做約4 cm小切口，采用保護器進行切口保護，將病變腸管移出腹腔外，腫瘤近端10 cm橫斷腸管，移除腫瘤標本，將吻合器抵釘座封閉于近端腸管內(nèi)，還納腹腔，關(guān)閉下腹切口，重新建立氣腹，通過經(jīng)肛門完成吻合后，進行充氣注水試驗，從而證實吻合的確切情況，采用蒸餾水對患者腹腔進行沖洗，留置盆腔引流管。對照組的治療方法：對照組患者采用二維腹腔鏡系統(tǒng)進行手術(shù)治療，手術(shù)過程與研究組相同。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后患者應(yīng)盡量采取半臥位，給予常規(guī)抗炎治療，適當(dāng)補充水電解質(zhì)，密切監(jiān)測生命體征變化，根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者盡早下床進行適量活動，促進胃腸功能恢復(fù)，避免發(fā)生術(shù)后腸粘連。術(shù)后第2～3天排氣排便后，患者可開始進食流質(zhì)飲食，7 d后拔除引流管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0軟件對本次研究收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較

2 結(jié) 果

10例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)平均用時（190.6± 20.3）min，術(shù)中平均出血量（15.9±5.5）mL，平均住院時間（14.2 ±2.9）d，均低于對照組，見表1。病理回報中分化腺癌8例，黏液腺癌2例。所有標本近端遠端切緣均為陰性，術(shù)后無吻合口瘺，無腸梗阻無腹腔感染等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是臨床中治療結(jié)直腸手術(shù)的重要辦法，可應(yīng)用于大部分結(jié)直腸手術(shù)，安全性較高，近遠期療效及腫瘤的根治性也得到了較好的證實。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，對于患者腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的判斷主要依靠“投影”、“視差”及“遮擋”等技巧，對于初學(xué)者而言，在通過手術(shù)器械判斷解剖位置時，容易對患者的組織產(chǎn)生碰觸進而造成損傷。3D腹腔鏡的優(yōu)勢在于能夠還原手術(shù)的真實視野，讓外科醫(yī)師明確感受到視野的深度，從而準確判斷組織間隙，進而提高手術(shù)的精準性，減少對患者血管及神經(jīng)的損傷，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效果[2]。本次研究中，通過比較研究組和對照組患者的手術(shù)基本情況，結(jié)果顯示，研究組患者經(jīng)過3D腹腔鏡手術(shù)治療，其平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯低于對照組患者。我們認為，3D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤具有以下幾方面優(yōu)勢：①三維成像系統(tǒng)最大限度地提供了解剖的深度和立體層次，提高了疑難復(fù)雜手術(shù)的精確度，大大縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中的出血量，降低了操作風(fēng)險，提高了手術(shù)的安全性。②對于初學(xué)者而言，3D高清成像系統(tǒng)的精準性能夠幫助其更好地從臨床解剖過渡到實踐操作，從而縮短了腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，因而更適合于腹腔鏡操作初學(xué)者。③扶鏡手可以在臺下通過遙控器實現(xiàn)對3D腹腔鏡鏡頭的控制，節(jié)省臺上空間，使術(shù)者操作更舒適，疲勞感減輕。由于3D腹腔鏡手術(shù)具有較高的安全性、術(shù)后療效顯著，且術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，耗材和儀器使用的費用并不十分昂貴，一般患者可以承受，因此將是未來腹腔鏡發(fā)展的趨勢。微創(chuàng)外科追求的目標就是用最小的創(chuàng)傷給患者帶來最大的收益。微創(chuàng)外科的發(fā)展是無止境的，外科學(xué)的發(fā)展使臨床外科醫(yī)師的理念不斷發(fā)生變化，而正是外科醫(yī)師理念的變化，又成為推動外科學(xué)的發(fā)展及其技術(shù)進步的動力[3]。因此，外科醫(yī)師在臨床實踐中，應(yīng)及時更新理念，并將新的醫(yī)學(xué)技術(shù)融入到臨床中，為患者提供更好的服務(wù)，使患者獲得更大效益。

[1] 胡三元.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與腹腔鏡單孔手術(shù)[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(1):11-15.

[2] 王錫山.3D腹腔鏡在微創(chuàng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀與思考[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2014,3(3):177-179.

[3] 楊平,李志平,尹梅,等.從外科學(xué)發(fā)展史看外科醫(yī)生理念的轉(zhuǎn)變與技術(shù)進步的關(guān)系[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):1037-1039.

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1671-8194（2017）12-0168-02